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糖尿病医防融合实施方案（精选13篇）
为了确保我们的努力取得实效，往往需要预先制定好方案，方案是书面计划，具有内容条理清楚、步骤清晰的特点。我们应该怎么制定方案呢？以下是小编为大家收集的糖尿病医防融合实施方案，仅供参考，希望能够帮助到大家。
糖尿病医防融合实施方案 1
为进一步贯彻落实国家、省关于解决城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障决策部署，扎实推进“两病”门诊用药保障工作，根据《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会 关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）和怀医保发〔20xx〕12号文件精神，结合我市工作实际，特制定本方案。
一、 指导思想
全面落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府有关决策部署，坚持以人民健康为中心，着眼促进基层健康管理，优化管理服务，提升保障质量，增强人民群众的获得感、幸福感 ，减轻患者门诊用药费用负担。
二、 工作目标
通过开展“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，在20xx年12月31日前，实现我市城乡居民参保人群中纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受待遇。
三、组织领导
成立“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调我市“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动，研究解决工作中的重大问题。
组 长：
副组长：
成 员：
领导小组办公室设在市医疗保障局待遇保障股，由易芳任办公室主任，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
四、工作措施
1.底数摸排到位（4月30日前）。将卫健部门3.0系统内纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一摸排，分类标识职工参保、居民参保和未参保，厘清职工参保人员享受特殊病种名单，居民参保享受“两病”人员名单和特殊病种名单，动员未参保人员全部参保。
2.试点覆盖到位（5月31日前）。选择龙船塘乡开展“两病”门诊用药保障全覆盖试点，在1个月内将试点乡镇区域内所有“两病”患者纳入保障范围，实现规范化管理人数全覆盖，购药率100%。全面总结试点乡镇（街道）工作经验，以点带面，推进“两病”用药保障工作，实现辖区内“两病”患者用药保障全覆盖。
3.系统开通到位（5月31日前）。卫健部门应为村卫生室电脑硬件及人员培训提供保障；医疗保障部门要主动加强与系统运营商沟通，将符合条件的村卫生室全部安装医保系统，确保“两病”患者可以就近便捷购药结算。
4.药品配备到位（5月31日前）。各县市区医保部门要及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求情况，积极引导基层卫生医疗机构优先使用集中招标采购药品、国家基本药物，保障“两病”门诊药品开得出，用得上。
5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及时将基层卫生医疗机构规范化管理的且未纳入特殊病种门诊范围的城乡居民参保高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核，确保不漏一人，应享尽享；二是参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病并同时使用降血压、降血糖药品的'，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。三是因病情需要，在基层卫生医疗机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用，按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。
6.家庭医生服务到位（12月30日前）。各基层医疗卫生机构要积极组织家庭医生团队，进行“两病”患者入户筛查，进行健康知识教育，引导“两病”患者购药服药，提升患者依从性，增强患者疾病干预意识，开展送药下乡、送药上门服务，确保“两病”患者用药保障到位。医保部门应根据辖区内“两病”患者实际保障及重点人群（老年人、精神病患者、结核病患者和其他慢病患者）的签约履约情况，按人头支付签约履约服务费，卫生健康部门将该项工作纳入基层医疗机构年度绩效考核。
7.费用结算到位（12月30日前）。按照《怀化市医疗保障局 怀化市卫生健康委员会关于进一步做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作的通知》（怀医保联发〔20xx〕2号）文件要求，将“两病”用药费用和家庭医生签约履约服务费及时结算并拨付到位。
五、工作要求
1.提高思想认识。要高度重视，充分认识“两病”门诊用药保障和健康管理工作的重要性，按照时间节点要求狠抓各项工作落实，确保城乡居民医保高血压、糖尿病患者全部纳入“两病”门诊用药保障。
2.加强组织领导。明确工作职责，构建主要负责同志亲自抓、分管负责同志具体抓，分工负责、层层落实的责任机制，为推进“两病”门诊用药保障工作提供坚强保障。
3.强化督查考核。卫健部门负责督促指导做好“两病”患者的家庭医生签约服务和用药规范，将“两病”门诊用药保障工作纳入基层医疗卫生机构绩效考核；医保部门负责督促“两病”门诊用药保障工作具体落实，将“两病”门诊用药保障落实情况纳入对各医疗机构年度目标考核。市医保局和市卫健局将对区域内“两病”门诊用药保障工作落实情况进行监督评估，全面排查消除工作落实不到位、服务不到位等情况，确保“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动圆满完成。
4.做好政策宣传。要充分利用广播、电视、微信 公众号等媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策；统一印制“两病” 宣传资料，广泛发动乡镇、村支两委和医疗机构开展宣传活动，让社会公众充分了解政策精神，做到户户知晓、人人知情。
糖尿病医防融合实施方案 2
为提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，维护居民健康，卫生部疾病预防控制局选定辽宁、黑龙江、上海、浙江、重庆5个省（市）开展糖尿病管理模式推广项目，糖尿病管理方式推行项目执行方案。为指导各省开展项目工作，特制定本方案，供各地在实际工作中参考，请各地结合当地特点，创建适宜本地区的糖尿病管理模式，为全国糖尿病防治工作提供经验。
一、目标
（一）总目标。
推广糖尿病一体化管理的成功经验，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
（二）具体目标。
1.建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
2.开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。
3.建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。
二、任务和措施
（一）明确综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构在糖尿病管理中的功能定位和职责。
（二）建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。综合医院要组建多学科的联合诊疗团队；社区卫生服务机构要设有专门的诊疗室和指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等；疾病预防控制机构要制订项目督导检查方案，收集、分析项目相关信息，评价项目效果，开展全民健康生活方式行动。
（三）建立糖尿病管理模式综合培训制度。综合医院要为社区医护人员提供临床进修、培训和学术研讨等服务，指导社区规范执行项目技术标准；疾病预防控制机构要对社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训。
（四）探索糖尿病健康促进新方法。社区卫生服务机构要建立患者教育辅导站，开展形式多样的`健康教育，提高患者自我管理能力；推广适宜技术，开展健康生活方式行为，改变不健康的行为习惯，规划方案《糖尿病管理方式推行项目执行方案》。
（五）建立糖尿病患者数据管理信息系统，使综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构能够实现数据共享，综合利用基本信息。
三、项目评估和质量控制
（一）定性方法。
通过小组访谈、资料查阅和督导检查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目标和策略，糖尿病患者服务需求，社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议，为进一步完善项目工作提供参考。
（二）定量方法。
通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析，掌握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情况，掌握各项目点糖尿病患者“三率”（知晓率、达标率、并发症筛查率）及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平，为评价项目效果提供依据。
（三）质量控制。
项目工作组每3个月召开1次工作例会，每半年开展1次督导检查，每年进行1次工作总结。
四、组织结构和职责
（一）组织结构图。
（二）国家项目领导组职责。
1.审批项目计划、预算和决算。
2.监督项目进展。
3.举行项目阶段性论证会、协调会等。
（三）国家项目专家组职责。
1.负责指导、论证并确定项目技术内容。
2.负责编写培训教材。
3.监督评估项目的进度和质量。
（四）国家项目工作组职责。
1.制订项目工作计划。
2.负责项目各方的联络和协调。
3.负责起草和整理项目文件。
4.掌握项目工作进度，督促项目工作。
（五）推广地区项目工作组职责。
1.组织实施项目工作。
2.根据各地区实际，创新和推广适合当地的管理方案。
3.提供项目所需的行政及技术支持，确保项目顺利进行。
4.检查督导项目工作。
五、项目进度计划
（一）20xx年10-12月：制订项目实施方案和技术标准、建立数据库、现场培训和基线调查。
（二）20xx年1月-20xx年7月：规范化管理、干预、督导、指导和经验交流。
（三）20xx年1-8月：评估和总结。
六、项目督导和考核指标
（一）督导方式。
1.项目工作组和项目专家组督导。
2.在项目工作组的指导下，各项目地区实行交叉督导。
（二）考核指标。
1.综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构糖尿病综合防治管理团队组建情况。
2.糖尿病管理指南和技术标准执行情况。
3.医生、护士接受培训、进修情况。
4.糖尿病知晓率、血糖控制率及慢性并发症检查率。
5.应用糖尿病患者数据管理信息系统，共享信息资源情况。
6.开展项目实践与研究，发表学术论文、学术交流情况。
七、项目经费管理
（一）项目经费由卫生部国际交流与合作中心拨付到各地指定项目资金管理单位。
（二）每省（市）项目经费为30万元，项目开始后先支付10万元，剩余20万元将根据项目进展和年度考核情况逐年下拨。
（三）项目经费主要用于项目管理工作，各项目点应利用国家基本公共卫生服务项目费用，做好糖尿病防治工作。
糖尿病医防融合实施方案 3
为做好我县2型糖尿病患者健康管理服务工作，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，结合我县实际，特制定本方案。
一、2型糖尿病患者健康管理要求
组建家庭医生签约服务团队，做到应签尽签、签约一人、履约一人，真实一人。严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中关于糖尿病患者健康管理服务规范的要求，为辖区内35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病至少开展 1 次规范化的健康体检和 4 次（每季度一次）随访管理服务，特殊情况时如季度随访患者空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）和（或）药物不良反应时要在两周内再进行一次随访，所有服务均要做好记录，服务信息应及时录入“全民健康信息平台”。
二、项目进度、购买服务与质量控制
（一）进度安排
建档 2 型糖尿病患者的随访服务按季度按要求规范完成；健康体检第一季度达到年度任务的 40%以上，第二季度达到70%以上，第三季度达到 95%以上，11 月底前完成年度任务。
（二）购买服务的主体和内容
依据《财政部 国家卫生健康委 国家医疗保障局 国家中医药管理局关于印发基本公共卫生服务等 5 项补助资金的管理办法的通知》(财社〔20xx〕113 号)文件精神，向乡村医疗卫生机构购买糖尿病患者筛查、随访评估和分类干预、健康体检服务，向县级卫生健康机构购买患者自助健康管理服务。
在规范管理糖尿病患者过程中，各村（社区）至少要成立一个15～20 名糖尿病患者组成的自我管理小组，指定 1名医护人员作为技术指导，从患者中选出组长和副组长，每月开展1次小组活动，自我管理支持性材料从随访指导项目中列支。
（三）质量控制
1、2 型糖尿病患者规范管理率达到 60%以上。
2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内估算辖区 2 型糖尿病患者目标人群数×100％。
2、40%≦管理人群血糖控制率≦70%。
血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的2 型糖尿病患者人数×100％。
3、血糖检测结果符合率达到 95%。
血糖检测结果符合率=检测结果一致人数/现场抽取村级检测结果人数×100%。
4、糖尿病患者自我管理小组覆盖率达到 100%
糖尿病患者自我管理小组覆盖率=已建糖尿病患者自我管理小组村（社区）数/辖区村（社区）数。
5、糖尿病患者自我管理小组正常运转率达到 50%及以上。
糖尿病患者自我管理小组正常运转率=糖尿病患者自我管理小组按要求正常运转数/ 已建糖尿病患者自我管理小组数。
三、服务内容
(一)筛查
各乡镇卫生院要制定筛查工作方案，完善筛查工作记录，对筛查发现的'空腹血糖值异常人员，进行针对性的处置，及时发现2型糖尿病患者。
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
(二)随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
(1)测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16. 7mmo1/L或血糖≤3. 9mmo1/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过100次/分钟)；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预
(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.Ommol/L )，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
四、工作要求
(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。
(五)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、执行时间
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
六、绩效评价
由县卫生健康委组织项目绩效评价工作，工作经费按照工作量、工分值、绩效评价结果综合拨付。
糖尿病医防融合实施方案 4
为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《浙江省人民政府关于推进健康浙江行动的实施意见》，结合我市糖尿病防治工作实际情况，制定本实施方案。
一、总体要求
坚持以基层为重点、预防为主、防治结合、中西医并重，依托医共体/医联体建设，医防融合，有效发挥医疗卫生服务体系的整体功能，推进由疾病治疗向健康管理转变，有效降低糖尿病带来的危害，增进群众健康福祉，为共建共享健康台州奠定基础。
二、工作目标
（一）总体目标
建立健全政府主导、部门合作、医疗卫生机构分工负责、全社会积极参与的糖尿病防治体系与工作机制，提高人群糖尿病防控知识技能水平，控制糖尿病主要危险因素，遏制糖尿病快速上升趋势，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服务，降低因糖尿病及其并发症导致的死亡和伤残，提高人群健康水平。
（二）具体目标
到20xx年，18岁及以上糖尿病知晓率达到55%；糖尿病高危人群健康管理人数达到15万；糖尿病患者规范管理率达到66%，血糖控制率达到60%，血糖血压血脂控制综合达标率、糖尿病治疗率、糖尿病并发症筛查率持续提高，各县（市、区）开展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任务
（一）实施糖尿病筛查行动（市卫生健康委负责）
1.提高血糖检测的可及性。提升基层医疗卫生机构血糖检测能力、规范居民健康档案动态使用、将血糖检测纳入各类常规体检项目、设立自助式健康监测点等，为群众提供方便、可及的血糖检测服务。倡导35岁及以上健康人每年检测1次空腹血糖，提高人群血糖年度检测率和血糖知晓率。
2.规范开展糖尿病筛查。通过各类健康体检途径，利用信息化手段自动采集日常诊疗、血糖测量点等血糖筛查信息，开展糖尿病机会性筛查。加强对35岁及以上肥胖、高血压、糖尿病家族史、血脂异常等重点人群进行主动筛查和健康咨询，识别糖尿病高危人群和患者。强化对管理糖尿病高危人群的随访监测，及早发现和确诊糖病患者。
（二）实施危险因素控制行动（市卫生健康委负责）
1.规范高危人群健康管理。以糖调节受损者、肥胖、高血压、血脂异常者为重点，全面落实糖尿病高危人群筛查、登记与随访管理，定期开展危险因素评估，每年检测1次空腹血糖和餐后2小时血糖，提高高危人群规范管理率。
2.积极开展危险因素干预。开展以肥胖、不健康饮食、运动不足等为重点的危险因素干预，促成健康生活方式，降低糖尿病发病风险，关注血压、血脂等心脑血管病危险因素，采取干预措施。利用中医中药对糖尿病高危人群进行调理。
（三）实施糖尿病诊疗规范化行动（市卫生健康委牵头，市医保局按照职责负责）
1.推进糖尿病综合管理。落实《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范》，以家庭医生签约服务为平台，规范实施糖尿病患者分级随访管理，指导患者开展自我血糖监测和健康管理；为糖尿病患者开具医疗和健康“双处方”，提高规范用药率和健康处方率。在基层推广糖化血红蛋白检测，定期监测血糖、血压和血脂，采取降糖、降压、调脂及抗血小板治疗等综合管理措施，逐步提高血糖、血压、血脂控制综合达标率。
2.加强诊疗规范化管理。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，注重中西医结合，促进基层糖尿病诊疗规范化；依托县域医共体和城市医联体，落实分级诊疗服务技术规范，构建双向转诊机制，为患者提供全周期的诊疗服务。促进糖尿病并发症筛查标准化，提高医务人员对糖尿病并发症的'早期发现、规范化诊疗和治疗能力，及早干预治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病伴肾脏损害等并发症。
3.促进相关疫苗接种。鼓励对糖尿病患者开展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接种，探索多种渠道保障低收入人群接种，以有效预防严重感染的发生。
（四）实施糖尿病防治体系强化行动（市卫生健康委负责）
1.强化糖尿病防治融合。建立健全卫生健康行政部门、疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的工作机制。市及各县（市、区）在综合性医疗机构建立糖尿病防治机构（办公室），强化其公共卫生职能，发挥防治机构在医共体与疾控机构间的桥梁纽带作用，明确职责、分工协作，推进防、治、管整体融合发展。
2.加强糖尿病防控队伍建设。建立糖尿病专业防治队伍，开展健康教育、糖尿病筛查与诊断技术、生活方式干预、规范用药、监测技术、自我管理等内容的培训和指导，提高糖尿病综合防治能力。依托医共体或医联体加强糖尿病防治实用复合型人才培养，提升基层医务人员糖尿病防治能力和水平。
（五）实施健康教育行动（市卫生健康委、市教育局、市广电集团负责）
1.糖尿病防治核心知识权威发布。各级卫生健康部门制定糖尿病健康教育指南，通过信息和知识权威发布平台，定期发布糖尿病防治核心信息，指导科学开展人群糖尿病健康宣教活动，提高人群糖尿病防控核心知识知晓率。
2.加强大众媒体宣传教育。将糖尿病防治知识宣传纳入互联网和公益宣传计划，卫生健康部门配合广电、新闻出版等部门，组织主要媒体设立健康专栏，科学传递糖尿病防治知识技能。
3.加强公共场所和社区宣传教育。在各类公共场所广泛开展糖尿病防治知识宣传，基层医疗卫生机构定期组织健康巡讲、防病知识讲座、“联合国糖尿病日”等宣传活动，普及糖尿病防治知识技能。
4.加强工作场所和学校宣传教育。机关、企事业单位要结合自身特点，为员工普及糖尿病防治知识技能。组织健康教育专家团、讲师团和志愿者宣传团，深入工作场所开展糖尿病防治知识宣教活动。教育部门要将糖尿病防治知识纳入中小学健康教育教学内容，为师生普及糖尿病防治知识。
（六）实施糖尿病防治信息化提升行动（市卫生健康委负责）
1.提升糖尿病监测报告数据质量。建立糖尿病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，定期开展糖尿病及危险因素专项调查。建立糖尿病监测质量控制标准和评价体系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加强糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技术丰富糖尿病健康管理手段，提高基层诊疗管理效率和效果。鼓励有条件的县（市、区）推进“互联网+”医疗管理服务，创新快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。
（七）开展台州市糖尿病家系队列研究项目。
优化糖尿病防治策略，组织开展台州市糖尿病家系队列研究项目，计划于20xx年前完成研究对象纳入和基线调查。通过此项研究可获得家系成员均一的遗传背景和丰富的遗传资料，开展基因-基因、基因-环境交互作用分析，更加精准地预测T2DM及相关并发症的发生风险，尽早筛选高危人群并及时干预，延缓疾病的发生和发展。
四、实施步骤（三年进度安排）
（一）组织动员阶段（20xx年12月底前）
各地各有关单位要做好相关工作摸底调查，了解掌握工作基线水平，结合实际制定细化实施方案，进一步明晰目标任务，合理安排工作进度，尽快制定年度工作计划，细化工作措施，抓好思想发动，层层分解落实，并作好行动部署。
（二）推进实施阶段（20xx年1月—20xx年3月）
各地各有关单位要认真组织实施，因地制宜推进任务落实，重点围绕危险因素控制、高危人群管理、患者综合控制达标等方面内容，落实重点行动任务。
（三）巩固提升阶段（20xx年4月—20xx年8月）
要开展行动“回头看”，以查缺补漏、补齐短板为目的，巩固工作成效。针对存在的问题，依据相关标准制定整改方案和计划，进行整改提升并做好验收，持续深化行动，确保高质量实现目标。
（四）总结评估阶段（20xx年9月—20xx年12月）
各地各有关部门对糖尿病防治行动三年实施过程及效果，要组织开展综合评估，做好行动终期总结工作。
五、工作要求
（一）强化组织领导
各级要切实提高认识，加强领导，精心组织，营造良好氛围，确保各项措施落到实处。市级有关部门要加强对地方的监督指导，推动各领域重点任务落到实处。各县（市、区）政府要强化主体责任，明确责任分工和完成时限，结合实际抓好贯彻落实。
（二）加强统筹协调
建立糖尿病防治工作协调机制，卫生健康部门要会同有关部门加强统筹协调，积极谋划推进，糖尿病防治行动与慢性病防治中长期规划等相关政策文件有机衔接，确保目标任务一致；要将糖尿病防控工作与日常工作有机结合，形成合力共同推进。
（三）落实工作保障
各地要加强政策支持，加大财政投入，在糖尿病高危人群干预及患者治疗、管理、康复等给予支持。探索包括糖尿病在内的慢性病预防、治疗、管理、康复的保障政策和措施。
（四）强化督查考核
各地卫生健康行政部门会同有关部门组织做好本地区防治工作目标任务的督促落实。市卫生健康委将定期开展调研督导，了解各地相关工作目标落实情况及工作进度，对工作滞后的予以通报，并督促整改。对防治工作成效突出的，要及时总结经验做法广泛宣传和推广。
糖尿病医防融合实施方案 5
为贯彻落实《关于印发<“健康呼和浩特2030”实施方案>的通知》（呼党发〔20xx〕14号）精神，推动《关于印发健康内蒙古行动20xx年工作要点的通知》（内健推委发〔20xx〕2号）任务落实，推进20xx年糖尿病防治行动的深入开展，制定本工作方案。
一、指导思想
坚持以人民为中心的发展思想，坚持改革创新，贯彻新时代卫生与健康工作方针，强化政府、社会、个人责任，加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，普及健康知识引导群众建立正确健康观，加强早期干预，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，延长健康寿命，为全方位全周期保障人民健康、建设健康呼和浩特奠定坚实基础。
二、目标任务
到20xx年，健康促进政策体系基本建立，全市居民糖尿病素养水平稳步提高，健康生活方式加快推广，糖尿病得到有效防控，重点人群、重点地区防治措施不断加强，规范化诊疗水平稳步提高，致残和死亡风险逐步降低，重点人群健康状况显著改善。
到2030年，全市居民糖尿病素养水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服务能力持续提升，糖尿病得到有效防控，人均健康预期寿命得到较大提高，居民主要健康指标水平进入高收入国家行列，健康公平基本实现，实现健康呼和浩特有关目标。
三、主要指标
1、到20xx年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上；糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上；30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率（%）<15.9；糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率持续提高。
2、倡导健康人40岁开始每年检测1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年检测1次空腹血糖或餐后2小时血糖。
四、任务措施
1、各级党委政府积极推动将健康融入所有政策，巩固提升卫生城镇创建，推进健康城市、健康乡镇（街道）、村（居)委会建设，并建成一批示范旗县（区）、乡镇（街道）、村（居)委会，开展全民运动健身模范旗县（区）评选，有效整合资源，形成工作合力，确保行动实效。
2、各级党委政府推进慢性病的综合防控，积极推进慢病示范区建设工作，在全市已建成的9个自治区级慢病示范区的基础上，积极申报国家级慢病示范区申请建设工作。积极推广全民健康生活方式行动，广泛开展以“三减三建”为核心的全民健康生活方式，积极组织参加国家组织的“万步有约”健走激励大赛活动。
3、基层医疗卫生机构为辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者提供规范的.健康管理服务，根据《国家基层糖尿病防治管理指南》要求，认真做好糖尿病诊断、评估。对糖尿病患者定期监测血糖和血脂，控制饮食，建议科学运动，戒烟限酒，遵循医嘱用药，定期进行体检和并发症检查。依托辖区人群健康档案、慢病病人档案及管理情况，掌握并上报糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率。
4、基层医疗卫生机构促进基层糖尿病及并发症评估及筛查标准化，提高医务人员对糖尿病及其并发症的早期发现、规范化诊疗和治疗能力。及早干预治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病伴肾脏损害、糖尿病足等并发症，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。
5、依托区域全民健康信息平台，推进“互联网+公共卫生”服务充分利用信息技术丰富糖尿病健康管理手段，促进信息来源统一，数据一致。尝试个人掌握家庭、个人健康档案，了解个人及家庭成员健康状况，并积极与家庭医生互动，加强卫生健康、合理饮食的宣传指导，促使个人健康意识及个人健康管理技能的提高与应用。
6、呼和浩特市卫生健康委负责制订糖尿病中（蒙）西医结合诊疗指南或专家共识，并开展试点试用。
7、各级卫生健康委、宣传、广电局加强糖尿病健康教育工作，提高全社会对糖尿病危害的认识。采取多种形式组织开展联合国糖尿病日主题宣传活动。
8、各级体育局、卫生健康委倡导科学运动。倡导群众糖尿病患者遵守科学的`运动促进健康指导方法并及时做出必要的调整，每周至少有5天、每天半小时以上的中等量运动，适合糖尿病患者的运动有走步、游泳、太极拳、广场舞等。运动时需防止低血糖和跌倒摔伤，血糖控制极差且伴有急性并发症或严重糖尿病并发症时，不宜采取运动疗法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行动推进委员会负责《健康呼和浩特行动》的组织实施，统筹政府、社会、个人参与健康呼和浩特行动，协调全局性工作，指导各旗县区根据本地实际情况研究制定具体行动方案，研究确定年度工作重点并协调落实，组织开展行动监测评估和考核评价。
2、专项行动工作组负责推动落实有关任务。各相关部门通力合作、各负其责。
3、各旗县区将落实本行动纳入重要议事日程，健全领导体制和工作机制，针对本地区威胁居民健康的主要健康问题，研究制定具体行动方案，分阶段、分步骤组织实施，确保各项工作目标如期实现。
4、监测评估工作由推进委员会统筹领导，各专项行动工作组负责具体组织实施。在推进委员会的领导下，各专项行动工作组围绕行动提出的目标指标和行动举措，健全指标体系，制定监测评估工作方案，对主要倡导性指标和预期性指标、重点任务的实施进度和效果进行年度监测评估。
六、考核评估
按照健康内蒙古行动推进委员会制订的考核评估实施方案开展考核评估，各专项行动工作组根据监测情况每年形成各专项行动实施进展专题报告，推进委员会办公室形成总体监测评估报告，经推进委员会同意后上报呼和浩特市政府并通报各有关部门和各旗县区党委、政府。
糖尿病医防融合实施方案 6
为贯彻落实《江西省人民政府关于健康江西行动的实施意见》（赣府发〔20xx〕30号）和《健康江西行动实施方案（20xx—2030年）》（健康江西委发〔20xx〕1号）要求,推进全省糖尿病防治规范化管理，特制定本实施方案。
一、总体目标
到20xx年和2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上；糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高。
二、主要任务
（一）实施危险因素控制，预防糖尿病的发生。
1、开展全民健康教育，普及糖尿病防治知识。采取各种宣传方式积极开展糖尿病防治知识宣传，提高居民对糖尿病防治的知晓率和参与度。到20xx年和2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上。
2、在全社会倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意识。开展高危人群筛查，鼓励35岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6个月检测1次空腹或餐后2小时血糖。鼓励10岁以上超重或肥胖且合并危险因素的儿童和青少年每三年1次空腹血糖监测，鼓励基层医疗机构、社区开展糖尿病防控干预活动。
（各级人民政府、省民政厅、省卫生健康委，省广电局、省体育局、省妇联等部门按职责分工负责）
（二）实施早诊早治推广，完善筛查长效机制。
1、高危人群干预。对II型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并开展对应的健康指导。视情况对糖尿病前期人群进行药物干预，严格控制血糖，强化血压、血脂控制及药物治疗。
2、指导高危人群自我管理。根据《国家基层糖尿病防治管理指南》，在基层医疗机构组建糖尿病管理团队，对筛查出来的高危人群进行自我管理指导。通过组织开展小组活动提升高危人群的自我管理能力。
（省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（三）实施疾病诊疗规范化，提升管理服务水平。
1、根据国家基本公共卫生服务规范，基层医疗机构对辖区内35岁及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者开展持续的血糖、血压、血脂控制措施。依据分层管理的原则，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2 型糖尿病患者，继续采取综合管理措施，降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险。
2、将生活方式干预贯穿于糖尿病治疗始终。对初诊血糖轻度增高的糖尿病患者，根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预，包括控制体重、合理膳食、适量运动、戒烟、限酒、限盐、心理平衡等。鼓励糖尿病患者坚持保持健康的`生活方式。控制血糖、血压、血脂达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率
3、医疗机构积极开展严重糖尿病慢性并发症者的相关专科治疗。开展规范治疗评价，逐步提高基层治疗能力。
（省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（四）实施疾病防治能力提升，完善防治服务体系
1、加强糖尿病治疗专科建设。加强省级领先学科的建设，建设省级糖尿病治疗中心，构建全省糖尿病防治网络，开展技术支持、人才帮扶，推动设区市糖尿病防治技术提升。通过规范治疗能力提升工程、重点专科建设、城乡医院对口支援等，提高基层医疗机构的管理和治疗能力，加强县级医院糖尿病专科建设，强化基层医疗机构对糖尿病的筛查和管理。
2、强化糖尿病一级预防，动员社会力量广泛参与糖尿病防治工作，组织疾病预防控制机构开展糖尿病危险因素监测。鼓励建立医联体等多种形式的糖尿病专科联合体，提升医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的能力。积极发挥个人、家庭、社会支持系统在糖尿病自我管理中的作用，倡导健康生活方式，将符合条件的糖尿病纳入门诊特殊慢性病管理。
（省发改委、省卫生健康委、省医保局等部门按职责分工负责）
（五）实施信息化建设，健全监测制度。
1、健全糖尿病登记报告制度。探索建立慢性病报告。基层医疗机构负责辖区糖尿病登记工作的组织实施，各级各类医疗卫生机构履登记报告职责。到20xx年，实现登记工作在所有县区全覆盖。
2、促进信息资源共享利用。开发健康监测信息平台。包含居民自测、健康体检、临床诊断、监测数据、效果评价等全程管理信息。力争实现部门资源信息共享，推进大数据应用研究，提升数据信息分析能力。规范信息管理，保护患者隐私和信息安。
（省发改委、省科技厅、省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（六）加强科学研究与交流合作
1、加强糖尿病防治科研及成果的推广应用。加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的应用。着力推动研究成果转化推广，探索糖尿病科研成果推广和产业化有效途径。
2、开展糖尿病防治技术的推广培训。以基层医疗机构的全科医生、各级医疗机构内分泌（糖尿病）专科医生为主要对象开展防治指南和工作规范的轮训，逐步提高诊治管理技能。
（省科技厅、省卫生健康委等部门按职责分工负责）
三、保障措施
各级政府要加大对糖尿病防治工作的重视程度，研究制定具体实施意见，逐项抓好落实。各相关部门要按照职责分工，研究具体政策措施，推动落实重点任务。各级财政要按规定落实经费投入。建立通报制度，依据健康江西行动考核实施细则，对各项指标进行督导评估，对考评结果好的地区和部门，予以通报表扬并积极推广有效经验。对进度滞后、工作不力的地区和部门，及时督促整改。
糖尿病医防融合实施方案 7
一、活动背景
世界卫生组织，国际糖尿病联盟将每年11月14日定为联合国糖尿病日，其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。呼吁全社会力量联合起来，开展普及糖尿病知识的全民教育，以早期预防和控制糖尿病及其并发症的发生发展。11月14日是第八届“联合国糖尿病日”，糖尿病发展趋势的数据根据最新调查数据显示，我国的糖尿病患者人数正在快速增长，已经替代印度成为糖尿病患者最多的国家，目前我国糖尿病的患病率已达9.7%，患病人数超过9200万，患病前期人数高达1.48亿以上，每天新增糖尿病例约3000人。在调查中发展，糖尿病的未诊断率为60%，有近80%的受访者血糖控制不达标，并且因糖尿病并发的心血管疾病致命率约80%左右。国际糖尿病联盟（IDF）最新预测世界糖尿病患病人群在2030年将直逼5亿，而我国糖尿病防治形势严峻，因此，“应对糖尿病，立即行动”。
二、活动主题：
为了我们的未来 全民关注糖尿病
三、活动目的及意义
1、呼吁人们关爱糖尿病人
2、提醒人们关注糖尿病，注意饮食健康。
3、正确理解糖尿病预防重要性。
四、活动时间：
20xx年11月14日8：30至11：30
五、活动地点：
城市广场
六．活动对象：
社区糖尿病患者及城市广场过往人群
七． 活动主办方：
绍兴第五医院
八、活动内容
（1）糖尿病患者的免费监测项目（包括：血糖、血压、BMI、腰围）
（2）糖尿病风险因素评估（登记：血糖、血压、BMI、腰围、有无家族史等，由糖尿病专科进行评估）
（3）专家为糖尿病患者现场解答疑难问题，登记电话号码便于日后回访。
（4）专科护士宣教有关糖尿病合理饮食及自我管理能力知识。
（5）专职护士宣教血糖监测方法及重要性。
（6）专科护士宣教正确胰岛素注射方法。
（7）在横幅上签字倡议。
（8）发放糖尿病教育知识手册。
（9）知识竞答。
九、活动流程
（1）活动前期准备（20xx年11月12号——20xx年11月13号）
1、准备“为了我们的'未来 全民关注糖尿病”的横幅。
2、黑色马克笔十支，矿泉水三箱，测量仪器12套，桌椅12套。
3、准备彩印好的宣传手册100本
4、社区宣传这个大型义诊活动
5、医院门口宣传告知这个糖尿病日宣传活动
6、申请并确认场地
7、展板十块
8、知识竞答的题目
（2）活动过程（20xx年11月14日上午8：30-11：30）
1、8：00 所有参与活动工作人员在广场集合。
2、现场横幅悬挂，桌子一字排开，前面排放展板。
3、各个工作人到位就绪，确认分工。
4、8：30正式开始
5、4名专家及专科医生，2名（护理部主任及护士长）6名护士分别测血糖、血压 身高、体重、腰围/臀围患者做糖尿病教育及发放宣传资料，为病友提供咨询。
6、1名工作人员负责签字工作。
7、结束时主持一个现场知识竞答比赛，发送礼品。
8、一名用相机记录活动场景，活动结束时寻找合适场地集体合影。
（3）活动后期
1、将仪器统计归还
2、信息部将照片上传网络。
3、调查活动效果，交流活动感受，总结经验。
十、注意事项
1、因为是外出活动，请工作人员注意自身安全
2、有秩序，有礼貌的进行活动，展示我五院风采。
3、如有外界干扰因素，活动推至周五
糖尿病医防融合实施方案 8
一、 活动背景
每年的11月14日是世界糖尿病日，而今年的主题是“控制糖尿病，刻不容缓!”糖尿病治疗专家告诉大家，从调查数据看中国的糖尿病现状已非常严峻内，目前中国的糖尿病发病率高达9.7%，全国糖尿病人接近一个亿，目前中国已成为全球范围糖尿病增长最快的地区并且成为世界糖尿病第一大国。
糖尿病现状的.严峻形式是因为糖尿病越来越年轻化，很多糖尿病患者都是作为社会顶梁柱的青壮年，他们忙于工作而缺乏运动，糖尿病已步步逼近他们却从未重视，甚至连每年体检都忙得没时间参加;再者糖尿病患者中存在不少治疗误区 。
基于目前这种刻不容缓的严峻形势，我部门决定以“远离糖尿病”为主题开展一次糖尿病预防宣传工作。
二、 活动主题：
远离糖尿病
三、活动创意及目的
预防糖尿病活动是以响应健康日为背景， 旨在帮助广大群众更早发现、治疗 糖尿病，普及糖尿病预防常识，科学掌握糖尿病的成因、症状及康复治疗措施，走出对糖尿病的误区。
四、 活动参加人员
公共卫生科人员及村卫生室人员
五、 活动流程
1、 活动前期
1）公共卫生科准备活动策划书
2）活动负责人准备宣传文稿
3）选择活动地点等
4）联系卫生室，准备场地桌椅等
5）确定此次活动的宣传组，由宣传组做好前期宣传工作。
2、活动中期
11月14日上午八点参加活动的全体成员在医院门口集合，小组由公共卫生科科长负责带队，十分钟后出发，到达活动地点后按计划展开活动，宣传组负责拍照并采访路人。活动结束后清点人数和财务，结队回医院。
3、活动后期
宣传组将本次活动拍摄的影像及照片收集并整理成信息稿。 活动后在例会上做工作总结
4、 注意事项
1）安全第一：活动地点在东兴村，所以必须保证人员们的安全，每一个步骤都应该安排好领导人，组织好每一项活动，切忌个人单独活动。
2）活动中要注意文明用语，服务态度，以展示当代医学生的风采
3）活动过程中如有疑问及时联系小组领导
六、活动意义
为糖尿病易发人群提供预防方法，向人们普及基本医学常识，提高人们的健康意识。
为医院的职工提供一个平台，提高他们的组织策划能力，增强他们作为医务人员应有的社会责任感和社会服务意识。
糖尿病医防融合实施方案 9
为了将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展。结合实际，制定本方案。
一、总体要求
牢固树立以人民为中心的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，以基层为重点，预防为主，坚持基本医疗和基本公共卫生服务“两手抓”，创新医防融合运行机制，结合分级诊疗制度实施和家庭医生签约服务管理，实行健康教育、预防干预、慢性病管理、临床诊断治疗、监测评估等一体化服务管理，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，不断提升人民群众获得感、幸福感。
二、工作目标
2022年初启动实施，到2023年底，在5县（区）基本建立县（区）域医防融合管理体系，纳入管理的患者慢性病规范管理率和控制率各提升5%，群众门诊平均就诊次数逐年下降，人群总住院率下降1%，居民健康素养水平达到24%，并实现年度宁夏基本公共卫生服务目标任务，每个县（区）至少创建一家国家推荐标准的优质服务基层行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
三、工作任务
（一）整合队伍，实现医防人员融合。
1. 调整管理方式。在组织领导上，县（区）医疗健康总院要成立“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心），统筹负责县（区）域医防融合工作。在管理方式上，树立医疗和公共卫生“两手一起抓”的思想，做到医疗和公共卫生工作同步安排、同步培训、同步服务、同步督导、同步考核。
2. 优化科室职责。各级医疗卫生机构要按照精简高效的原则，根据医防融合工作需要，规范慢性病门诊的设置，整合公共卫生和门诊服务科室的职能职责及人员，实现公共卫生服务和门诊服务在科室得到整合，人员上得到融合。
3. 组建服务团队。上下贯通，进一步优化“乡村医生+乡镇（社区）全科医生+县级专科医生+X”的医防融合管理基本单元，组建健康服务团队，明确服务范围。基层医疗卫生机构负责对健康服务团队的.任务分配、绩效考核等团队管理工作。服务团队设立队长，负责对团队队员的任务分配、业务培训、绩效考核等团队内部管理工作，团队成员按照任务分工规范提供服务。在任务分配时，工作量要向团队中的乡村医生倾斜，确保乡村医生的收入稳步上升。
（1）县级以上队员组成：按照“千名医生”下基层等活动要求，将县级以上医疗机构下派医生全部纳入服务团队，开展服务的同时，指导培训乡、村级队员。
（2）乡级队员组成：将乡镇（社区）基层医疗卫生机构的所有医疗、公共卫生人员分别划入具体的服务团队中。负责团队的沟通协调，对村级队员培训指导，在本机构提供具体的服务，参与村级服务。
（3）村级队员组成：所有乡村医生为服务团队队员，负责提供村级具体的服务。无执业医师（含助理）资格的乡级服务团队队员，由县级卫生健康行政部门按照乡村医生管理有关规定，经培训合格后，发放乡村医生资格证，由县（区）卫健局聘用到村级提供诊疗、公共卫生服务，纳入健康服务团队管理。其在基层医疗卫生机构的执业范围按照国家有关规定执行。
（二）规范服务，推进医防服务融合。
1. 划分网格管理。基层医疗卫生机构以村卫生室（社区卫生服务站）管辖区域为单元，将辖区划分成若干个网格，明确健康服务团队服务网格，原则上一个行政村为一个网格，社区根据实际需要可划分为若干网格。按照人口密度、服务重点人群数量、交通路况等因素，将行政村（小区）分成两类。人员集中、路况良好、工作易开展的列为一类；人员分散、地域偏远、交通不便的列为二类。拨付服务项目经费，在县（区）总经费不变的前提下，核定补助和绩效比例倾斜于偏远、条件艰苦的二类村（具体倾斜标准由县区根据实际确定）。
2. 整合服务项目。将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目，以及一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，由服务团队按户与群众签订服务协议，按需同步提供健教、体检、随访、诊疗等服务。对于需定期提供随访服务的公共卫生服务重点人群，如老年人、儿童、孕产妇、慢性病等，将医疗服务融入定期公共卫生服务过程中。对于需提供诊疗服务的人群，将预防性干预措施融入到诊疗的过程中。网格健康服务团队中的乡村医生要切实发挥辖区居民健康管理、健康教育的“排头兵”作用，提高日常服务频次，提出个性化服务项目，提升服务质量。
3. 优化服务内容。将高血压、糖尿病门诊大病认定权限扩大至基层乡镇卫生院。将高血压、糖尿病慢性病门诊大病“长处方”下沉到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），允许医共体内使用同一药品目录，乡级可以使用二级以上医疗机构药品目录，慢性病门诊大病统筹处方可由家庭签约服务团队中的二级及以上医疗机构有处方权的医师开具。
4. 成立专家团队。县（区）医疗健康总院组建由县级疾控、妇幼、医院等单位人员组成的慢性病、妇幼专家指导团队，通过线上指导或深入基层现场巡回指导慢性病、妇幼疾病的诊疗和公共卫生服务。县级专家线上指导的次数，可以冲抵其职称晋级基层工作经历（具体标准另行制定）。
（三）优化系统，促进医防信息融合。
参照《县域医共体信息化平台建设功能指引（试行）》（宁卫办发〔2019〕119号），建立完善县（区）域统一的医疗卫生健康信息平台，推进医共体内各医疗卫生机构信息系统的互联互通共享，实现对医疗服务、公共卫生服务、财务管理、人事管理和绩效管理等技术支撑，实现居民电子健康档案、电子病历、检查检验结果、双向转诊、健康管理、家庭医生签约服务的连续记录和服务。
切实发挥居民电子健康档案在基层公共卫生服务和健康管理中的基础支撑和便民服务作用，依托全区城乡居民电子健康档案信息系统和家庭医生签约服务信息平台，结合县域医共体信息平台建设，多渠道完善和丰富居民电子健康档案内容，推广应用电子健康码和医保电子凭证（电子社保卡），推进基本公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信息查询和指导等针对居民的卫生健康服务信息归集和共享，有效提高医防融合管理服务水平。
（四）调整支付方式，推进医防资金融合。
将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目和一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，根据各类项目资金管理规定和补偿标准，统筹使用各项目资金，制定服务包的支付标准，向县（区）域医疗健康总院打包支付。县（区）域医疗健康总院要提出二次分配方案，分配比例要向条件艰苦的二类村倾斜，向乡村医生倾斜，向前端健康预防倾斜。
（五）完善考核，实现医防绩效评价融合。
1. 完善评价机制。绩效评价实行统一组织、分类实施、综合评价，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室统筹安排，制定评价考核办法，考核指标体系由公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生签约服务情况等组成，考核工作由县（区）医疗健康总院“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心）具体落实。参照自治区基本公共卫生项目实施进度和绩效评价要求，考核分平时考核和年终考核。平时考核按季度开展，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）考核领导小组细化考核评估方案，按季度对辖区网格健康服务团队开展公共卫生和医疗工作情况进行考核，县（区）医疗健康总院对乡级考核结果进行复核、评定，兑现服务经费。年终考核，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室会同市、县（区）医保局，结合基层公共卫生服务年终考核一并开展，根据考核结果，兑现医保结余留用资金。对弄虚作假的将按照有关规定追究相关责任。
2. 探索服务积分。基层医疗卫生机构根据辖区的实际，探索医防服务积分方案，明确医防服务质量与积分兑换关系，将服务量折算成服务积分，逐步实现考核工作细化量化。
3. 定期兑现奖惩。按照“钱随事走”原则，按季度根据考核办法或服务积分，将基本公共卫生、重大公共卫生、基本药物、一般诊疗、家庭医生签约等服务经费，经考核合格后，打包支付给网格健康服务团队。对考核不合格的，要扣减相应服务经费，并督促限期整改完成。网格服务团队要将被扣减的工作经费，根据内部考核，扣减到个人。
四、组织保障
（一）加强组织领导。成立固原市医防融合工作领导小组，制定医防融合工作实施方案，开展工作督导，掌握工作进展情况，及时发现并解决工作推进中出现的问题。各县（区）要成立相应工作组织，进一步细化工作方案，报市医防融合工作领导小组办公室备案。县（区）医疗健康总院要切实发挥作用，统一调度总院及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。
（二）强化经费支持。将全市人群总住院量下降结余出来的医保资金，再按照20元/人的筹集标准核算到各县（区），用于基层门诊大病（慢性病）的诊疗。在慢性病诊疗中城乡居民可优先使用门诊大病保险政策，再使用普通门诊统筹政策，普通门诊和门诊大病两项基金可调剂使用。县（区）财政部门要配套医防融合专项经费，用于完善信息化建设和开展个性化服务项目等。
（三）完善药品保障。慢性病用药，优先使用国家集采药品。根据《自治区卫生健康委办公室关于推进落实县域紧密型医共体药械统一管理工作的通知》精神，在县（区）域医共体内建立统一药品采购、供应和配备使用机制，基层按季度提出采购计划，县（区）医疗健康总院汇总全县（区）采购总量，统一采购配送。探索县（区）域药品集中采购二次议价机制，进一步压缩药品价格空间，让利百姓。建立完善“互联网＋医疗健康”平台功能，推行“互联网+药品”流转和审方药学服务，实现药品供应和药学服务同质化。
（四）落实责任分工。卫生健康部门要落实牵头抓总的职责，各有关部门要各司其职，落实责任，建立部门联动机制，统筹推进医防融合工作。卫生健康部门要细化任务分工，制定医防融合绩效评价指标体系和考核办法，提高绩效评价质量。医保部门要制定服务包支付标准和资金考核办法，加强经费使用督导，确保资金安全。
糖尿病医防融合实施方案 10
为从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心”的重要指示精神，将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，建立“一手做预防，一手开处方”制度，加快形成防、治、管紧密服务链条，制定本方案。
一、工作目标
坚持预防为主方针，进一步推进健康三明建设，健全健康管护体系下的医防协同、融合发展，为群众提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生与健康服务，控制疾病危险因素，提升全民健康素养，慢性病人群减少并发症、降低致残率、死亡率，筑牢群众生命健康的“上游筑坝”。
二、主要措施
（一）完善医防融合运行新机制
1.健全服务项目融合机制。各地要建立医防融合项目清单，确定本辖区医防融合项目清单并签订服务协议，做实基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
2.健全医防资源融合机制。推动总医院（医联体）与疾病预防控制、精神卫生、妇幼保健等资源融合发展，落实区域慢性病防治、妇幼保健、精神卫生、医养结合、免疫规划管理和预防接种服务、筛查与体检平台、健康教育等公共卫生与医疗资源一体化管理，提升实验室检查检测能力，推进实验室共享、检查检测结果互认。
3.健全医防融合工作机制。完善专业公共卫生机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的.合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查，加强综合防控干预；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种“三下沉”，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管融合发展。
（二）落实全天侯健康知识普及
强化健康教育的针对性、多样性、实效性和长效性，提高居民医疗保健常识和自我保健能力，让“每个人是自己健—48—康第一责任人”理念深入人心。利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育；专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康教育授课专家和授课内容；建设健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播；提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步提升我市居民健康素养水平。
（三）加快推进全覆盖健康筛查
以健康管理团队为主，采取“1+N”模式，融合公共卫生、街道社区等人员，采取网格化方式，全面摸排居民健康状况，建立规范的健康档案，健康筛查覆盖率达到100%，辖区内重点人群和重点疾病人群，包括老年人、儿童、孕产妇、残疾人，高血压、糖尿病、肺结核和严重精神障碍患者等建档率达100%；落实妇女“两癌”检查、新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理。
（四）推进全过程健康干预
1.加强健康筛查、健康体检和健康问卷等结果运用，进行健康分类、风险分级，对生活方式不健康人群、亚健康人群等分类制定健康管理方案。开展对超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估、干预指导、定期回访，实施合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询措施，降低高危人群比例。
2.推广非免疫规划疫苗接种工作，加快预防接种门诊数字化建设，改善接种环境。鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗，适时推广适龄女性HPV疫苗接种，降低疾病发病率。在知情自愿接种的前提下，推进非免疫规划疫苗（流感、肺炎等）总量逐年提升，其中流感疫苗全人群接种率达到2.8%，肺炎疫苗60岁以上人群和3岁以下人群接种率不低于1.2%。
3.加强妇儿保健全程管理服务，做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务；阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。
4.强化医校协作，贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，将健康宣教和疾病预防融入学生实践培训活动中，实现预防工作的关口前移。
5.加强社会心理服务体系建设，建立健全服务网络，搭建基层服务平台，落实社会心理服务疏导和危机干预等管理措施，强化对重点人群科学、规范服务，积极培育心理健康意识，提高常见精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平，降低心理相关疾病发生。
6.加快市全民健康信息平台建设，构建一个集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情监测数据互通，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
（五）强化全人群健康管控
1.打好慢性病一体化管理攻坚战，完善“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理，做细做实家庭医生签约履约服务，成立公共卫生人员与医疗人员组成的基本公共卫生服务团队，增加与居民面对面服务时间，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共卫生服务规范化水平，保障和增强服务的质量和效率，降低人群发病风险。
2.实施“一病多方”制度，根据患者病情变化及同病异治原则，开展风险评估，使用相对应的处方（即用药、疫苗、运动、饮食、心理等处方），进行个性化的综合治疗和健康指导，控制患者病情发展和减少慢性病并发症发生。
3.建立集预防、治疗、康复等综合健康服务为一体的标准化示范门诊（高血压、糖尿病等），配备必要设施、设备，通过标准化的诊疗规范和技术指标，提高患者区域内就诊率和疾病控制率，降低并发症发生率。
4.深化新型结核病防治服务模式，推进疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构预防、治疗、康复等“三位一体”防治服务融合，实现早发现并全程规范治疗。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上，成功治疗率达90%以上；新病原学阳性肺结核耐药筛查率不低于80%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达95%以上；降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。
5.加快重点疾病课题研究，推进常见病、多发病和重大疾病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，重点对全市疾病谱前几位的病种及其危险因素筛查进行课题研究，掌握其危险因素的流行状况和变化趋势，为制定预防控制策略和措施提供科学依据。
6.发挥中医治未病优势，制定慢性病病种中医健康干预方案与服务项目。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期中医健康服务。
（六）推进公共卫生服务体系改革。按照国家要求和省里的部署，及时调整市、县疾病预防控制机构职能设置，适时挂牌成立市、县疾病预防控制局。完善全市疾控机构综合改革，落实疾控机构实施“公益一类保障、公益二类管理”，推进疾控机构标准化建设，完善基础设施和实验室装备，加快市疾控中心迁址建设。推进市皮肤病医院、市妇幼保健院、市台江医院等专业公共卫生机构的薪酬制度改革，实施院长目标年薪制；完善公共卫生专业机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的工作机制，激发内生活力，增强工作动力，助推医防融合。
三、组织保障
（一）强化人员保障。由各总医院（医联体）牵头，当地疾控中心派驻人员，共同设立“医防融合办公室”，统一调度总医院（医联体）及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。
（二）强化工作融合。各总医院（医联体）通过购买服务的方式与公共卫生机构共同制定服务清单，并开展相关医防融合工作，购买服务的经费从总医院（医联体）结余资金中列支。
（三）强化经费支持。将医保基金与基本公共卫生项目资金整体打包，由总医院（医联体）统筹使用。各总医院（医联体）按参保人数每人每年10元预留，年终由市医改领导小组组织考核后确定，由各级卫健行政部门作为绩效工资增量拨付给各级公共卫生机构。
糖尿病医防融合实施方案 11
为加快推进我县糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，根据湖南省卫生健康委《关于印发〈湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）〉的通知》（湘卫函［2019］298号）、湖南省医疗保障局等4部门《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发［2019］34号）、湖南省卫生健康委、湖南省医疗保障局《关于印发〈湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案〉的通知》（湘卫基层发［2021］14号）等要求、结合我县实际，制定本工作方案。
一、工作目标
（一）实现阶段目标
2022年7月—2024年12月底前，完成衡南县糖尿病标准化防控中心和标准化建设；健全工作机制，开展全县35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作；获取糖尿病知晓率、治疗率、控制率及医疗费用支出等基线数据；开展全县糖尿病年度标准化随访管理工作，提高糖尿病知晓率、治疗率、控制率，降低医疗费用支出，糖尿病患者规范管理率≥61%。
（二）完善机制体系
建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制；建立县卫健组织监管、县医保部门监管引导、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。
（三）提升能力效果
全面提升全县各医疗机构糖尿病管理能效，充分整合基本公卫和基本医疗服务、基本公卫与社会医保资金、基层与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道。
（四）落实指标任务
实现全县糖尿病知晓率、治疗率、控制率、患者基层就诊率逐步提高，医疗、社会医疗保险费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。
二、工作任务
（一）规范机构建设
1.规范国家糖尿病标准化防控中心(以下简称DPCC)基层中心建设。明确将全县各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室全部纳入、DPCC体系建设，并按照DPCC基层中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。
2.规范DPCC县级中心建设。确定衡南县人民医院为DPCC 衡南县分中心，并按照DPCC县级中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。
3.评审验收。DPCC国家中心共同按照DPCC县级中心和DPCC基层中心建设标准对各级中心进行验收。
（二）完善防治模式
建立衡南县糖尿病标准化防控协作网络，以县人民医院为县分中心，向下辐射乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及村卫生室等基层中心。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动，实现衡南县县域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。
（三）规范防治流程
1.村卫生室。
(1)高危人群筛查:通过门诊或上门的形式，对辖区内常住居民进行糖尿病危险因素和快速血糖筛查,并做好信息登记，将糖尿病高危人群和血糖异常者转诊到乡镇卫生院(社区卫生服务中心)进一步明确诊断。
(2)标准化规律随访:首次筛查正常者，每3年至少筛查1次;60周岁以上人群，每年至少筛查1次;糖尿病高危人群，每年至少筛查1次;糖尿病前期患者，每半年至少筛查1次;糖尿病患者,每三个月对血糖控制、血压、体重、腰围、糖尿病危险因素等进行评估，对患者的饮食、运动及生活方式等进行指导和教育。
(3)患教指导:由DPCC县分中心与所属乡镇卫生院(社区卫生服务中心)组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行基本指导和健康宣教。
2.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。
(1)明确诊断和综合代谢评估:对快速血糖检测异常者进行口服葡萄糖耐量试验(空腹血糖，75克葡萄糖负荷后2小时血糖)和糖化血红蛋白检测，明确糖尿病诊断;对糖尿病前期和糖尿病患者进行肝 肾功能、血脂等检测，综合评估代谢紊乱情况。
(2)筛查并发症:对确诊糖尿病者，通过病史询问和体格检查，筛查糖尿病并发症;对临床可疑有并发症者进行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等筛查。
(3)制定初步治疗方案:对单纯高血糖者，制定初步降糖治疗方案。
(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或可疑有糖尿病并发症者，通过远程会诊在DPCC县分中心指导下进行救治或转DPCC县分中心救治。
(5)标准化规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂等(可结合国家基本公共卫生服务体检项目一并开展)。
(6)患教指导:由DPCC县分中心与乡村医生组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。
3.DPCC 衡南县分中心。
(1)综合代谢评估:对糖尿病患者进行糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等检测，综合评估代谢紊乱情况。
(2)筛查并发症:根据病情及随访要求，对糖尿病患者，通过病史询问、体格检查及检验检查，系统评估糖尿病慢性并发症。
(3)制定综合治疗方案:根据综合代谢控制和并发症情况，系统制定综合治疗方案。
(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或有严重并发症者，通过远程会诊在DPCC省级中心指导下进行救治或转DPCC省级中心救治。
(5)规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3个月内肝肾功能、血脂等项目可参考乡镇卫生院(社区卫生服务中心)检验检查结果]。
(6)患教指导:对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。
（四）落实重点任务
全力组织落实、DPCC县分中心糖尿病分级诊疗建设、药品保障和医保支撑、互联网+医疗健康、基层服务能力建设、教育策略、跟踪与健康咨询服务、组织效果评价等重点任务。
三、工作步骤
（一）宣传动员阶段(2022年7月底前)
完善DPCC工作方案、计划和配套文件，召开工作动员会议，全面部署工作任务，做好健康宣教和业务培训，做好相关医疗卫生机构规范化建设前期准备工作。
（二）方案实施阶段(2022年7月—2023年12月)
2023年12月底前，完成县分中心及基层中心建设任务。健全工作体制，完善工作网络，规范防治流程，加强督查指导，落实目标任务。
（三）评估验收阶段(2024年1月—2024年12月)
2024年12月底前，全面完成DPCC县分中心各项既定目标任务，查漏补缺，改进提升，总结经验，建立工作长效机制，做好辖区和机构工作考核评估验收准备工作。
四、工作要求
（一）强化组织领导
成立由县人民政府分管副县长任组长，县政府办公室协助分管的副主任、县卫生健康局局长任副组长，县医保局、县财政局、县疾控中心、县人民医院及27个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)相关负责人为成员的'衡南县糖尿病医防融合工作领导小组（成员名单及职责见附件1）。领导小组下设办公室，由邱同志任办公室主任，办公地点设衡南县卫生健康局，主要负责建设方案制定、工作调度和考核评估等日常工作。
（二）压实工作责任
1.县卫生健康局:负责制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，确定衡南县分中心和基层中心职责;做好监督管理、统筹协调、综合保障和督导考评，将DPCC项目工作纳入对各级医疗卫生机构的考核。
2.县医保局:负责将糖尿病标准化诊断和评估指标(按医保目录指定的检验方法)纳入普通门诊统筹报销范围;城乡居民参保对象确诊为糖尿病，需住院规范化诊疗者，按分级诊疗政策，享受一般疾病住院医保报销。
3.县财政局:负责DPCC县分中心、基层中心建设项目财政评审等相关工作。
4.县疾控中心:负责DPCC项目全程业务组织管理、质量控制、健康宣教和综合绩效评价;协助县卫健局制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，开展综合培训和督导考核工作。
5.县人民医院:负责本级中心及基层中心上转患者的糖尿病标准化诊疗和分级转诊;做好糖尿病标准化诊疗技术指导、质量控制、绩效评价和机构内健康宣教;协助县卫健局制定相关制度职责及标准规范，开展综合培训和督导考核工作;按照DPCC 衡南县分中心标准要求进行建设，并通过DPCC国家中心评估验收及现场复核。
6.乡镇卫生院(社区卫生服务中心):负责基层糖尿病患者的健康管理;组织开展高危人群摸底筛查;落实高危患者的明确诊断;综合评估糖尿病患者代谢状态，制定初步治疗方案及实施标准化随访管理;向DPCC县分中心转诊救治复杂、疑难及重症患者;做好健康宣教和对村卫生室监测、治疗指导工作。
7.村卫生室:负责基层糖尿病高危人群筛查、健康管理和健康宣教;向乡镇卫生院报告并转诊糖尿病患者或高危患者。
（三）强化资金保障
县卫健局根据DPCC各级中心工作情况，及时拨付工作专项经费。县医保局负责完善DPCC各级中心的医保差异化支付政策，降低基层中心医保报销准入门槛，提高报销比例。对符合转诊标准从基层中心上转住院者，累计计算住院起付线;向下转诊至基层中心住院者，取消起付线。
（四）加强督导培训
各相关单位要建立健全工作机制，切实加强工作督导和培训。制定督导计划，对DPCC各级中心工作定期开展常态督导，加强对重点内容、重点问题和重点环节的督导，及时发现问题，追踪整改提升，并进行线上平台登记。切实加强培训，DPCC县分中心每年至少开展两次以上业务专题培训，并组织跟班学习;DPCC基层中心每季度至少开展一次以上业务专题培训，组织临床医生到DPCC县分中心跟班学习，并严格考勤考核，确保培训效果。
（五）严格考核评估
将DPCC 衡南县分中心和基层中心建设纳入对县卫健局、县医保局及各级医疗卫生机构的年度绩效考核内容，日常督导结果计入年度考核成绩，切实强化考核结果运用。
糖尿病医防融合实施方案 12
为进一步推进我县基层医疗机构基本医疗和基本公共卫生深度融合，优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程，做实家庭医生签约服务，建设基层医防融合服务模式，努力实现预防保健、疾病诊疗和健康管理的有效融合，决定在全县基层医疗机构推进医防融合工作，特制定本方案。
一、总体要求
在实施“XX省高血压和糖尿病综合防治行动计划”的基础上，以“优质服务基层行”创建为依托，以“高血压、糖尿病”等慢性病健康管理为切入点，以家庭医生签约服务为载体，推进“理念、职责、管理、队伍、服务、场所、流程、考核、绩效、信息”十个方面医防融合，努力提高基层门诊就诊率、慢性病健康管理率与控制率，降低重大疾病发生率，切实增强居民获得感。
二、重点任务
（一）强化理念融合。
坚持新时期卫生健康工作方针，以基层为重点，预防为主，防治结合，按照“大卫生、大健康”要求，牢固树立并积极践行“医防融合”理念。各基层医疗卫生机构要牢固树立并积极践行“医防融合”理念，要因地制宜，积极探索推行“医疗”和“预防”融合服务的发展模式，改进管理理念、改变职责分工、改善服务流程，完善管理制度，强化绩效考核。
（二）强化职责融合。
强化政府办医责任，完善县级医疗机构、疾病控制机构、基层医疗机构的职责分工，健全县域内医疗卫生服务体系，推动优质医疗卫生资源下沉基层。建立以村卫健室为基础，乡镇卫生院为主体，二级医疗机构为补充的基层医防融合工作责任体系。
（三）强化管理融合。
统筹规划、调配和管理县域内医疗、公共卫生资源，保障基层医疗机构医防功能定位，保证县域内医防融合政策协调、管理协同、工作联动。按照基层首诊、双向转诊要求，建立健全基层慢性病“防、治、管、教”四位一体服务模式。加强政策协同，落实县、乡、村三级医疗机构“高血压、糖尿病”门诊用药纳入医保门诊统筹基金支付。完善“高血压、糖尿病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。
（四）强化队伍融合。
健全医防融合组织架构，组建由全科医生(中医医生)、上级医生、护士、公共卫生医师、药剂师等共同组成的医防融合服务团队，有条件的地方可引乡镇干部、志愿者、健康管理师等加入团队。医防融合服务团队的主要职责是：承担门诊和住院医疗服务，以及按社区、行政村划分的老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、精神病患者、结核病患者的健康管理服务，并为重点人群提供中医药服务。
（五）强化服务融合。
医防融合服务团队作为一个整体提供服务，日常工作模式以“团队”方式开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作，做到患者一次门诊既满足患者诊疗需求，又完成基本公共卫生服务。加强医疗与公共卫生服务衔接，团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公共卫生人员，公共卫生人员为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理;公共卫生人员充分利用智慧百乡千村健康医养扶贫工程进行健康随访与健康管理，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供冶疗方案与健康指导;团队中其他人员做好医疗和公共卫生服务的组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现疾病预防、发现、治疗、随访、健康管理的全过程连续服务。
（六）强化场所融合。
医防融合服务场所按照“两室三站”要求设置。“两室”是指设置家庭医生工作室和慢病联合门诊室。家庭医生工作室负责门诊和住院医疗服务及高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务;慢病联合门诊室由基层医疗机构的全科医生与上级医院派驻专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为主体，村卫生室为网底的“四位一体”服务模式，实现高血压和糖尿病等慢性病优先分级诊疗、双向转诊和全程健康管理。“三站”是指在门诊大厅设置家庭医生签约服务工作站，在接种门诊设置妇幼保健工作站，在体检中心设置健康体检服务站。“三站”要配齐相应设备，明确相应了职责，营造医防融合氛围。
（七）强化流程融合。
改变“挂号—候诊—就医”医疗服务流程，建设“登记/挂号—候诊—公共卫生服务—就医”医防融合新流程。所有来院患者及居民必须经过“三站”才能进入家庭医生工作室就诊或接受预防接种或免费体等服务。公共卫生人员在工作站负责登记/挂号服务，同时完成预约、签约、建档、体格检查、项目宣传、健教咨询、履约等基本公共卫生服务、生命体征测量及分诊工作。
（八）强化考核融合。
建立切实可行的.医防融合工作考核机制，以医防融合服务团队为单位，对其公共卫生和基本医疗工作进行考核，考核结果与公共卫生补助经费拨付挂钩。考核内容由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生签约履约情况等组成，考核指标根据各乡镇卫生院的实际进行细化量化，主要包括家庭医生有效签约、有效服务，以及签约居民数量、门诊工作量、服务质量、居民满意度等。
（九）强化绩效融合。
在基层医疗卫生机构绩效方案的基础上，突出医防融合绩效考核分配机制，以医防融合服务团队为单元实行绩效分配，团队成员共享绩效分配结果，团队绩效分配因素由基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等构成，体现多劳多得，优绩优酬。
（十）强化信息融合。
加强医防融合工作管理信息建设，促进管理系统互联、服务数据互通。逐步将基本公共卫生系统、家庭医生签约系统、智慧百乡千村健康医养扶贫工程等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环节共享利用，有效提高电子健康档案利用率，切实减轻基层工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。
三、有关要求
各地要充分认识建立医防融合发展的重要意义和作用，加强组织领导，细化政策措施，加强培训指导，强化督导考核，组织推进基层医防融合工作。
糖尿病医防融合实施方案 13
为全面落实《“健康中国”2030规划纲要》和国家、省《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》要求，为进一步做实做细国家基本公共卫生服务项目，有序推进基层糖尿病医防融合管理工作，结合我县工作实际，特制定本方案。
一、政策依据
（一）国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局联合发布《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）
（二）省卫健委、省财政厅《关于切实做好2018年基本公共卫生服务项目工作的通知》（晋卫基层发[2018]3号）
（三）《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）
（四）《国家基层糖尿病防治管理指南》（2018版）
（五）《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》
二、工作目标
为贯彻落实党的十九大精神，以人民健康为中心，“为人民群众提供全方位全周期健康服务”,“倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病”，坚持基本公共卫生和基本医疗“两手抓”，结合分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务，发挥基层医疗卫生机构网底作用，进一步加强和完善措施，提升基层医务人员能力，完善服务模式，建立激励机制，为糖尿病患者提供标准化、同质化的防治管理服务，增强居民感受度和获得感，引导糖尿病患者基层首诊，提高患者规范管理率和血糖控制率，减少或延缓并发症的发生，最终实现以医带防、以防促医、医防融合的工作效果，切实提高居民生活质量，提高国家基本公共卫生服务项目实施效果。
三、主要内容
（一）加强培训学习
《国家基层糖尿病防治管理指南》（2018版），适用于基层医疗卫生机构的医务工作者，是基层糖尿病管理的技术规范。县医疗集团要通过多种形式组织参与糖尿病管理的基层医务人员学习指南内容，积极参加省、市培训，提高人员业务素质和管理水平，逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化。
（二）完善服务模式
以家庭医生签约服务团队为基础，建立“1+1+X”的医防融合糖尿病管理团队，完成目标人群的双向转诊服务、规范化治疗、定期检查随访、用药指导、个性化健康教育等项健康管理工作，确保签约一个、履约一个、办好一个。
在“1+1+X”团队模式中：第一个“1”是村卫生室、社区卫生服务站医生。职责任务是：会同综合医院和专科医院确定目标人群，对目标人群开展定期随访、指导用药、健康教育、健康生活方式指导。第二个“1”是疾控中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心医生、护士、公卫人员等。职责任务是：目标人群的定期检测、体检、个性化健康教育。“X”是综合医院和专科医院主治医师、营养师以及参与家庭医生签约服务团队的其他人员。职责任务是：协助社区卫生服务站、村卫生室确定目标人群，对目标人群进行规范化治疗、用药指导、个性化健康教育。
（三）保障基本药物
严格按照国家基本药物制度中慢性病种的.基本用药规定，对于服药依从性好、病情稳定的高血压慢性病患者，可使用上级医院的延伸处方，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量，并将延长处方药品纳入医保补偿范围。依托县乡村医疗卫生机构一体化管理，实现基本药物同目录，方便群众就近取药。
（四）规范服务流程
积极探索建立糖尿病分级诊疗和双向转诊服务网络、规范服务流程，赋予家庭医生签约团队一定比例的专家号、预约挂号、预留床位等资源，引导患者有序就医。
1.基层医疗卫生机构服务流程：
（1）签约服务流程：通过基本公共卫生服务筛查发现患者，或接诊患者→进行诊断→制定治疗方案→对诊断为2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
（2）上转患者流程：首诊医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系参与建立签约团队的二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→首诊医生开具转诊单→将患者上转至二级及以上医院。
2.二级及以上医院服务流程：
（1）初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
（2）接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系共建签约团队的基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单→将患者下转至基层医疗卫生机构。
（五）提高中医药服务能力
进一步加强基层中医药服务能力建设，充分发挥中医药在糖尿病防治中的优势和作用，提高中医规范化诊疗服务能力，通过足浴、按摩穴位、刮痧等方法积极开展糖尿病中医诊疗、中医药咨询指导，推广中医养生保健知识和技术方法，增强民众维护和促进自身健康的能力。
（六）建立管理质控平台
充分发挥信息化对基层糖尿病医防融合的助推作用，选取1-2个乡镇结合实际情况，开发、改造信息系统，实现数据上下互联互通，便于全面掌握所辖区域糖尿病管理情况，并可随时针对问题进行质量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及时、便捷、有效，进而提高基层糖尿病诊疗水平，促进分级诊疗，推动糖尿病防控新局面。
（七）开展健康知识宣教
基层医疗机构健康教育资料和健康教育宣传栏要有2型糖尿病防治内容。结合健康素养促进行动项目工作及健康教育六进、“三减三健”健康中国行、医院健康讲堂、健康家庭创建等项目工作，充分利用报纸、电视、电台、微信、微博、健康宣传咨询、健康讲座、张贴海报等多种形式开展宣教，提高居民健康意识。
（八）加强生活方式干预和自我管理
倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，开展糖尿病患者及高危人群生活方式干预指导。发挥营养师、健康管理师、健康指导员、社会体育指导员等社会力量作用，增加生活方式干预覆盖的广度和深度。组建患者自我管理小组，由健康意识较强、有积极性的患者担任组长，并对组长进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预防等方面开展培训，引导其指导其他患者进行自我健康管理，协助其他患者制定和落实自我健康管理目标，以共情为基础构建互帮互助关系，提高糖尿病患者的依从性和健康管理效果。
（九）建立激励机制
县医疗集团要探索建立争取基本公共卫生服务经费对2型糖尿病医防融合管理的资金支持和绩效挂钩机制，细化糖尿病患者健康管理服务内容，合理分配糖尿病患者健康管理服务项目资金占比，根据糖尿病患者管理数量和质量拨付资金。积极争取医保资金对基层糖尿病医防融合管理工作的支持。
四、职责分工
（一）县级卫计行政部门：成立本级工作领导组，组建专家队伍，负责本辖区基层糖尿病医防融合工作的领导、动员和协调，制定实施细则，对活动开展情况进行指导和督查。
（二）医疗集团：是糖尿病医防融合实施的第一责任主体，要精心部署，细化医防融合的服务内容、职责分工、宣传发动、人员培训、工作流程制定等项工作。负责组织县级医院临床专家帮扶、分级治疗、双向转诊、绩效考评、总结报告等。
（三）县疾控中心：组织开展糖尿病患者流行病学调查分析，有针对性地开展健康生活方式指导，探索建立糖尿病流行与控制趋势监测体系，组建技术力量队伍，组织实施监测评估工作。
（四）基层医疗机构：负责糖尿病临床初步诊断，按照《国家基层糖尿病防治管理指南》（2018版），规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、评估、基本治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
（五）二级及以上医院：负责糖尿病临床诊断，按照糖尿病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。二级医院要负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
（六）家庭医生签约服务团队：结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科（责任）医生为核心的团队签约服务，建立1+1+X糖尿病管理团队。将基本公共卫生服务与基本医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，为糖尿病患者提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务，并指导患者从首诊开始合理有序就医。
五、组织保障
（一）加强组织领导。县医疗集团、市县疾控中心和基层医疗机构要提高认识，明确责任分工，建立工作制度，健全协调机制，研究制定本辖区切实可行的实施方案，积极探索医防融合工作。县医疗集团要发挥“一体化”管理的优势，精心部署，扎实推进试点工作。同时，认真做好动员部署，通过召开会议、举办培训班等形式，提高基层医务人员糖尿病业务素质和管理水平，为试点工作的顺利开展打下坚实基础。
（二）积极稳妥推进。县卫生计生局、县医疗集团要坚持从实际出发、因地制宜，针对关键环节，加大政策倾斜和探索创新力度，逐步构建以糖尿病为主的慢性病综合管理服务模式。要合理核定签约服务费用标准及基本公共卫生服务项目资金分担比例，充分考虑居民的接受度和承受力，并探索差异性服务、分类签约等形式，满足居民多层次服务需求。构建一体化服务流程，通过医联体、远程医疗、预约诊疗等手段提高医疗服务整体效率，采取 “基层首诊、上级诊断”、“上级制定方案、基层实施治疗”等形式为基层糖尿病患者提供便捷、高水平的服务，积极稳妥推进基层糖尿病医防融合工作。
（三）建立长效机制。县医疗集团要按照“统一管理指南、统一人员培训、统一质量评价、统一绩效考核、统一宣教内容”的原则，在推进国家基本公共卫生服务项目的基础上，以糖尿病单病种为突破口，快速提升基层医务人员诊疗服务能力和健康管理水平，依托家庭医生签约服务团队，结合分级诊疗和双向转诊，完善服务措施，建立激励机制，加强医防融合，为糖尿病患者提供标准化、同质化的防治管理服务，增强居民感受度和获得感，提高国家基本公共卫生服务项目实施效果。
（四）做好宣传引导。积极开展专题培训，及时准确解读政策，切实提升基层医务人员的政策水平和执行力，充分调动各级医疗机构和医务人员的工作积极性。坚持正面舆论引导，大力宣传医防融合工作典型经验和进展成效，合理引导群众预期，营造良好氛围。加强对国家基本公共卫生服务项目和糖尿病防治知识的宣传，提高群众对基层糖尿病医防融合工作的认知度和认可度，树立科学就医理念。
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