糖尿病医防融合实施方案

时间：2023-06-13 17:20:28 宗泽方案我要投稿

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糖尿病医防融合实施方案范文（精选12篇）

　　为了确保工作或事情能高效地开展，常常需要预先制定方案，方案是综合考量事情或问题相关的因素后所制定的书面计划。那么方案应该怎么制定才合适呢？以下是小编收集整理的糖尿病医防融合实施方案范文，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

糖尿病医防融合实施方案范文（精选12篇）

　　糖尿病医防融合实施方案 1

　　为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《浙江省人民政府关于推进健康浙江行动的实施意见》，结合我市糖尿病防治工作实际情况，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　坚持以基层为重点、预防为主、防治结合、中西医并重，依托医共体/医联体建设，医防融合，有效发挥医疗卫生服务体系的整体功能，推进由疾病治疗向健康管理转变，有效降低糖尿病带来的危害，增进群众健康福祉，为共建共享健康台州奠定基础。

　　二、工作目标

　　（一）总体目标

　　建立健全政府主导、部门合作、医疗卫生机构分工负责、全社会积极参与的糖尿病防治体系与工作机制，提高人群糖尿病防控知识技能水平，控制糖尿病主要危险因素，遏制糖尿病快速上升趋势，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服务，降低因糖尿病及其并发症导致的`死亡和伤残，提高人群健康水平。

　　（二）具体目标

　　到20xx年，18岁及以上糖尿病知晓率达到55%；糖尿病高危人群健康管理人数达到15万；糖尿病患者规范管理率达到66%，血糖控制率达到60%，血糖血压血脂控制综合达标率、糖尿病治疗率、糖尿病并发症筛查率持续提高，各县（市、区）开展糖尿病全周期健康管理。

　　三、主要任务

　　（一）实施糖尿病筛查行动（市卫生健康委负责）

　　1.提高血糖检测的可及性。提升基层医疗卫生机构血糖检测能力、规范居民健康档案动态使用、将血糖检测纳入各类常规体检项目、设立自助式健康监测点等，为群众提供方便、可及的血糖检测服务。倡导35岁及以上健康人每年检测1次空腹血糖，提高人群血糖年度检测率和血糖知晓率。

　　2.规范开展糖尿病筛查。通过各类健康体检途径，利用信息化手段自动采集日常诊疗、血糖测量点等血糖筛查信息，开展糖尿病机会性筛查。加强对35岁及以上肥胖、高血压、糖尿病家族史、血脂异常等重点人群进行主动筛查和健康咨询，识别糖尿病高危人群和患者。强化对管理糖尿病高危人群的随访监测，及早发现和确诊糖病患者。

　　（二）实施危险因素控制行动（市卫生健康委负责）

　　1.规范高危人群健康管理。以糖调节受损者、肥胖、高血压、血脂异常者为重点，全面落实糖尿病高危人群筛查、登记与随访管理，定期开展危险因素评估，每年检测1次空腹血糖和餐后2小时血糖，提高高危人群规范管理率。

　　2.积极开展危险因素干预。开展以肥胖、不健康饮食、运动不足等为重点的危险因素干预，促成健康生活方式，降低糖尿病发病风险，关注血压、血脂等心脑血管病危险因素，采取干预措施。利用中医中药对糖尿病高危人群进行调理。

　　（三）实施糖尿病诊疗规范化行动（市卫生健康委牵头，市医保局按照职责负责）

　　1.推进糖尿病综合管理。落实《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范》，以家庭医生签约服务为平台，规范实施糖尿病患者分级随访管理，指导患者开展自我血糖监测和健康管理；为糖尿病患者开具医疗和健康“双处方”，提高规范用药率和健康处方率。在基层推广糖化血红蛋白检测，定期监测血糖、血压和血脂，采取降糖、降压、调脂及抗血小板治疗等综合管理措施，逐步提高血糖、血压、血脂控制综合达标率。

　　2.加强诊疗规范化管理。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，注重中西医结合，促进基层糖尿病诊疗规范化；依托县域医共体和城市医联体，落实分级诊疗服务技术规范，构建双向转诊机制，为患者提供全周期的诊疗服务。促进糖尿病并发症筛查标准化，提高医务人员对糖尿病并发症的早期发现、规范化诊疗和治疗能力，及早干预治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病伴肾脏损害等并发症。

　　3.促进相关疫苗接种。鼓励对糖尿病患者开展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接种，探索多种渠道保障低收入人群接种，以有效预防严重感染的发生。

　　（四）实施糖尿病防治体系强化行动（市卫生健康委负责）

　　1.强化糖尿病防治融合。建立健全卫生健康行政部门、疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的工作机制。市及各县（市、区）在综合性医疗机构建立糖尿病防治机构（办公室），强化其公共卫生职能，发挥防治机构在医共体与疾控机构间的桥梁纽带作用，明确职责、分工协作，推进防、治、管整体融合发展。

　　2.加强糖尿病防控队伍建设。建立糖尿病专业防治队伍，开展健康教育、糖尿病筛查与诊断技术、生活方式干预、规范用药、监测技术、自我管理等内容的培训和指导，提高糖尿病综合防治能力。依托医共体或医联体加强糖尿病防治实用复合型人才培养，提升基层医务人员糖尿病防治能力和水平。

　　（五）实施健康教育行动（市卫生健康委、市教育局、市广电集团负责）

　　1.糖尿病防治核心知识权威发布。各级卫生健康部门制定糖尿病健康教育指南，通过信息和知识权威发布平台，定期发布糖尿病防治核心信息，指导科学开展人群糖尿病健康宣教活动，提高人群糖尿病防控核心知识知晓率。

　　2.加强大众媒体宣传教育。将糖尿病防治知识宣传纳入互联网和公益宣传计划，卫生健康部门配合广电、新闻出版等部门，组织主要媒体设立健康专栏，科学传递糖尿病防治知识技能。

　　3.加强公共场所和社区宣传教育。在各类公共场所广泛开展糖尿病防治知识宣传，基层医疗卫生机构定期组织健康巡讲、防病知识讲座、“联合国糖尿病日”等宣传活动，普及糖尿病防治知识技能。

　　4.加强工作场所和学校宣传教育。机关、企事业单位要结合自身特点，为员工普及糖尿病防治知识技能。组织健康教育专家团、讲师团和志愿者宣传团，深入工作场所开展糖尿病防治知识宣教活动。教育部门要将糖尿病防治知识纳入中小学健康教育教学内容，为师生普及糖尿病防治知识。

　　（六）实施糖尿病防治信息化提升行动（市卫生健康委负责）

　　1.提升糖尿病监测报告数据质量。建立糖尿病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，定期开展糖尿病及危险因素专项调查。建立糖尿病监测质量控制标准和评价体系。

　　2.提升糖尿病管理信息化水平。加强糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技术丰富糖尿病健康管理手段，提高基层诊疗管理效率和效果。鼓励有条件的县（市、区）推进“互联网+”医疗管理服务，创新快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。

　　（七）开展台州市糖尿病家系队列研究项目。

　　优化糖尿病防治策略，组织开展台州市糖尿病家系队列研究项目，计划于20xx年前完成研究对象纳入和基线调查。通过此项研究可获得家系成员均一的遗传背景和丰富的遗传资料，开展基因-基因、基因-环境交互作用分析，更加精准地预测T2DM及相关并发症的发生风险，尽早筛选高危人群并及时干预，延缓疾病的发生和发展。

　　四、实施步骤（三年进度安排）

　　（一）组织动员阶段（20xx年12月底前）

　　各地各有关单位要做好相关工作摸底调查，了解掌握工作基线水平，结合实际制定细化实施方案，进一步明晰目标任务，合理安排工作进度，尽快制定年度工作计划，细化工作措施，抓好思想发动，层层分解落实，并作好行动部署。

　　（二）推进实施阶段（20xx年1月—20xx年3月）

　　各地各有关单位要认真组织实施，因地制宜推进任务落实，重点围绕危险因素控制、高危人群管理、患者综合控制达标等方面内容，落实重点行动任务。

　　（三）巩固提升阶段（20xx年4月—20xx年8月）

　　要开展行动“回头看”，以查缺补漏、补齐短板为目的，巩固工作成效。针对存在的问题，依据相关标准制定整改方案和计划，进行整改提升并做好验收，持续深化行动，确保高质量实现目标。

　　（四）总结评估阶段（20xx年9月—20xx年12月）

　　各地各有关部门对糖尿病防治行动三年实施过程及效果，要组织开展综合评估，做好行动终期总结工作。

　　五、工作要求

　　（一）强化组织领导

　　各级要切实提高认识，加强领导，精心组织，营造良好氛围，确保各项措施落到实处。市级有关部门要加强对地方的监督指导，推动各领域重点任务落到实处。各县（市、区）政府要强化主体责任，明确责任分工和完成时限，结合实际抓好贯彻落实。

　　（二）加强统筹协调

　　建立糖尿病防治工作协调机制，卫生健康部门要会同有关部门加强统筹协调，积极谋划推进，糖尿病防治行动与慢性病防治中长期规划等相关政策文件有机衔接，确保目标任务一致；要将糖尿病防控工作与日常工作有机结合，形成合力共同推进。

　　（三）落实工作保障

　　各地要加强政策支持，加大财政投入，在糖尿病高危人群干预及患者治疗、管理、康复等给予支持。探索包括糖尿病在内的慢性病预防、治疗、管理、康复的保障政策和措施。

　　（四）强化督查考核

　　各地卫生健康行政部门会同有关部门组织做好本地区防治工作目标任务的督促落实。市卫生健康委将定期开展调研督导，了解各地相关工作目标落实情况及工作进度，对工作滞后的予以通报，并督促整改。对防治工作成效突出的，要及时总结经验做法广泛宣传和推广。

　　糖尿病医防融合实施方案 2

　　根据湖南省卫生健康委员会湖南省医疗保障局关于印发《湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案》的通知（湘卫基层发〔20xx〕14号）、《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）及湖南省卫生健康委员会关于印发《湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）》的通知（湘卫函〔20xx〕229号）、《岳阳市人民政府关于健康岳阳行动的实施意见》（岳政发〔20xx〕8号）的要求，为加快推进全市糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，特制定本实施方案。

　　一、总体思路

　　在全市各级医疗机构开展国家糖尿病标准化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下简称DPCC）和标准化门诊建设，开创“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”的国家糖尿病标准化防控管理新模式，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一些基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条转诊绿色通道。

　　二、工作目标

　　（一）完成目标任务

　　20xx年12月底前，力争完成DPCC市级中心、县级中心规范化建设及基层标准化门诊建设工作。做好全市35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作。实现全市糖尿病知晓率、治疗率、控制率、基层患者门诊就诊人次及糖尿病患者规范管理率逐年稳步提高;医疗、医保费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。

　　（二）建立体制机制

　　各县市区要建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制;建立卫健行政部门组织监管、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。

　　（三）提升能力效果

　　全面提升全市各级医疗卫生机构糖尿病管理能效，充分整合基本公共卫生服务和基本医疗服务、基本公共卫生服务经费与医保资金、基层医疗卫生机构与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效。

　　三、工作任务

　　（一）规范机构建设

　　1.规范基层标准化建设。全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设糖尿病专病门诊；村卫生室、社区卫生服务站建设血糖监测点。基层医疗卫生机构可结合高血压专病门诊和血压监测点建设实际，加挂糖尿病专病门诊或者血压监测点标识。

　　2.规范市级、县市区级标准化防控中心建设。确定一家市级医院、各县市区确定一家县市区级公立医疗机构为DPCC市级、县级中心。并按照DPCC市级、县级中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。

　　（二）完善防治模式

　　依托全省DPCC信息平台，以市、县市区级公立医疗机构为市、县市区级中心，向下辐射乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）等基层糖尿病专病门诊（血糖监测点）。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。实现岳阳市域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。

　　（三）规范防治流程

　　各县市区要以糖尿病患者为中心，建立分级诊疗、上下联动的'医疗团队协作管理机制。对糖尿病患者进行风险评估和危险因素分层。为糖尿病患者提供家庭医生签约服务，规范开展糖尿病患者健康咨询和跟踪服务。血糖监测点（村卫生室、社区卫生服务站）主要负责人群筛查、疑似转诊、规律随访及健康指导和教育等。糖尿病专病门诊（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）主要负责诊断、并发症筛查、初步治疗方案制定、远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育等。市级、县级防控中心主要负责综合代谢评估、筛查并发症、综合治疗方案制定、远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育。

　　（四）落实医保政策

　　各县市区要严格落实城乡居民糖尿病门诊用药保障政策和门诊慢特病政策。已参加城乡居民基本医疗保险经筛查发现的糖尿病患者，不再进行“两病”门诊用药资格审查和审核，及时纳入基本医疗保险门诊医疗保障范围。经确诊同时患有高血压、糖尿病，并同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔20xx〕34号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障政策；符合特殊疾病门诊纳入标准的，及时按规定办理特殊门诊医保手续。

　　（五）强化药品供应保障

　　各县市区要按照糖尿病门诊诊疗规范，优先采购和配备使用国家带量采购中选药品、医保甲类药品和基本药物。督促配送企业落实糖尿病药品配送服务，切实解决药品保障供应不足问题。

　　（六）提升医防服务能力

　　按照全省统一的糖尿病诊治和健康管理教材，开展对县域糖尿病专病门诊和血糖监测点工作人员的同质化培训和糖尿病医防知识在线考试，不断提升诊疗能力。开展糖尿病专病门诊和血糖监测点医疗质量感染防控与合理用药的监督检查，对存在的问题及时提出改进意见，并督促整改到位。

　　（七）提高健康素养水平

　　各县市区要不断创新健康教育工作方式，开展糖尿病防治知识“进学校、进机关、进社区、进农村、进家庭”活动。利用糖尿病专病门诊患教室，播放患教视频、发放科普患教宣传资料和糖尿病教育食材磨具，切实提高糖尿病患者和普通居民健康意识及管理能力。

　　（八）开展项目绩效评价

　　各县市区结合工作实际，全力组织实施DPCC各级中心糖尿病医联体建设、药品保障和医保支撑、互联网医健康、基层服务能力建设、跟踪与健康咨询服务。开展县域内糖尿病并发症评审，并对常见并发症进行汇总。制定公共卫生服务项目绩效管理方案时结合糖尿病医防融合规范管理内容进行实施，全面优化购买服务办法，组织开展效果评价，推动项目可持续发展。

　　四、组织实施

　　（一）加强组织领导

　　各县市区要成立糖尿病医防融合工作专班，细化责任分工，明确实施计划，制定工作方案。加强过程管理，掌握工作进度，开展督导培训，强化绩效评估，确保工作取得实效。

　　（二）落实工作职责

　　卫生健康部门负责指导医疗卫生机构前移糖尿病防治关口，开展个性化诊治和应急性救治，实施全生命周期健康管理。医疗保障部门负责药品保障，推进医保支付方式改革，发挥医保政策在糖尿斌防治过程中的支撑引领作用。

　　（三）加强督导培训

　　各县市区要不断完善工作方案和制度，充分整合基本公卫和基本医疗服务、优质服务基层行、医联体及医共体建设、高血压医防融合、DPCC等工作，引导基层医疗卫生机构规范开展筛查、诊疗、随访和转诊工作，依托DPCC市级和县（市、区）级中心专家委员会资源，切实加强工作督导和培训，确保糖尿病防控中心和糖尿病门诊建设标准化、同质化。

　　（五）做好舆论宣传

　　各县市区要充分做好舆论宣传，通过广播、电视、报纸、微信、微视频等媒介及发放宣传资料、播放宣传片、举办健康知识讲座等方式进行广泛宣传，引导群众积极参与糖尿病医防融合工作。要大力宣传糖尿病医防融合工作先进典型，提高社会认可度和支持度。

　　糖尿病医防融合实施方案 3

　　为进一步推进我县基层医疗机构基本医疗和基本公共卫生深度融合，优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程，做实家庭医生签约服务，建设基层医防融合服务模式，努力实现预防保健、疾病诊疗和健康管理的有效融合，决定在全县基层医疗机构推进医防融合工作，特制定本方案。

　　一、总体要求

　　在实施“XX省高血压和糖尿病综合防治行动计划”的基础上，以“优质服务基层行”创建为依托，以“高血压、糖尿病”等慢性病健康管理为切入点，以家庭医生签约服务为载体，推进“理念、职责、管理、队伍、服务、场所、流程、考核、绩效、信息”十个方面医防融合，努力提高基层门诊就诊率、慢性病健康管理率与控制率，降低重大疾病发生率，切实增强居民获得感。

　　二、重点任务

　　（一）强化理念融合。

　　坚持新时期卫生健康工作方针，以基层为重点，预防为主，防治结合，按照“大卫生、大健康”要求，牢固树立并积极践行“医防融合”理念。各基层医疗卫生机构要牢固树立并积极践行“医防融合”理念，要因地制宜，积极探索推行“医疗”和“预防”融合服务的发展模式，改进管理理念、改变职责分工、改善服务流程，完善管理制度，强化绩效考核。

　　（二）强化职责融合。

　　强化政府办医责任，完善县级医疗机构、疾病控制机构、基层医疗机构的职责分工，健全县域内医疗卫生服务体系，推动优质医疗卫生资源下沉基层。建立以村卫健室为基础，乡镇卫生院为主体，二级医疗机构为补充的`基层医防融合工作责任体系。

　　（三）强化管理融合。

　　统筹规划、调配和管理县域内医疗、公共卫生资源，保障基层医疗机构医防功能定位，保证县域内医防融合政策协调、管理协同、工作联动。按照基层首诊、双向转诊要求，建立健全基层慢性病“防、治、管、教”四位一体服务模式。加强政策协同，落实县、乡、村三级医疗机构“高血压、糖尿病”门诊用药纳入医保门诊统筹基金支付。完善“高血压、糖尿病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。

　　（四）强化队伍融合。

　　健全医防融合组织架构，组建由全科医生(中医医生)、上级医生、护士、公共卫生医师、药剂师等共同组成的医防融合服务团队，有条件的地方可引乡镇干部、志愿者、健康管理师等加入团队。医防融合服务团队的主要职责是：承担门诊和住院医疗服务，以及按社区、行政村划分的老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、精神病患者、结核病患者的健康管理服务，并为重点人群提供中医药服务。

　　（五）强化服务融合。

　　医防融合服务团队作为一个整体提供服务，日常工作模式以“团队”方式开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作，做到患者一次门诊既满足患者诊疗需求，又完成基本公共卫生服务。加强医疗与公共卫生服务衔接，团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公共卫生人员，公共卫生人员为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理;公共卫生人员充分利用智慧百乡千村健康医养扶贫工程进行健康随访与健康管理，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供冶疗方案与健康指导;团队中其他人员做好医疗和公共卫生服务的组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现疾病预防、发现、治疗、随访、健康管理的全过程连续服务。

　　（六）强化场所融合。

　　医防融合服务场所按照“两室三站”要求设置。“两室”是指设置家庭医生工作室和慢病联合门诊室。家庭医生工作室负责门诊和住院医疗服务及高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务;慢病联合门诊室由基层医疗机构的全科医生与上级医院派驻专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为主体，村卫生室为网底的“四位一体”服务模式，实现高血压和糖尿病等慢性病优先分级诊疗、双向转诊和全程健康管理。“三站”是指在门诊大厅设置家庭医生签约服务工作站，在接种门诊设置妇幼保健工作站，在体检中心设置健康体检服务站。“三站”要配齐相应设备，明确相应了职责，营造医防融合氛围。

　　（七）强化流程融合。

　　改变“挂号—候诊—就医”医疗服务流程，建设“登记/挂号—候诊—公共卫生服务—就医”医防融合新流程。所有来院患者及居民必须经过“三站”才能进入家庭医生工作室就诊或接受预防接种或免费体等服务。公共卫生人员在工作站负责登记/挂号服务，同时完成预约、签约、建档、体格检查、项目宣传、健教咨询、履约等基本公共卫生服务、生命体征测量及分诊工作。

　　（八）强化考核融合。

　　建立切实可行的医防融合工作考核机制，以医防融合服务团队为单位，对其公共卫生和基本医疗工作进行考核，考核结果与公共卫生补助经费拨付挂钩。考核内容由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生签约履约情况等组成，考核指标根据各乡镇卫生院的实际进行细化量化，主要包括家庭医生有效签约、有效服务，以及签约居民数量、门诊工作量、服务质量、居民满意度等。

　　（九）强化绩效融合。

　　在基层医疗卫生机构绩效方案的基础上，突出医防融合绩效考核分配机制，以医防融合服务团队为单元实行绩效分配，团队成员共享绩效分配结果，团队绩效分配因素由基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等构成，体现多劳多得，优绩优酬。

　　（十）强化信息融合。

　　加强医防融合工作管理信息建设，促进管理系统互联、服务数据互通。逐步将基本公共卫生系统、家庭医生签约系统、智慧百乡千村健康医养扶贫工程等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环节共享利用，有效提高电子健康档案利用率，切实减轻基层工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。

　　三、有关要求

　　各地要充分认识建立医防融合发展的重要意义和作用，加强组织领导，细化政策措施，加强培训指导，强化督导考核，组织推进基层医防融合工作。

　　糖尿病医防融合实施方案 4

　　为了将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展。结合实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　牢固树立以人民为中心的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，以基层为重点，预防为主，坚持基本医疗和基本公共卫生服务“两手抓”，创新医防融合运行机制，结合分级诊疗制度实施和家庭医生签约服务管理，实行健康教育、预防干预、慢性病管理、临床诊断治疗、监测评估等一体化服务管理，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，不断提升人民群众获得感、幸福感。

　　二、工作目标

　　20xx年初启动实施，到2023年底，在5县（区）基本建立县（区）域医防融合管理体系，纳入管理的患者慢性病规范管理率和控制率各提升5%，群众门诊平均就诊次数逐年下降，人群总住院率下降1%，居民健康素养水平达到24%，并实现年度宁夏基本公共卫生服务目标任务，每个县（区）至少创建一家国家推荐标准的优质服务基层行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

　　三、工作任务

　　（一）整合队伍，实现医防人员融合。

　　1. 调整管理方式。在组织领导上，县（区）医疗健康总院要成立“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心），统筹负责县（区）域医防融合工作。在管理方式上，树立医疗和公共卫生“两手一起抓”的思想，做到医疗和公共卫生工作同步安排、同步培训、同步服务、同步督导、同步考核。

　　2. 优化科室职责。各级医疗卫生机构要按照精简高效的原则，根据医防融合工作需要，规范慢性病门诊的设置，整合公共卫生和门诊服务科室的职能职责及人员，实现公共卫生服务和门诊服务在科室得到整合，人员上得到融合。

　　3. 组建服务团队。上下贯通，进一步优化“乡村医生+乡镇（社区）全科医生+县级专科医生+X”的医防融合管理基本单元，组建健康服务团队，明确服务范围。基层医疗卫生机构负责对健康服务团队的任务分配、绩效考核等团队管理工作。服务团队设立队长，负责对团队队员的任务分配、业务培训、绩效考核等团队内部管理工作，团队成员按照任务分工规范提供服务。在任务分配时，工作量要向团队中的乡村医生倾斜，确保乡村医生的收入稳步上升。

　　（1）县级以上队员组成：按照“千名医生”下基层等活动要求，将县级以上医疗机构下派医生全部纳入服务团队，开展服务的同时，指导培训乡、村级队员。

　　（2）乡级队员组成：将乡镇（社区）基层医疗卫生机构的所有医疗、公共卫生人员分别划入具体的服务团队中。负责团队的沟通协调，对村级队员培训指导，在本机构提供具体的服务，参与村级服务。

　　（3）村级队员组成：所有乡村医生为服务团队队员，负责提供村级具体的服务。无执业医师（含助理）资格的.乡级服务团队队员，由县级卫生健康行政部门按照乡村医生管理有关规定，经培训合格后，发放乡村医生资格证，由县（区）卫健局聘用到村级提供诊疗、公共卫生服务，纳入健康服务团队管理。其在基层医疗卫生机构的执业范围按照国家有关规定执行。

　　（二）规范服务，推进医防服务融合。

　　1. 划分网格管理。基层医疗卫生机构以村卫生室（社区卫生服务站）管辖区域为单元，将辖区划分成若干个网格，明确健康服务团队服务网格，原则上一个行政村为一个网格，社区根据实际需要可划分为若干网格。按照人口密度、服务重点人群数量、交通路况等因素，将行政村（小区）分成两类。人员集中、路况良好、工作易开展的列为一类；人员分散、地域偏远、交通不便的列为二类。拨付服务项目经费，在县（区）总经费不变的前提下，核定补助和绩效比例倾斜于偏远、条件艰苦的二类村（具体倾斜标准由县区根据实际确定）。

　　2. 整合服务项目。将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目，以及一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，由服务团队按户与群众签订服务协议，按需同步提供健教、体检、随访、诊疗等服务。对于需定期提供随访服务的公共卫生服务重点人群，如老年人、儿童、孕产妇、慢性病等，将医疗服务融入定期公共卫生服务过程中。对于需提供诊疗服务的人群，将预防性干预措施融入到诊疗的过程中。网格健康服务团队中的乡村医生要切实发挥辖区居民健康管理、健康教育的“排头兵”作用，提高日常服务频次，提出个性化服务项目，提升服务质量。

　　3. 优化服务内容。将高血压、糖尿病门诊大病认定权限扩大至基层乡镇卫生院。将高血压、糖尿病慢性病门诊大病“长处方”下沉到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），允许医共体内使用同一药品目录，乡级可以使用二级以上医疗机构药品目录，慢性病门诊大病统筹处方可由家庭签约服务团队中的二级及以上医疗机构有处方权的医师开具。

　　4. 成立专家团队。县（区）医疗健康总院组建由县级疾控、妇幼、医院等单位人员组成的慢性病、妇幼专家指导团队，通过线上指导或深入基层现场巡回指导慢性病、妇幼疾病的诊疗和公共卫生服务。县级专家线上指导的次数，可以冲抵其职称晋级基层工作经历（具体标准另行制定）。

　　（三）优化系统，促进医防信息融合。

　　参照《县域医共体信息化平台建设功能指引（试行）》（宁卫办发〔20xx〕119号），建立完善县（区）域统一的医疗卫生健康信息平台，推进医共体内各医疗卫生机构信息系统的互联互通共享，实现对医疗服务、公共卫生服务、财务管理、人事管理和绩效管理等技术支撑，实现居民电子健康档案、电子病历、检查检验结果、双向转诊、健康管理、家庭医生签约服务的连续记录和服务。

　　切实发挥居民电子健康档案在基层公共卫生服务和健康管理中的基础支撑和便民服务作用，依托全区城乡居民电子健康档案信息系统和家庭医生签约服务信息平台，结合县域医共体信息平台建设，多渠道完善和丰富居民电子健康档案内容，推广应用电子健康码和医保电子凭证（电子社保卡），推进基本公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信息查询和指导等针对居民的卫生健康服务信息归集和共享，有效提高医防融合管理服务水平。

　　（四）调整支付方式，推进医防资金融合。

　　将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目和一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，根据各类项目资金管理规定和补偿标准，统筹使用各项目资金，制定服务包的支付标准，向县（区）域医疗健康总院打包支付。县（区）域医疗健康总院要提出二次分配方案，分配比例要向条件艰苦的二类村倾斜，向乡村医生倾斜，向前端健康预防倾斜。

　　（五）完善考核，实现医防绩效评价融合。

　　1. 完善评价机制。绩效评价实行统一组织、分类实施、综合评价，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室统筹安排，制定评价考核办法，考核指标体系由公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生签约服务情况等组成，考核工作由县（区）医疗健康总院“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心）具体落实。参照自治区基本公共卫生项目实施进度和绩效评价要求，考核分平时考核和年终考核。平时考核按季度开展，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）考核领导小组细化考核评估方案，按季度对辖区网格健康服务团队开展公共卫生和医疗工作情况进行考核，县（区）医疗健康总院对乡级考核结果进行复核、评定，兑现服务经费。年终考核，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室会同市、县（区）医保局，结合基层公共卫生服务年终考核一并开展，根据考核结果，兑现医保结余留用资金。对弄虚作假的将按照有关规定追究相关责任。

　　2. 探索服务积分。基层医疗卫生机构根据辖区的实际，探索医防服务积分方案，明确医防服务质量与积分兑换关系，将服务量折算成服务积分，逐步实现考核工作细化量化。

　　3. 定期兑现奖惩。按照“钱随事走”原则，按季度根据考核办法或服务积分，将基本公共卫生、重大公共卫生、基本药物、一般诊疗、家庭医生签约等服务经费，经考核合格后，打包支付给网格健康服务团队。对考核不合格的，要扣减相应服务经费，并督促限期整改完成。网格服务团队要将被扣减的工作经费，根据内部考核，扣减到个人。

　　四、组织保障

　　（一）加强组织领导。成立固原市医防融合工作领导小组，制定医防融合工作实施方案，开展工作督导，掌握工作进展情况，及时发现并解决工作推进中出现的问题。各县（区）要成立相应工作组织，进一步细化工作方案，报市医防融合工作领导小组办公室备案。县（区）医疗健康总院要切实发挥作用，统一调度总院及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。

　　（二）强化经费支持。将全市人群总住院量下降结余出来的医保资金，再按照20元/人的筹集标准核算到各县（区），用于基层门诊大病（慢性病）的诊疗。在慢性病诊疗中城乡居民可优先使用门诊大病保险政策，再使用普通门诊统筹政策，普通门诊和门诊大病两项基金可调剂使用。县（区）财政部门要配套医防融合专项经费，用于完善信息化建设和开展个性化服务项目等。

　　（三）完善药品保障。慢性病用药，优先使用国家集采药品。根据《自治区卫生健康委办公室关于推进落实县域紧密型医共体药械统一管理工作的通知》精神，在县（区）域医共体内建立统一药品采购、供应和配备使用机制，基层按季度提出采购计划，县（区）医疗健康总院汇总全县（区）采购总量，统一采购配送。探索县（区）域药品集中采购二次议价机制，进一步压缩药品价格空间，让利百姓。建立完善“互联网＋医疗健康”平台功能，推行“互联网+药品”流转和审方药学服务，实现药品供应和药学服务同质化。

　　（四）落实责任分工。卫生健康部门要落实牵头抓总的职责，各有关部门要各司其职，落实责任，建立部门联动机制，统筹推进医防融合工作。卫生健康部门要细化任务分工，制定医防融合绩效评价指标体系和考核办法，提高绩效评价质量。医保部门要制定服务包支付标准和资金考核办法，加强经费使用督导，确保资金安全。

　　糖尿病医防融合实施方案 5

　　为从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心”的重要指示精神，将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，建立“一手做预防，一手开处方”制度，加快形成防、治、管紧密服务链条，制定本方案。

　　一、工作目标

　　坚持预防为主方针，进一步推进健康三明建设，健全健康管护体系下的医防协同、融合发展，为群众提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生与健康服务，控制疾病危险因素，提升全民健康素养，慢性病人群减少并发症、降低致残率、死亡率，筑牢群众生命健康的“上游筑坝”。

　　二、主要措施

　　（一）完善医防融合运行新机制

　　1.健全服务项目融合机制。各地要建立医防融合项目清单，确定本辖区医防融合项目清单并签订服务协议，做实基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。

　　2.健全医防资源融合机制。推动总医院（医联体）与疾病预防控制、精神卫生、妇幼保健等资源融合发展，落实区域慢性病防治、妇幼保健、精神卫生、医养结合、免疫规划管理和预防接种服务、筛查与体检平台、健康教育等公共卫生与医疗资源一体化管理，提升实验室检查检测能力，推进实验室共享、检查检测结果互认。

　　3.健全医防融合工作机制。完善专业公共卫生机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查，加强综合防控干预；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种“三下沉”，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管融合发展。

　　（二）落实全天侯健康知识普及

　　强化健康教育的针对性、多样性、实效性和长效性，提高居民医疗保健常识和自我保健能力，让“每个人是自己健—48—康第一责任人”理念深入人心。利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育；专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康教育授课专家和授课内容；建设健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播；提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步提升我市居民健康素养水平。

　　（三）加快推进全覆盖健康筛查

　　以健康管理团队为主，采取“1+N”模式，融合公共卫生、街道社区等人员，采取网格化方式，全面摸排居民健康状况，建立规范的健康档案，健康筛查覆盖率达到100%，辖区内重点人群和重点疾病人群，包括老年人、儿童、孕产妇、残疾人，高血压、糖尿病、肺结核和严重精神障碍患者等建档率达100%；落实妇女“两癌”检查、新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理。

　　（四）推进全过程健康干预

　　1.加强健康筛查、健康体检和健康问卷等结果运用，进行健康分类、风险分级，对生活方式不健康人群、亚健康人群等分类制定健康管理方案。开展对超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估、干预指导、定期回访，实施合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询措施，降低高危人群比例。

　　2.推广非免疫规划疫苗接种工作，加快预防接种门诊数字化建设，改善接种环境。鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的.肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗，适时推广适龄女性HPV疫苗接种，降低疾病发病率。在知情自愿接种的前提下，推进非免疫规划疫苗（流感、肺炎等）总量逐年提升，其中流感疫苗全人群接种率达到2.8%，肺炎疫苗60岁以上人群和3岁以下人群接种率不低于1.2%。

　　3.加强妇儿保健全程管理服务，做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务；阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。

　　4.强化医校协作，贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，将健康宣教和疾病预防融入学生实践培训活动中，实现预防工作的关口前移。

　　5.加强社会心理服务体系建设，建立健全服务网络，搭建基层服务平台，落实社会心理服务疏导和危机干预等管理措施，强化对重点人群科学、规范服务，积极培育心理健康意识，提高常见精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平，降低心理相关疾病发生。

　　6.加快市全民健康信息平台建设，构建一个集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情监测数据互通，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。

　　（五）强化全人群健康管控

　　1.打好慢性病一体化管理攻坚战，完善“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理，做细做实家庭医生签约履约服务，成立公共卫生人员与医疗人员组成的基本公共卫生服务团队，增加与居民面对面服务时间，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共卫生服务规范化水平，保障和增强服务的质量和效率，降低人群发病风险。

　　2.实施“一病多方”制度，根据患者病情变化及同病异治原则，开展风险评估，使用相对应的处方（即用药、疫苗、运动、饮食、心理等处方），进行个性化的综合治疗和健康指导，控制患者病情发展和减少慢性病并发症发生。

　　3.建立集预防、治疗、康复等综合健康服务为一体的标准化示范门诊（高血压、糖尿病等），配备必要设施、设备，通过标准化的诊疗规范和技术指标，提高患者区域内就诊率和疾病控制率，降低并发症发生率。

　　4.深化新型结核病防治服务模式，推进疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构预防、治疗、康复等“三位一体”防治服务融合，实现早发现并全程规范治疗。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上，成功治疗率达90%以上；新病原学阳性肺结核耐药筛查率不低于80%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达95%以上；降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。

　　5.加快重点疾病课题研究，推进常见病、多发病和重大疾病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，重点对全市疾病谱前几位的病种及其危险因素筛查进行课题研究，掌握其危险因素的流行状况和变化趋势，为制定预防控制策略和措施提供科学依据。

　　6.发挥中医治未病优势，制定慢性病病种中医健康干预方案与服务项目。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期中医健康服务。

　　（六）推进公共卫生服务体系改革。按照国家要求和省里的部署，及时调整市、县疾病预防控制机构职能设置，适时挂牌成立市、县疾病预防控制局。完善全市疾控机构综合改革，落实疾控机构实施“公益一类保障、公益二类管理”，推进疾控机构标准化建设，完善基础设施和实验室装备，加快市疾控中心迁址建设。推进市皮肤病医院、市妇幼保健院、市台江医院等专业公共卫生机构的薪酬制度改革，实施院长目标年薪制；完善公共卫生专业机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的工作机制，激发内生活力，增强工作动力，助推医防融合。

　　三、组织保障

　　（一）强化人员保障。由各总医院（医联体）牵头，当地疾控中心派驻人员，共同设立“医防融合办公室”，统一调度总医院（医联体）及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。

　　（二）强化工作融合。各总医院（医联体）通过购买服务的方式与公共卫生机构共同制定服务清单，并开展相关医防融合工作，购买服务的经费从总医院（医联体）结余资金中列支。

　　（三）强化经费支持。将医保基金与基本公共卫生项目资金整体打包，由总医院（医联体）统筹使用。各总医院（医联体）按参保人数每人每年10元预留，年终由市医改领导小组组织考核后确定，由各级卫健行政部门作为绩效工资增量拨付给各级公共卫生机构。

　　糖尿病医防融合实施方案 6

　　一、活动主题：

　　关怀每一位糖尿病人——大型专家咨询活动

　　主题：关爱老人

　　二、活动思想：

　　科学，健康，快乐

　　三、活动主办单位：

　　xx新闻网、成都瑞恩糖尿病医院

　　四、活动时间及地点：

　　xx月xx日

　　成都xxxxx老年人养老中心

　　五、任务制定：

　　1、朱海燕及数位专家到场做现场咨询；

　　2、到场患者均可获赠价值xxxx元的xxxxxxx一张，及最新《xxxx》杂志一本；

　　3、关怀糖尿病人，减轻患者负担，恰逢xxxx医药公司新品上市，活动期间为患者推出超值优惠措施：

　　①、购买xx疗程，赠送xxx疗程(价值xxx元)，并可成为xxx服务中心的金卡会员，享受尊贵的xxx权益；

　　②、购买xxx个疗程，赠送xxxxx疗程(价值xxxxx元)；

　　③、购买xxxx个疗程，赠送“xxxxxx”蜂胶xx盒。

　　现场员工掌握促销的隐性利益点：

　　四疗程加送2-3瓶蜂胶，送强心卡一张六疗程加送4-5瓶蜂胶，送强心卡一张四、购药抽奖设置。

　　1、抽奖资格：凡现场订购xx疗程以上的即可抽奖；

　　2、现场促销措施：可以给会员xx疗程抽奖的特权；

　　3、奖品发放：随所定购的药物，一起发送到患者手中，如果患者在送到药时反悔或想减少购药且总量在xx疗程以下(不含xx疗程)，则将所抽中的奖品带回；

　　五、活动流程

　　(一)讲座正式开始前：《人间有真爱》歌曲播放两遍营造会场氛围

　　(二)讲座部分：

　　1、主持人宣布讲座开始

　　2、团队展示及娱乐

　　责任人：xxx

　　①舞蹈表演合唱歌曲《感恩的心》，手语配合。表演：广州办事处员工，男女各xxx名；

　　节目排练：xxx

　　②xxx会员舞蹈队演出：体现健康、快乐。

　　表演：xxx表演队

　　节目联系：xxx

　　3、主办单位xx新闻网领导带胸花入场、就座；

　　4、朱海燕及数位专家入场捧鲜花(xx礼仪小姐陪同)；

　　5、主持人介绍到场嘉宾、专家；

　　6、领导讲话、专家朱海燕代表全体专家讲话；(介绍活动意义)

　　7、朱海燕讲课：围绕“国际糖尿病的最新治疗进展”和“糖尿病患者端午节饮食注意事项”；

　　8、xxxx老年人中心领导为朱海燕颁发“xxx奖”，为朱海燕颁发“xxx奖”，为终身名誉驻xxx老年人中心特约医师。

　　健康传播奖：个体病例，主持人采访，叙述患病及服“xxx”后的康复情况，其中2个会员带有礼品送给朱海燕锦旗：医德高尚手到病除。

　　9、xxxx领导总结全年全省中心工作情况，做新一年计划，并向全省糖尿病患者做出服务承诺；宣布优惠措施。

　　六、现场布置

　　1、时间：老年人养老中心：6月5日下午17:30开始；

　　2、打扫卫生、摆放桌椅、调试音响和投影、检查电源，根据现场情况购买电源线，插座。

　　3、主席台布置：桌椅摆放、主持台、麦克风、台布等。

　　七、培训工作分二个阶段开展：

　　第一阶段：名单收集预热阶段

　　1、培训区域：全省各办事处巡回开展

　　2、培训完成时间：10月27、28日2天；

　　3、培训内容：

　　①、联合社区药店开展“迎世糖日，给老邻居送礼啦”活动；

　　②、如何对名单进行整理、预热、分析、筛选、邀约；

　　③、对新顾客的预热方式；

　　④、对潜在和停药顾客的预热方式。

　　4、培训讲师：李总、常传聪、郑志伟、赵小平、卢娜共5人

　　第二阶段：活动前培训

　　1、培训内容：活动流程、专家介绍、优惠措施、人员分工

　　1、迎宾组(5人)：

　　组长：xxx(手机：xxx)组员：xxx

　　职责：会场一楼大门口的迎宾人员(组长带1人)将顾客送到，告知11楼；

　　电梯口(11楼设1人)迎宾人员将顾客带到登记处；

　　会议开始后，一楼大门口只留1人迎宾即可；

　　主动热情接待顾客，热情大方。

　　“大叔(阿姨)您好，是来参加糖尿病专家讲座的吧?欢迎您啊！请这边走！”

　　“今天专程从美国过来的成红光博士会亲自讲课，还有抽奖、优惠，机会难得啊！”

　　“大叔(阿姨)，感谢您参加我们的专家讲座，以后有问题尽管打电话给我们，慢走！”

　　对离去的顾客(特别是买了药的顾客)，11楼迎宾人员尽量一起乘电梯送到一楼；随时注意外联、竞品人员，及时通报上级。

　　物资：绶带5条、易拉宝5个、杂志500份、服装统一；

　　2、登记组：(5人)

　　组长：xxx(手机：xxx)

　　组员：xxx

　　职责：《会员服务简表》填写工整，字迹清晰，内容详实；

　　《登记汇总表》上只简单注明姓名和联系方式即可；

　　询问顾客是否持有“入场券”，如果有，确认是否填写完整；

　　如果没有，马上填写空白“入场券”(提前剪好200份)。将填好的“入场券”投入抽奖箱；

　　根据登记人数多少，掌握登记快慢速度；

　　合理分配就座区域，将新老会员、铁杆会员进行搭配；

　　务必询问患者是否曾经购买过“参花”，购买过的给“绿色”订购单，没有购买过的就给“红色”订购单；

　　对于个别不愿填写登记表的患者，登记人员进行说服或帮助填写。

　　A、我们今天有抽奖活动，不登记没有抽奖机会。

　　B、下次如有更好的活动我们可以方便通知您，使您受益。

　　物资：桌子3张、椅子10把、笔5支、剪刀2把、服务简表1000份、订购单1000份(400红，600绿)、空白“入场券”500份、胸卡、白台布、抽奖箱、服装统一；

　　3、领位促销组：(组长6人+组员人)。

　　组长职责：带领组员提前分析可控名单；

　　分解小组销售任务到每个组员，统筹安排组员(攻单员)的工作，在本区域内明确划分每个攻单员的沟通对象，确保不重叠，不漏过；

　　安排需要咨询的患者到专家处咨询说服；

　　疑难患者的二次攻单；

　　汇总每天各项数据；

　　职责：将登记过的顾客引导入座；

　　将铁杆会员和B类顾客或有抱怨顾客安排在一起，疗效佳的患者与疗效差的患者安排坐在一起；

　　领位的同时，即开始做会前沟通，从中发现已有明确购买意向的顾客(A类顾客)，及时促成订购，保证咨询一开始就有人开始进行购药抽奖，带动现场气氛；

　　在领位--沟通--专家讲座过程中，通过详细观察，对自己负责区域的顾客进行初步判断分类，确定“攻单”重点；

　　专家咨询开始后，马上开始“攻单”促销；

　　先从A类顾客开始，马上产生大单订购(或销售)，并马上将顾客(订购3疗程以上)带到主席台进行抽奖；

　　攻单次序为先A类，再B类，最后C类，每个顾客沟通时间为3-5分钟，沟通时间内若无法达成订购，马上将顾客带到专家组进行咨询；

　　对只想领赠品的患者，要求他必须到专家处咨询，经专家确认适合服用后，才能领取；

　　如有顾客已经带齐货款，马上收款开收据，抽奖后，将顾客交给后勤组(提前记下后勤组人员电话)，将有专车送顾客去“五羊中心”拿药；

　　保证每个新顾客(持红色订购单者)在现场喝到一杯“参花消渴茶”，并告知顾客：“这就是我们的产品，请您先试一下！”

　　每组配一个小药箱，对需要测血糖的患者进行检测；

　　物资：笔30支、收据30本、胸卡30个、订购单30份、文件夹每人1个、小药箱每组1个(含血糖仪等)、试用装200袋、纸杯300个、热水器、服装统一；

　　特别注意：在领位过程中，要按照先后顺序；

　　“攻单”时要发挥团队协作精神，不得出现“拉客、抢客”现象，一经发现，就地开除。

　　4、专家组：(专家8人)

　　要求：首先，大夫是一个推销员，然后才是大夫；

　　具有丰富的临床经验和病理知识，熟练掌握药品治疗机理，善于和患者沟通，说话的语气必须肯定，稍一犹豫，就会让患者产生疑问；

　　给病人诊断时态度要和蔼可亲，通过沟通拉进和患者的距离，真心去关怀他们；

　　给病人诊断要准确，要有科学性，不能凭空吓唬患者；

　　诊断时要自信、果断、肯定，不要和患者商量“给你开点药?开多少?你带了多少钱?先用点试一试?”等等。

　　开处方时一定要规范，并将用药方法在处方上标明，开药时要对患者察言观色来定疗程量，对于不能开多个疗程的患者者要讲清楚：“你应该用多少疗程，先给你开多少疗程”

　　有时候遇到一些正在使用其他药物的患者，大夫要让患者说出正在用什么药，大夫要对不同的药进行比较解释，一般的`糖尿病患者都同时使用几种产品，大夫要讲出“参花消渴茶”的优势所在。记住，不要说其他药物不好，但别的方面效果不明显、有弊端，而“参花消渴茶”却具有几种功能(中药降糖、防止并发症、提高免疫力等)。

　　和患者沟通要有抓有放、注意重点患者：购买力强的，保健意识强的，真正重病患者，服用其他产品效果不明显，带家属陪同的。注意和患者沟通的时间。在说服患者过程中要注意应用举例说服的重要性。如类似您这种情况，某某在服用“参花消渴茶”后效果很明显。

　　物资：白大褂、笔10支、台卡、易拉宝(专家简介等)；

　　5、后勤组：(组长1人+组员3人)

　　职责：全面负责会场物资、赠品筹备，确保全部到位；

　　负责员工、专家食、宿安排；

　　拉顾客到五羊中心取药；

　　执行总指挥现场指示。

　　6、铁杆会员组：由各服务中心店长负责；

　　职责：提前沟通好发言患者，按照主持人要求进行；

　　保证各点铁杆会员到场，以良好口碑宣传促动现场患者购买；

　　7、主持人：xxx

　　职责：整体策划报告会开幕式各项流程(专家入场、讲座、患者互动等)；

　　编写主持台词，主持会议；

　　通过互动、游戏、有奖问答、抽奖等形式，调动现场气氛，促进销售；

　　负责获奖患者的登记、奖品发放；

　　负责联系摄影师现场拍摄。

　　物资：正规着装、话筒、电脑、投影仪、各种所需光碟、鲜花11束、抽奖箱、抽奖气球(含纸条)、奖品等。

　　8、财务组职责：及时回收货款；协助后勤组、主持人工作。

　　9、现场布置及会后清理：xxx负责。

　　八、活动物料及费用：

　　(一)企划物料费用责任人：xxx

　　1、背屏：200元

　　关怀每一位糖尿病人

　　DIADETES CARE FOR AVERYNYONE

　　20xx年“世界糖尿病日”大型专家咨询活动

　　20xx WORLD DIABETES DAY

　　2、易拉宝2套，每套5个，共10个。(已有)

　　3、横幅1条：热烈欢迎美籍华人成红光博士莅临广东！150元

　　4、抽奖箱1套(抽奖卡100个)；

　　5、笔记本电脑、投影1套，用于播放光盘和讲课内容；

　　6、光盘：乐昌爱心之旅、4个为什么、感恩的心、迎宾曲；

　　7、授带6条：正面：参花消渴茶上市一周年；背面：关怀糖尿病人！100元

　　8、博士服一套；200元

　　9、展板四套：包括专家介绍展板、乐昌爱心之旅展、世界糖尿病日主题展；2200元

　　10、奖牌奖杯

　　①奖牌：授予：广州参花消渴茶服务中心20xx年糖尿病防治“突出贡献奖”广东糖尿病康复协会1个

　　①奖杯：授予成红光博士医学成就奖广东糖尿病康复协会1个

　　②小奖杯：健康传播奖广东糖尿病康复协会30个回家吃无烟锅

　　④聘书：成红光博士为名誉会长

　　11、宣传费：

　　①报媒：189204元

　　②邀请函(卡)：4200元

　　12、摄像费用1000元。

　　(二)活动物料费用责任人：xxx

　　1、登记表20本；

　　2、降脂强心卡：3000张

　　(三)人员差旅费用

　　1、本地专家出场费：3000元。

　　2、主持人费用：500元

　　3、临时员工聘用费：3000。

　　4、午餐费：全体工作人员在会场的工作餐500元。

　　5、资料费：现场发放的宣传资料及使用的各种表格费用300元

　　6、专家交通费、住宿费：4800元(成博士住宿、其他专家交通、深圳住宿)

　　7、员工交通及住宿：10人×140元/天=1400元，餐补20元/天/人×10人×2=400元住宿20xx，合计：3800元

　　8、邮寄、电话通知费用1000元

　　(四)促销费用

　　1、购药奖品：10000元

　　2、促销成本：88000元

　　总合计：叁拾捌万壹仟叁佰玖拾肆元(381394.00)

　　糖尿病医防融合实施方案 7

　　为贯彻落实《江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会关于转发国家医疗保障局国家卫生健康委员会深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（苏医保发〔20xx〕27号）的有关要求，进一步优化我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制，现就有关方案如下。

　　一、明确保障对象，严格诊断标准

　　参加我市城乡居民基本医疗保险，经规范诊断，确诊为高血压、糖尿病且需要长期采取药物治疗的患者，纳入我市城乡居民“两病”门诊用药保障范围。具体诊断标准明确为：

　　(一)高血压诊断

　　1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据:首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。建议在4周内复查两次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊；若首诊收缩压≥ 180mmHg和/或舒张压≥110mmHg,伴有急性症状者建议转诊；无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。

　　2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”,有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压诊断标准:白天收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg,夜间收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥70mmHg,24小时收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg。家庭自测血压标准:收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg。

　　(二)糖尿病诊断标准

　　1.具有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降)且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L,或口服葡萄糖耐量试验(0GTT)2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；即可确诊。

　　2.无典型糖尿病症状,需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖加以确认,有需要的可以进一步进行糖化血红蛋白检查。

　　3.空腹状态指至少8小时没有进食热量。随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高,若没有明确的糖尿病病史,不能依此诊断糖尿病,须在应激消除后复查,再确定糖代谢状态。

　　二、规范用药管理，明确待遇标准

　　在普通门诊统筹的基础上，将最新版国家基本医疗保险药品目录内、直接用于降血压、降血糖的乙类治疗性药品纳入基金支付范围。及时做好新增“两病”药品目录维护。医务人员在开具处方时，应当优选目录内甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种及集中招标采购中选药品，减轻“两病”参保患者用药负担。

　　一个统筹年度内，对“两病”患者在基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用和普通门诊统筹范围内的'医疗费用，不设起付标准，基金支付比例为50%，最高支付限额为1000元。同时患有“两病”的参保患者，一个统筹年度统筹基金最高支付限额为1200元。“两病”参保患者的门诊用药待遇和普通门诊统筹待遇不得同时享受。门诊特定项目和“两病”门诊用药待遇起付标准、基金支付分别计算。同属于门诊特定项目和“两病”门诊保障用药诊疗项目范围的，按照门诊特定项目享受待遇。

　　三、规范临床评估流程，提升公共服务水平

　　（一）明确评估流程

　　1.申请。已签约家庭医生的居民医保“两病”患者,直接向本人的家庭医生提交城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障申请表(详见附件)。未签约家庭医生的居民医保“两病”患者,先申请签约家庭医生,完成家庭医生签约后,再向签约家庭医生提交申请表。

　　2.受理。家庭医生接收申请材料,并对申请材料进行初审。每周定期将符合要求的申请表统一汇总后报所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心,同步完善申请人居民电子健康档案。

　　3.评估。乡镇卫生院或社区卫生服务中心成立临床评估小组,由3名以上医师组成,其中至少有1名中级以上职称医师；每月定期组织集中临床评估,在临床评估结束后,一周内将临床评估结果报参保地卫健委备案，并在医保信息系统完成参保人员待遇标识。确保符合条件的居民医保“两病”患者次月起享受“两病”门诊用药待遇保障。

　　4.质控。参保地卫健委组织二级及以上医疗机构专家成立临床评估质量控制专家组,对基层医疗卫生机构临床评估工作进行业务培训、指导和随机抽查；对临床评估结果存在异议的,根据当事人申请开展复核工作。

　　（二）明确时间节点

　　对于经规范诊断确诊为高血压、糖尿病已纳入基层规范化管理且需要长期采取药物治疗的“两病”患者，由实施规范化管理的基层医疗机构根据患者需求、按照评估流程于20xx年8月底前，在医保信息系统上完成待遇标识。对于新增的“两病”患者且需要长期采取药物治疗的，先纳入基层医疗机构管理后按上述流程操作。

　　（三）明确工作要求

　　基层医疗机构要坚持标准，确保数据真实准确，不得把没有确诊、不需要长期采取药物治疗的患者维护进系统。坚持完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。

　　四、提升基层服务能力，做实患者健康管理

　　各地卫生健康部门要压实基层医疗机构和全科医生（家庭医生）的责任，加强有关“两病”人群规范化管理的业务指导和考核，保证“两病”数据规范、真实、完整。切实做好“两病”患者的全流程服务，加强“两病”患者的健康教育和健康管理，积极推动“医防融合”。

　　完善“两病”门诊用药长期处方制度，确保根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品。探索将符合条件的定点零售药店的“两病”药品纳入门诊用药保障范围，与定点医疗机构互为补充，充分满足群众就近拿药需求。

　　五、加强协调配合，强化监督管理

　　医疗保障部门、卫生健康部门要协同推进对“两病”患者的规范化管理及待遇标识维护工作，建立考核监督机制，加强数据统计和分析。医疗保障部门要强化智能审核监控信息系统应用，加强事中事后监管，严禁重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为，坚决打击欺诈骗保行为。

　　糖尿病医防融合实施方案 8

　　一、指导思想

　　围绕“联合国糖尿病日”宣传主题

　　二、活动时间

　　全年、x月x日开展主题宣传活动

　　三、活动主题

　　xxxx

　　四、工作目标

　　有针对性地对可预防糖尿病的健康生活方式知识进行宣传，指导群众合理饮食，做到粗细搭配、晕素搭配，尽量减少食用高热量、高盐食物；要加强体育锻炼，避免体重过快增长；如已出现血糖增高的`现象，则要及时就医，并运用饮食疗法，严格控制含糖食物的摄取量，以免加重病情；开设微信x众号，让群众能通过微信扫码形式很方便的了解糖尿病小常识与糖尿病自我管理知识。

　　五、活动安排

　　1、x月x日，制定“联合国糖尿病日”宣传活动实施方案。制作宣传横幅一条、展牌x块，宣传单若干。

　　2、x月x日，指导当地疾控、社区卫生服务中心在xx市xx区（县）地点显眼位置，悬挂宣传横幅、摆放展牌、发放宣传单，进行糖尿病防治知识宣传，以达到预期的宣传效果。使广大居民提高了对糖尿病及其危险因素的知晓程度，掌握了预防糖尿病的相关知识，对人们积极主动预防糖尿病的发生发展起到了积极的促进作用。

　　3、以展板、网站等形式公布微信x众号，全年不定期更新糖尿病健康知识、自我管理知识，并能与患者及家属互动。

　　糖尿病医防融合实施方案 9

　　为进一步贯彻落实国家、省关于解决城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障决策部署，扎实推进“两病”门诊用药保障工作，根据《湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）和怀医保发〔20xx〕12号文件精神，结合我市工作实际，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　全面落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府有关决策部署，坚持以人民健康为中心，着眼促进基层健康管理，优化管理服务，提升保障质量，增强人民群众的获得感、幸福感，减轻患者门诊用药费用负担。

　　二、工作目标

　　通过开展“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，在20xx年12月31日前，实现我市城乡居民参保人群中纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受待遇。

　　三、组织领导

　　成立“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调我市“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动，研究解决工作中的重大问题。

　　组长：xx

　　副组长：xxx

　　成员：xx

　　领导小组办公室设在市医疗保障局待遇保障股，由易芳任办公室主任，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

　　四、工作措施

　　1.底数摸排到位（4月30日前）。将卫健部门3.0系统内纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一摸排，分类标识职工参保、居民参保和未参保，厘清职工参保人员享受特殊病种名单，居民参保享受“两病”人员名单和特殊病种名单，动员未参保人员全部参保。

　　2.试点覆盖到位（5月31日前）。选择龙船塘乡开展“两病”门诊用药保障全覆盖试点，在1个月内将试点乡镇区域内所有“两病”患者纳入保障范围，实现规范化管理人数全覆盖，购药率100%。全面总结试点乡镇（街道）工作经验，以点带面，推进“两病”用药保障工作，实现辖区内“两病”患者用药保障全覆盖。

　　3.系统开通到位（5月31日前）。卫健部门应为村卫生室电脑硬件及人员培训提供保障；医疗保障部门要主动加强与系统运营商沟通，将符合条件的村卫生室全部安装医保系统，确保“两病”患者可以就近便捷购药结算。

　　4.药品配备到位（5月31日前）。各县市区医保部门要及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求情况，积极引导基层卫生医疗机构优先使用集中招标采购药品、国家基本药物，保障“两病”门诊药品开得出，用得上。

　　5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及时将基层卫生医疗机构规范化管理的且未纳入特殊病种门诊范围的`城乡居民参保高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核，确保不漏一人，应享尽享；二是参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病并同时使用降血压、降血糖药品的，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。三是因病情需要，在基层卫生医疗机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用，按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。

　　6.家庭医生服务到位（12月30日前）。各基层医疗卫生机构要积极组织家庭医生团队，进行“两病”患者入户筛查，进行健康知识教育，引导“两病”患者购药服药，提升患者依从性，增强患者疾病干预意识，开展送药下乡、送药上门服务，确保“两病”患者用药保障到位。医保部门应根据辖区内“两病”患者实际保障及重点人群（老年人、精神病患者、结核病患者和其他慢病患者）的签约履约情况，按人头支付签约履约服务费，卫生健康部门将该项工作纳入基层医疗机构年度绩效考核。

　　7.费用结算到位（12月30日前）。按照《怀化市医疗保障局怀化市卫生健康委员会关于进一步做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作的通知》（怀医保联发〔20xx〕2号）文件要求，将“两病”用药费用和家庭医生签约履约服务费及时结算并拨付到位。

　　五、工作要求

　　1.提高思想认识。要高度重视，充分认识“两病”门诊用药保障和健康管理工作的重要性，按照时间节点要求狠抓各项工作落实，确保城乡居民医保高血压、糖尿病患者全部纳入“两病”门诊用药保障。

　　2.加强组织领导。明确工作职责，构建主要负责同志亲自抓、分管负责同志具体抓，分工负责、层层落实的责任机制，为推进“两病”门诊用药保障工作提供坚强保障。

　　3.强化督查考核。卫健部门负责督促指导做好“两病”患者的家庭医生签约服务和用药规范，将“两病”门诊用药保障工作纳入基层医疗卫生机构绩效考核；医保部门负责督促“两病”门诊用药保障工作具体落实，将“两病”门诊用药保障落实情况纳入对各医疗机构年度目标考核。市医保局和市卫健局将对区域内“两病”门诊用药保障工作落实情况进行监督评估，全面排查消除工作落实不到位、服务不到位等情况，确保“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动圆满完成。

　　4.做好政策宣传。要充分利用广播、电视、微信公众号等媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策；统一印制“两病”宣传资料，广泛发动乡镇、村支两委和医疗机构开展宣传活动，让社会公众充分了解政策精神，做到户户知晓、人人知情。

　　糖尿病医防融合实施方案 10

　　一、活动目的

　　(一)积极响应联合国号召，大力宣传由“世界糖尿病日”转为“联合国糖尿病日”的意义，突出宣传首届“联合国糖尿病日”将“糖尿病与儿童青少年”确定为主题的意义;

　　(二)提高全社会糖尿病防治的观念和意识;

　　(三)促进儿童和青少年从小养成健康行为，预防糖尿病的发生。

　　二、活动内容和形式

　　(一)“联合国糖尿病日”宣传活动启动仪式

　　主要内容：介绍“联合国糖尿病日”背景及儿童和青少年糖尿病防治的重要意义，邀请知名专家及政府主管部门领导与媒体记者对话，发放糖尿病防治宣传知识手册。

　　(二)学校活动

　　主要内容：向儿童和青少年发出合理饮食、加强锻炼、养成健康生活方式的倡议。针对儿童、青少年及其家长开展一系列活动，包括家庭生活方式健康教育课，糖尿病防治知识竞赛，适当的.集体运动如慢跑、“家庭三对三”篮球赛，征文活动和绘画比赛等。

　　(三)专家咨询活动

　　1.现场咨询：组织内分泌专家、营养专家、运动专家现场为广大居民提供义诊咨询活动。

　　2.网络直播：邀请知名专家在专业网站上开展在线咨询活动。

　　(四)媒体专题报道和宣传

　　1.媒体报道：组织电视、广播、报纸、网络等媒体报道“联合国糖尿病日”相关活动。

　　2.网络专题：在网站上开设糖尿病防治专题，将宣传与互动相结合。

　　(五)公众知识竞赛

　　1.网络竞赛：与专业网站的健康频道合作，设计趣味动画问卷，通过网络在线答题，提高公众积极参与。

　　2.网上征文：在网站上开设糖尿病患儿的生活日记评选活动，号召糖尿病患儿写出自己在日常生活中的亲身感受。

　　糖尿病医防融合实施方案 11

　　20XX年11月14日是第x个“联合国糖尿病日”，糖尿病是威胁我国居民健康的主要慢性病，预防控制糖尿病是促进基本公共卫生服务均等化的重要内容。为提高辖区居民对糖尿病的认识，普及糖尿病防治知识宣传，特制定20XX年“联合国糖尿病日”宣传活动方案：

　　一、活动主题：

　　xxxx

　　二、活动目的'

　　卫生局下发了《关于做好第x个“联合国糖尿病日”健康咨询活动的通知》，在该通知中特别提出要体现出举办本次活动的机构名称、活动的标语、宣传主题标语。因此，在11月14日第x个联合国糖尿病日即将到来之时，我站积极参与到糖尿病管理工作中来，唤起全社会对糖尿病人群的重视，举全社会之力应对糖尿病。

　　三、活动时间

　　20XX年11月14日

　　四、活动地点：

　　杨林社区卫生服务站前

　　五、活动内容

　　（1）免费为糖尿病患者体检建档及定期随访。

　　（2）设立糖尿病咨询活动服务台及糖尿病健康知识讲座等。

　　（3）开展糖尿病知识讲座一次。

　　六、组织机构与人员安排

　　本次活动由本站全体医务人员参加，成立“糖尿病日”宣传活动领导小组，人员组成及分工如下：

　　组长：XX

　　成员 : XX

　　七、宣传形式

　　利用宣传展版、发放宣传资料及成立宣传咨询台等方式，对本辖区居民进行糖尿病有关的健康知识进行宣传。

　　糖尿病医防融合实施方案 12

　　为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》

　　一、目标任务

　　通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案;组建糖尿病患者健康管理服务网络;加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在20xx年底前，全镇病人管理率达80%以上;规范管理率达到90%以上;健康体检率达到80%;管理人群血糖控制率达到100%。

　　二、项目内容

　　根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内15岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。

　　1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展15岁以上居民每年测血糖;居民诊疗过程测血糖;健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖;居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。

　　2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估;对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。

　　3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。

　　三、职责分工：

　　㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，(领导组名单附后)。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。

　　㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。

　　㈢、各村卫生室负责对各村15岁以上人群开展糖尿病患者管理(患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等)

　　㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理(患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等)。

　　四、工作实施安排

　　㈠、项目启动阶段