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工亡劳动仲裁申请书（通用10篇）
工亡劳动仲裁申请书怎么写?下面是小编给大家分享的工亡劳动仲裁申请书，欢迎大家阅读与参考。
工亡劳动仲裁申请书 1
申请人：张_______，男，48岁，土家族，住_______。系张_______的父亲。
申请人：郑_______，女，_______年_______月_______日，_______族，住_______。系张_______的母亲。
被申请人：_______生物科技有限公司
法定代表人：王_______
请求事项：
1、请求赔偿工亡赔偿金：一次性工亡补助金104004元、丧葬补助金11556元，共计115560元
2、供养母亲、父亲抚恤金每月各346.68元。
事实与理由：
张_______于_______年_______月_______日在人才市场通过招聘进入张家界_______生物科技有限公司工作，张_______于_______年_______月_______日下午三点多，受_______生物科技有限公司办公室主任李_______安排和李_______及单位司机李_______一起到本公司设在桑植县芙蓉桥乡的`娃娃鱼养殖基地参观。当日19时59分，在返回张家界途中，车子行至永定区桥头乡熊家逻村铲子塔组路段发生特大交通事故，张_______不幸当场死亡。现经过张家界市劳动和社会保障局张劳工伤认字(_______)13号认定张_______为因工死亡，故特申请贵院依法仲裁，以实现我的仲裁请求。
此致
张家界市劳动争议仲裁委员会
申请人:_______
_______年_______月_______日
工亡劳动仲裁申请书 2
申请人：______
性别：_______
年龄：_______
身份证号码:_______
民族：汉
家庭住址：浏阳市______县
通信地址：浏阳市______县
联系电话：_______
被申请人：浏阳市______机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：浏阳市______319号
法定代表人：肖______
联系电话：_______
公司负责人：
_________总经理 电话：_______
_________经理 电话：_______
办公地点：_______
证明人：唐______ 电话：_______
住址：浏阳市______镇
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人_______，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市______村。于_______年4月受聘于浏阳市______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚______鞭炮烟花总厂和醴陵______与大瑶______分厂，以及______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
_______年11月7日上午9时左右，本人在金刚______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于_______年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
浏阳市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_______
_______年_______月_______日
工亡劳动仲裁申请书 3
申请人：____
被申请人：______有限公司
请求事项：
1、裁定请求被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差额元(_____年____月____日至_____年____月____日)。
2、裁定被申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金______元(_____年____月____日至________年____月____日)并支付拖欠经济赔偿金的额外经济补偿金____元。(按赔偿金的"50%计算)。两项共计____元。
3、裁定被申请人支付拖欠工资____元(_____年____至_____年____月)及拖欠工资的经济补偿金____元(拖欠工资的____)。两项共计____元。
4、裁定被申请人支付_____年____月____日至_____年____月____单位未缴纳养老保险赔偿金(__20%)______=元，失业保险(_____)______=____元。两项共计____元。
被申请人应支付以上金额共计____元
事实与理由：
第一、被申请人未予申请人签订劳动合同应支付双倍月工资。
申请人于_____年____月____日开始在被申请人处上班，职位为公司副总。双方约定工资是元，工作期间一直未签订劳动合同，到_____年____月____日被申请人违法解除劳动关系。
依据《劳动合同法》第82条规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资元(_____年____月____日至_____年____月____日)
第二、被申请人违法解除劳动合同应当支付赔偿金。
被申请人无故解除劳动关系，依据《劳动合同法》第八十七条用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同的，应当依照本法第四十七条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金__________元(_____年____月____日至_____年____月____日应按2个月工资计算：______=_________元)拖欠经济赔偿金的，应支付拖欠经济赔偿金的额外经济补偿金元。(________________=____元)，两项共计____元。
第三、被申请人应向申请人支付_____年____月至____月期间拖欠的.工资____元及拖欠工资报酬的____经济补偿金____元。
被申请人拖欠工资元(_____年____月拖欠____元、_____年____月拖欠3000元、_____年____月拖欠____元)。
依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条的规定，用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的，以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的，除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外，还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金。
第四、被申请人应支付_____年____月____日至_____年____月____日期间未缴纳养老和失业保险赔偿金元。
申请人于_____年____月____日开始在被申请人处工作，被申请人一直未为申请人缴纳养老保险及失业保险。被申请人应该赔偿养老保险(______)______=元和失业保险(______)______=____元。两项共计____元。
根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。
此致
北京市____区劳动争议仲裁委员会
____
____年____月____日
工亡劳动仲裁申请书 4
申请人：饶______，男，______年______月出生，湖北省______市人，原______有限责任公司员工，住______市______区______号。
被申请人：______有限责任公司，住______市______区______。
法定代表人：王______，董事长。联系电话：______
仲裁请求：
1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资元；
2、裁令被申请人支付拖欠申请人_______年6月的工资1610元；
3、裁令被申请人出具解除劳动关系的.证明；
4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；
5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金元；
6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人_______年2月至_______年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费。7元；补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失元；补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失元。
事实与理由：
申请人于_______年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人_______年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。_______年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。
现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。
_________
_______年______月______日
工亡劳动仲裁申请书 5
申请人：_________
被申请人：_________
法定代表人：_________
请求事项：
1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元；
2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元；
3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；
4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。
事实和理由：
_______年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，_______年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至_______年2月22日终止，其中_______年2月23日至_______年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，_______年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。
_______年8月15日至_______年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的'强烈要求下，被申请人于_______年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。
_______年___月___日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。
基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。
此致
______市劳动争议仲裁委员会
申请人：______
______年______月______日
工亡劳动仲裁申请书 6
申请人：
被申请人：
申请事项：
1、请求强制执行______劳人仲裁字[____________]第_________号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金______元人民币，支付失业金损失___元人民币，带薪年休假工资____________元人民币。以上共计___元人民币。
2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。
3、本案执行费用由被申请人承担。
事实与理由：
申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，______年______月______日_________市劳动人事争议仲裁委员会做出______劳人仲裁字[____________]第_________号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金______元人民币，支付失业金损失______元人民币，带薪年休假工资____________元人民币。以上共计______元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行，同时也不给申请人出具《解除劳动合同证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的'合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。
此致
敬礼!
申请人：______
___年______月______日
工亡劳动仲裁申请书 7
申请人：_______________，性别：___________，出生日期：______________________________
住址：_________________________________
电话：___________________________________
身份证号码：___________________________
被申请人：公司地址：____________________
法定代表人：__________________________
电话：_______________________________
1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币____________元。
2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币____________元。
3、请求裁决被申请人支付________年____月____日至________年____月____日的加班费合计人民币______元。
事实与理由：
________年____月____日申请人应聘到________有限公司，职位为_____，月基本工资为_______元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。________年____月____日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。
1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资表准版倍的工资，申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的'规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金________元。
3、自________年____月____日至________年____月____日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计________小时，休息日加班合计________天，因此应支付加班费合计________元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。
此致
_______市劳动争议仲裁委员会
申请人：____________
________年____月____日
工亡劳动仲裁申请书 8
申请人：_________，女，汉族，出生_______年_______月_______日，住址：______
被申请人：_________公司
地址：_________
法定代表人：_________，电话：_________
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计_________元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（_____年1月至今）
事实与理由：
申请人于__________年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。
申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的_____，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据_____及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的`_____，而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳_____，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的_____费用产生了高额的滞纳金，同时，根据_____的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议_____，请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
_________劳动争议_____委员会
申请人：_________
____年__月__日
工亡劳动仲裁申请书 9
申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元
事实与理由：
为了维护法律的'尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
工亡劳动仲裁申请书 10
申请人：_________，男，汉族，______年______月______日生，身份证号：_______________,住______市______区______路______号，联系方式：______
被申请人：______市______有限公司，住所地：______市______区______路______号，法定代表人：_________
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计______元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
______年______月______日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事______工作，月工资为______元，但申请人并未收到任何形式的.合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。______年______月______日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到______人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过______天治疗后，申请人出院，_________人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。______年______月______日，______市劳动和社会保障局作出_________号《工伤认定决定书》。后经______市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人_________元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计______元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、_________号《工伤认定决定书》、_________号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
______市人民法院
具状人：_________
______年______月______日
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