申请劳动仲裁申请书

时间:2023-01-02 11:29:02 申请书 我要投稿
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申请劳动仲裁申请书15篇

  随着社会在进步,各种申请书频频出现,利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。相信许多人会觉得申请书很难写吧,下面是小编收集整理的申请劳动仲裁申请书,希望对大家有所帮助。

申请劳动仲裁申请书15篇

申请劳动仲裁申请书1

  申请人:____________,男,住址:____________________________________,身份证号码________________________________________,联系电话:________________________。

  被申请人:________________________有限公司________________________,车身厂住所地:____________________________________,法定代表人:________________负责人:________________电话:________________________________

  被申请人:十堰市________劳务有限公司,住所地:________________________,法定代表人:____________电话:________________________________________

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________年——20________年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于________年2月被十堰________________劳务公司派遣到________________________车身厂工作,20________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

  此致

  ____________劳动仲裁委员会

  申请人:____________

  ________________年________月________日

申请劳动仲裁申请书2

  申请人:_________________(姓名、民族、性别、出生年月(与身份证相同)),住所:_________________(身份证地址),联系方式:_________________(手机号码)。

  被申请人:_________________(公司名称),住所:_________________(营业执照地址),法定代表人:_________________,职务:_________________,联系方式:_________________。

  申请事项:

  1、请求裁决被申请人支付申请人违规辞退的赔偿金¥元;

  2、请求裁决被申请人为申请人(如有其它请求,可以一并提出)。

  事实和理由:

  _________________

  综上所述,请仲裁委依法维护申请人的合法权益!

此致

  _________________ 劳动争议仲裁委员会

  申请人:_________________

  _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请劳动仲裁申请书3

  申请人:陆___明,男,汉族,山西省__市__区______镇王桐村十组居民。电话:

  被申请人:山西__神鹿实业有限公司__分公司(后变更为山西关禹神鹿商贸有限公司)

  法定代表人:李___杰 职务:经理

  地址:盐湖区人民北路华旅大厦10楼

  仲裁要求:

  1、请求解除与被申请人的劳动合同,责令被申请人为申请人出具离职证明;

  2、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差额8333_11个月=91666元;

  3、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金(月工资是8333元_4.5)=37498元;

  4、请求裁决被申请人向申请人支付拖欠53个月的工资441649元。

  以上总计:570813元。

  事实与理由:

  申请人于20____________年5月进入被申请人运城分公司上班,担任后勤部长,从事后勤工作,约定工资年薪10万元。公司未与申请人签订劳动合同。申请人在工作中一直兢兢业业,但被申请人一直拖延支付申请人工资至今,20____________年12月30日,申请人向被申请人索要工资,被申请人再次拒付,双方发生劳动争议。

  申请人认为,被申请人长期拖延支付工资,已经严重侵犯了申请人的合法权益。现申请人要求解除与被申请人的劳动关系,并依据《劳动合同法》相关规定,要求被申请人依法支付经济补偿金、未签订书面劳动合同的双倍工资和拖延支付的工资,总计570813元。特依法提起劳动仲裁,请依法裁如所请!

此致

  __劳动争议仲裁委员会

申请人:

  __年__月__日

申请劳动仲裁申请书4

  申请人:AAA有限公司

  地址:

  电话:

  法定代表人:职务:

  被申请人:

  住所:

  电话:

  请求事项:撤销北京市XXXXX区劳动争议仲裁委员作出的京X劳仲字[XXX]第CCC号仲裁裁决书。

  事实和理由:

  一、仲裁裁决书认定事实错误

  本案事实是:X年X月X日,申请人XX与被申请人签订了期限为Y年的劳动合同,合同于XX年XX月XX日到期。合同期满前,申请人提出维持原来的待遇,按原合同履行,被申请人不同意,并申请合同期满后辞职。XXX年XX月XX日,双方结清工资,办理交接手续后终止了劳动关系。

  以上事实有申请人在指定的期限内提供并经过质证的证据予以佐证,同时被申请人当庭也表明合同到期后无续约意向。但北京市XXXXX区劳动争议仲裁委员,直接以申请人主张的事实“BBB不予认可,AAA公司未就其主张提交证据加以证明”为由对上述事实予以否定,导致认定事实严重错误。

  二、仲裁裁决书适用法律错误

  由于XXXXX劳动争议仲裁委员会在认定事实上的错误,导致适用法律上严重错误。在上述情形下解除劳动合同,符合《劳动合同法》第46条第

  (五)项规定的用人单位支付经济补偿金的除外条款,“除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同,劳动者不同意续订的情形外,依照本法第四十四条第一项规定(劳动合同期满的)终止固定期限劳动合同的,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金”。根据该条规定,申请人无须向被申请人支付经济补偿金。

  综上所述,北京市XXXXX劳动争议仲裁委的仲裁裁决书,在认定事实及适用法律存在严重错误,导致错误裁决,为此特根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定,请求贵院依法裁定撤销该裁决书。

此致

北京市第一中级人民法院

  申请人:

  年月日

申请劳动仲裁申请书5

  申请人:______,男,汉族,______年____月____日出生,现住______市______区______路______号。联系电话:____________。

  被申请人:____有限公司,住所地:____市____区______路______号。电话:______。

  法定代表人:______职务:______

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元)。

  二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共54455.15元,其中:

  1、延时工作时间加班费________元及25%的经济补偿金________元;

  2、休息日加班费________元及25%的经济补偿金________元;

  以上二项合计:______元。

  事实与理由:

  申请人于________年____月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。________年____月____日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为____元,每日工作____小时、每周工作____天。

  但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至________年____月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资________元(________年____月____日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算,________年____月至________年____月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于____年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

  此致

  敬礼!

  ______市劳动争议仲裁委员会

  申请人:______(签名)

  ________年____月____日

申请劳动仲裁申请书6

  申请人:,男,.x.生,汉族,身份证:

  住址:xx省xx市号

  电话:

  被申请人:xx市x办公设备厂

  住所:xx市xx区工业区

  法定代表人: 电话:

  请求事项: 裁令被申请人付给申请人一次性伤残就业补助金27765元、一次性工伤医疗补助金22212元,住院伙食补助费1150元以上合计51127元

  事实、理由: 申请人原系被申请人单位职工。x年12月5日申请人在操作机器时被挤伤左手拇指食指等。x年2月11日莱西市劳动和社会保障局认定申请人之伤属于工伤。x年5月20日xx市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤为九级伤残。x年5月26日双方解除了劳动关系后,被申请人迟迟未支付申请人有关工伤待遇。为此特诉于贵委敬请依法处理。

  此 致

  xx市劳动争议仲裁委员会

  申请人: (签名或盖章)

  年 月 日

申请劳动仲裁申请书7

  申请人:xx汉族xx年10月21日生

  地址:济南市经十路xx号xx花园16-2-1303

  被申请人:山东xx信息技术有限公司法定代表人:xx

  地址:xx电话:xx

  仲裁请求

  1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

  2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

  3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

  事实和理由

  申请人于xx年2月7日到被申请人上班,在职期间尽职尽责,但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同,也没有依法为申请人缴纳社会保险。xx年11月份,申请人根据劳动合同法等规定,依法与被申请人解除了劳动关系。

  被申请人不与申请人签订书面劳动合同,没有依法为申请人交纳社会保险等行为,严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁,请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  xxxx年xx月xx日

申请劳动仲裁申请书8

  劳动者提起工伤仲裁申请时,需要向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书,以此做为提出赔偿请求的书面文书。

  在书写工伤赔偿仲裁申请书时,做为劳动者一定要清楚的表达和明确以下三项重要的内容:

  一、双方的情况。

  仲裁申请书的第一个部分,就是要把双方的以下情况写清楚:

  个人姓名、出生日期、民族、住址、工作单位及职务,电话;

  单位名称、地址、法定代表人或负责人姓名、电话。

  在这里说明一点,如果是受害人死亡的工亡赔偿案件,在个人情况中,要将受害人的继承人写清楚,并表明与受害人的关系,如“系逝者×××妻子”等。

  二、想要什么权利写清楚。

  在这个部分,主要是明确在工伤赔偿申请中的赔偿项目和数额,常见的赔偿项目包括:

  医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、生活依赖护理费、外地就医交通费和住宿费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、残疾辅助器具费等费用;

  如果要求解除或终止劳动关系的,还可以主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等损失。

  发生劳动者死亡的工亡案件,应当写明一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等损失项目和数额。

  以上具体的赔偿项目和赔偿数额的计算标准需要根据受害人的具体情况确定,按照《工伤保险条例》和各省区、直辖市的地方性法规以及当年度的有关数据进行计算。

  在赔偿费用的计算事宜上,建议受害人或者家属不要到处咨询律师,即使你咨询了多个律师,也无法将专业性的意见进行系统性的汇总。最佳的办法是直接委托律师帮写,并向律师提供诸如病历、诊断书、医疗费票据、劳动合同、工资表等证据,由律师根据法律、法规的规定,结合相关赔偿证据为你撰写一份请求具体明确的法律文书,争取赔偿利益的最大化。

  三、把事实写清楚。

  在仲裁申请书关于事实与理由这个部分中,要将以下几个事项写清楚,便于仲裁委员会在审理时确定案件的基本事实:

  ㈠双方建立劳动关系的起始时间、平日的工作时间、从事的具体工作岗位、劳动报酬标准等基本事实写清楚。特别是劳动报酬是关系到多项赔偿费用的重要参考数据,建议劳动者根据自身的收入情况如实书写;

  ㈡将工伤发生的时间、地点、过程和结果写清楚,特别是要与工伤认定决定书的记载结论相符,事实相符,并注明该文书的文案号和制作日期;

  ㈢将就医情况写清楚,主要是写明事故发生后住院治疗的医院、诊断结果、住院时间和医疗费产生的数额等情况;

  ㈣如果工伤评定为伤残等级的,要将等级标准写清楚,并写明鉴定意见书的`文案号和制作日期等要素;

  ㈤如果是工亡案件,将继承人与受害人之间的关系写清楚,同时也要写明工伤认定决定书的文案号和制作日期等要素。

  ㈥最后就是重审本次事故给受害人或者继承人造成的伤害,并说明与被申请人即用人单位就赔偿事宜协商未果才提出仲裁申请。

申请劳动仲裁申请书9

  申请人:______性别:

  年龄:身份证号码:民族:

  家庭住址:

  通信地址:联系电话:

  被申请人:性质:

  单位地址:法定代表人:

  联系电话:

  公司负责人:总经理电话:经理电话:办公地点:

  证明人:电话:住址:职务:施工工地带班员

  申请事项

  1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(¥:25200.00元)。

  5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(¥:3000.00元)。

  申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事实和理由

  一、入职工作情况和工伤事故事实

  本人胡继荣,现年37岁,男,汉族,职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20______年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂,以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天,吃住由金和负责。

  20______年11月7日上午9时左右,本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注:住院治疗费用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。

  二、申请理由

  本人在康复期先后多次与金和公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。

  此致

  浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1、申请人身份证(复印件)

  2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)

  申请人:

  20______年6月25日

申请劳动仲裁申请书10

  申请人______________,性别_______,_______年_______月_______日生,

  住址___________________________________

  被申请人______________,_____________________有限公司,

  住所__________________________________________

  法定代表人_____________________,_____________________经

  ____________请求

  一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计______________元。

  二、____________费用由被申请人承担。

  事实及理由

  申请人于_______年_______月到被申请人处上班,在上班期间按照公司要求交纳了______________元的保证金。

  在年春运期间公司决定申请人的工资为______________元,但是只发给申请人______________元钱,剩余的工资一直未给。

  _________年_______月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资0_________元但是被申请人以各种理由不予支付。

  公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害,为维护自身的合法权益,

  依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动____________,以此维护合法权益。

  此致

  ______________区劳动_____委员会

  申请人:_____________________

  _______年_______月_______日

申请劳动仲裁申请书11

  申请人:

  身份证号:

  住址:

  被申请人:_______________建材有限公司

  地址:

  法定代表人:

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办20__年3月至劳动终止日的社会保险。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

  事实与理由:

  申请人于20__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20__年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的'苏G825__号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至某某大道与某省道路交叉路口处时,被一辆苏G863__号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了__人社工认字[20__]第_号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20__年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20__】___号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求。

此致

敬礼!

申请人:申请书模板

  __年__月__日

申请劳动仲裁申请书12

  申请人:xxx,男,住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号,身份证号码xxxxxx,联系电话。

  被申请人:xxxxx有限公司,xxxxx车身厂住所地:xxx

  法定代表人:xxxx

  负责人:xxx

  电话:xxx

  被申请人:十堰市xx劳务有限公司,住所地:xxx

  法定代表人:xxx电话:

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年——20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于XX年年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

  xxx劳动仲裁委员会

  申请人:xxx

______年______月______日

申请劳动仲裁申请书13

  申请人:__x,性别:男/女,出生年月:__年 x月x日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:贵港市__路__号,邮政编码:____,联系电话:__________x(个人有效联系电话)

  被申请人: __X有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):李四 职务:总经理/局长/__

  住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:__________(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1.支付__年X月至__年X月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额__X元(明确数额);

  2.支付解除劳动关系经济补偿金__X元(明确数额);

  3.支付丧葬补助金__X元,供养亲属抚恤金__X元,一次性工亡补助__X元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4. 支付一次性工伤医疗补助金__X元,住院伙食补助__X元,停工留薪期工资__X元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5.支付超时加班费__X元,节假日加班费__X元(写明加班时间);

  6.________X。

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的法律依据)申请人认为:因__________X,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应______X。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

  此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1.《仲裁申请书》副本一式三份;

  2.证据清单及有关证据材料一式三份。

  申请人:xxx

申请劳动仲裁申请书14

  申请人:XXX,男,汉族,30岁,身份证号码xxxxxxx,xxxx县人,现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号,联系方式13438063077。

  被申请人:四川金星压缩机制造有限公司,工商注册号xxxxxxx,住址四川省成都市金牛区金富路166号,联系方式:xxxxxxxxxxxx

  法定代表人:吴军,四川金星压缩机制造有限公司董事长。

  申请事项

  1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

  2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

  事实及理由

  申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场,申请人遇见被申请人正在招聘法务专员,通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符,便投递了一份简历。此后,申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后,参加了20xx年5月24日举行的面试,并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈,当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

  20xx年6月8日,申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道,并填写了入职资料。20xx年6月13日,申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下,被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系,当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点,但是他们仍然要求终止试用劳动关系,并给我出具了相关文件,解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

  被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定,侵犯了申请人的合法劳动权益,因此,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁,恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求,以维护申请人的合法权益。

  此呈

  四川省成都市劳动仲裁委员会

  申请人:XXX

  二OXX年七月七日

申请劳动仲裁申请书15

  原告:_________________,性别:_______,年龄:______岁,住址:_________________,联系电话:_________________。

  被告:_________________,性别:_______,年龄:______岁,住址:_________________,联系电话:_________________。

  诉讼请求:

  一、判令被告支付原告工资_____元。

  二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。

  三、判令被告承担全部的诉讼费用。

  四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元

  事实与理由:

  _________________

  为维护原告之合法权益,特诉至贵法院,恳准我的诉讼请求。

  致送:

  ___________人民法院

  具状人:_________________

  _____年_____月_____日

  附件:

  1、本诉状副本两份

  2、证物:_________________

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