创伤性膈疝19例救治体会
创伤性膈疝救治的.临床经验，减少膈疝迟、漏诊。方法回顾性分析19例创伤性膈疝病人的临床资料，分析膈肌破裂原因，迟诊、漏诊原因，线诊断价值。结果全组病人均经手术治愈，无死亡，手术效果良好。结论创伤性膈疝常合并明显脏器损伤，易造成迟、漏诊；对胸腹部复合伤者，应注意有无膈疝发生；重视线的诊断价值对预防迟、漏诊有重要意义。
胸、腹、胸腹部闭合或开放性创伤致膈肌破裂，均可引起腹腔脏器疝入胸腔，引起膈疝。自1995—共收治此类病人19例，现报告如下：
1、临床资料：
本组19例中，男14例，女5例，年龄11—60岁，平均35岁。就诊时间为1—48小时16例，10天—2年3例。其中闭合性创伤12例，枪伤2例，术中膈肌处理不当2例，刀伤3例。闭合性创伤中，挤压伤4例，交通事故伤8例。左侧膈肌破裂13例（含2例术中处理膈肌不当所致），疝入物依次为结肠、大网膜、胃、脾、小肠；右侧膈肌破裂6例，均为强大暴力作用于右侧胸腹部所致，5例合并浮动胸壁、血气胸，疝入物为部分或全部肝右叶，1例右侧膈肌沿胸壁前外后侧完全撕裂，肝脏完全疝入胸腔。
手术方法：根据胸、腹腔伤情决定手术切口，有3例腹腔脏器损伤者经腹手术，16例经胸部切口，未作胸腹联合切口，18例病人膈肌破口整齐，直接予以缝合修补；1例病人膈肌沿边缘撕裂达90%，将膈肌边缘修补缝合于相应肋间肌上。术后常规行胸腔闭式引流以预防胸腔积液、感染，利于呼吸功能恢复。
治疗结果：19例病人均行手术修补治疗，痊愈
2、讨论：
（1）膈疝病因：胸腹部直接受力时，膈肌可因被动扩张而破裂、腹部受力时，膈肌可因腹腔脏器、压力冲击而破裂，膈肌破裂后在胸腹腔内压力差的作用下，破裂口难以闭合，当腹压增加时，腹腔脏器易于疝入胸腔。本组1例刀伤病人，膈肌破口仅2cm，术中仍见结肠及网膜疝入胸腔。
（2）迟、漏诊原因：急性期病人多有剧痛、呼吸困难、休克等严重症状，其严重程度与疝入胸腔的腹腔脏器多少、是否梗阻、嵌顿、绞窄等程度相关，线检查多可明确诊断。但如膈肌破裂口不大、或为大网膜所封闭、或位于右侧为肝脏封闭、或疝入脏器不多，或因忙于处理其他重要脏器严重合并伤而迟、漏诊膈疝。本组一例病人伤后2年余因呼吸困难而被检查确诊。有上腹部严重暴力作用史病人，在处理相应脏器损伤同时，应警惕有无膈肌破裂。
（3）创伤性膈疝的症状体征：创伤性膈疝往往伴有严重合并伤，易造成漏诊，在治疗合并伤时，如出现胸腹部剧烈疼痛或/和向同侧肩背部放射、进行性呼吸困难、紫绀、心率加快而血压下降、创伤性休克等严重呼吸、循环症状或消化道梗阻症状，并排除其他原因者；检体时发现下胸部膨隆饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音或鼓音，右肝浊音界消失，呼吸音减弱或消失，或听到肠鸣音时，均应注意有无膈疝发生。
（4）重视线的诊断价值：术前17例行线检查，16例确诊。线胸透或摄片检查如发现伤侧膈肌上升，膈上出现胃泡、肠管或腹腔脏器影，膈肌上缘边界不清或有与膈肌关系密切的高密度阴影；心脏、纵膈向健侧移位等征象均应引起警惕，必要时行消化道造影检查（吞钡或钡灌肠）或下胃管后摄线片以确诊，本组2例以此确诊。
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