工亡待遇仲裁申请书
在如今这个年代，申请书在生活中的使用越来越广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。写起申请书来就毫无头绪？下面是小编精心整理的'工亡待遇仲裁申请书，欢迎大家分享。
姓名____________（系工亡人的________）性别________
民族_________________职业_________________
出生日期________________身份证号________________
户籍地________________现居住地________________
联系电话________________
被申请人：
公司名称________________________
地址________________________
法定代表人________________负责人________________
联系电话________________
请求事项：
裁令被申请人向申请人支付以下工亡待遇：
1、丧葬费________________元
2、支付（配偶）抚恤金每月________________元，（父母、子女）抚恤金每月________________元
3、一次性工亡补贴________________元
以上合计________________元
事实和理由：
________（工亡职工）自（入职时间）________年________月________日入职，与被申请人建立劳动关系，（工作岗位），（月工资标准）。________年________月________日该职工（死亡伤经过）（伤情诊断），________年________月________日，经________市________区人力资源和社会保障局认定为工亡。现被申请人并未依法向申请人支付工亡相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。
依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。
此致
________市________区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________
________年________月________日
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