东方医学论文血液内科临床实习模式浅谈共
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【摘要】：血液学是内科学中一门复杂抽象、专科性较强的学科，存在难学、难记、难理解的特点，因此血液科实习一直是临床理论和实习教学难点。文章针对目前血液科实习生中存在的不足，从血液科实习目标、教学方法及多元化临床技能考核等方面提出了改进意见，以期通过切实有效的方法实践提高血液内科实习质量。
【关键词】：血液内科；临床实习；教学方法
１明确血液科实习目标
临床实习不同于理论学习，血液科病种专科性极强的特殊性，在短短一月的时间要求实习生通过临床实习全面掌握血液系统疾病的诊疗规范是不可能的，因此，对于实习生的血液科实习目标不能全面广泛，而应该突出重点，做到有的放矢，避免实习生在实习过程中因为内容繁多复杂而放弃学习。制定目标应考虑到一方面让实习生掌握了解血液科常见病的诊疗规范和急危重症的处理方法，另一方面通过血液科实习让其在对血液病患者的日常管理中找到各个内科共性的诊疗思维，以继续强化临床能力培养。具体考虑应包括以下七个内容：
①掌握和熟悉血液系统疾病病种，重点掌握常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、治疗和主要危急重症的处理。要求掌握下列疾病的病因、发病机理、诊断标准、鉴别诊断和治疗常规，包括缺铁性贫血、再生障碍性贫血、白血病、免疫性血小板减少症、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。
②掌握各种常见的临床症状、体征和病症的诊断及鉴别诊断；掌握与血液内科相关的各种常见表现的基本思维方法，如出血、感染、贫血、骨痛、淋巴结肿大、肝脾肿大等。熟悉内科临床诊疗的基本思维方法，如休克、意识障碍、发热、咯血、黄疸、水肿、胸腹水、头痛、胸痛、腹痛、关节痛、心律失常、心跳骤停、呼吸衰竭及心力衰竭等。
③熟练掌握各种穿刺（胸穿、腹穿、骨穿），其中骨髓穿刺及骨髓活检为重点掌握内容，熟悉各种诊疗器械的使用。了解常用诊疗操作的适应证、禁忌证、操作方法及可能发生的并发症。
④掌握内科常用药物的种类、作用、适应证、禁忌证、剂量、不良反应。掌握正规处方、医嘱书写和应用。
⑤掌握内科的各种常规器械检查和实验室检查的结果判读及其临床意义。
⑥要求了解：输血常规及输血反应的处理；常用的化疗药物使用常规；造血干细胞移植技术；骨髓增生异常综合征的诊断标准及鉴别诊断；血液学化验指标的临床意义。
⑦熟悉医患、医护沟通技巧，培养全心全意为病患服务的良好职业道德。除掌握培训基本要求外，不同年级实习生需重点培训内容不同：第一年实习生，能准确询问、书写病史，进行全面体格检查，必须全部完成大病历，平均每月至少５份；第二年实习生，以强化临床技能为主，要求能熟练掌握各项临床操作技能，包括心电图、读片、心肺复苏等；第三年实习生，通过临床一线的强化锻炼，提高病例分析能力及临床综合处理能力，打好临床工作的基础。
２血液科实习方法
近年来，我国医学教育已经注意到以前“重理论轻实践”的教学模式弊端，在学生进入临床实习之前，已进行初步的临床技能培训，但这种培训往往只是基础培训，与专业知识有脱节倾向，导致学生在实习阶段临床技能较差，不能很好地胜任临床工作[２]。有研究发现，综合的技能训练可明显提高学生的临床基本技能，对提高教学质量和提升临床动手能力有重要意义[３Ｇ５]。血液科疾病专科性强、诊断治疗过程复杂、更新进展快、临床操作多，若不讲究方法，学生实习仅浮于表面，不能真正深入，最后的结果很有可能是实习如蜻蜓点水一晃而过，学生收获甚微。在临床实习过程中应讲究多种教学方法的应用，让血液科实习转变为以实习生为主导的临床实习过程，将角色由实习医学生为转化为住院医师，让学生充分发挥主观能动性，提高实习质量。实习方法包括如下内容：
①实行导师负责制（主治职称以上），专人带教。以内科学临床技能学等为基本教材教学。
②轮转期间，每名参与实习的医师在主治医师带领下经管病床３~６张，在上级医师指导下，参与病史询问、体格检查、分析化验检查结果、确定诊断及提出治疗方案全程。通过全程参与，有助于提高学生临床动手能力、医患沟通能力及理论联系实际能力[６]
③查房过程中采取以问题为导向的教学方法（proＧblemＧbasedlearning，PBL）。PBL始于１９１０年的美国哈佛大学医学院，１９５８年我国首次引入此法[７]。它强调以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的讨论式教学和启发式教学，以此调动学生学习主动性的一种教学模式[８]。以“淋巴结肿大查因”临床病例为例，首先提问：淋巴结肿大采集病史要具体询问哪些内容，可能的伴随症状有哪些，浅表淋巴结的分区，淋巴结体检的具体项目等问诊和体检的相关内容。学生回答、教师补充后让学生通过临床病例的问诊和体检过程强化相关知识，然后先让学生分析病例，带教教师再次针对病例提出问题：如何根据患者提供的病史及体检结果作出初步诊断？可能的鉴别诊断？为明确诊断需要做哪些检查？学生回答后再指导学生对该病例制定诊疗计划。在问题的引导之下，变被动学习为主动的获取知识，调动了学生的学习积极性，更有利于学生对知识的理解、记忆和应用，并且有助于培养学生的综合临床思维、分析问题、解决问题的能力。
④查房过程中向学生介绍血液病最新前沿进展。血液病学是一门发展非常迅速的学科，随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学技术的不断进展，多种血液病的发病机制不断被揭示，血液病的诊断、预后判断和治疗观点发生了很大转变。课本知识滞后于临床实践的需求，故实习生及临床医师应不断更新、丰富自己的新知识，在从新知识获得循证医学依据指导患者治疗的同时，可以培养学生的科研思维，开拓视野，掌握最新技术进展[９]。带教教师应安排题目，指导实习生查阅文献，制作PPT，轮转期间需在科内进行一次专题汇报。
⑤在实践过程中，需按要求尽可能学习和掌握常见多发病，首先保证对所管的患者从病史、症状体征变化、检查结果、诊断及治疗情况熟悉掌握并通过患者诊疗经过全面掌握相应病的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则，并在此基础上全面了解病房其他病种，同时结合视听教材、多媒体课件和病案了解少见或罕见病种。
⑥结合病房病例在临床实践中遇到的问题，每１~２周由科室安排一次讲座，主要就血液系统常见疾病的发病现状、病因、临床表现、诊断及鉴别诊断以及治疗原则进行讲解，以加深实习生对内科常见病的认识，使学生更熟练地掌握专业理论知识，以便将其运用于临床实践，提高临床工作能力。
⑦每周进行１~２次教学查房，实习生须全面掌握患者病情，进行详细汇报，病情分析，提出自己的诊治见解，在上级医师指导下完善患者诊治方案，并记录在医疗文件中。
⑧每周进行一次疑难重症或死亡病例讨论，要求实习医师提前熟悉患者病情，讨论时须发表个人对患者的病情分析及治疗见解。
⑨临床技能教学安排：跟随指导教师，根据患者情况随时安排，先进行操作观摩，可熟练描述操作流程后在带教教师指导下进行操作，出科时至少完成６~８例骨穿＋骨髓活检操作。为了让学生全面掌握骨髓穿刺术，首先带教教师应向学生介绍骨髓检查的目的意义、适应证、禁忌证，然后示范完整标准的骨髓穿刺过程。在操作过程中，带教教师应反复强调骨髓穿刺术的关键环节，包括无菌操作的重要性、穿刺部位的选择、麻醉的技巧、穿刺针进针的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等。在示范骨穿术结束后，可让学生利用用过的骨穿针边试验操作边口述过程，不对的地方及时纠正。强化训练后可让实习生独立进行骨髓穿刺操作，教师在旁边密切观察，及时提醒应注意的问题，直到完成全部操作程序。实习生操作完成后，教师应对其操作过程及时进行总结和反馈，使实习生的临床基本技能切实得到提高。
３严格规范出科考核标准，进行多元化的临床技能考核
实习出科考核是促进学生提高临床能力及评价实习效果的重要途径，反映了实习生在不同科室实习期间将书本所学知识应用于临床实践及掌握技能操作的能力。传统的血液内科出科考核主要包括专科理论知识考试＋病历书写＋１~２项基本技能（骨穿、胸穿或腹穿）。但是传统考核方案的考核形式单一死板，不能全面反映学生的学习能力、沟通技巧、逻辑思维及独立的临床工作能力，且缺乏反馈，考试仅作为单一的考核手段并未达到促进学习的目的'，对于专业性强的血液内科效果极差，学生往往为了应付考试死记硬背并未真正掌握相关临床技能。为此，应采用以下多种方式进行多元化临床技能考核以促进学生学习动力，增强学习效果。
３．１MiniＧCEX评价量表
MiniＧCEX是１９９５年美国内科医学会Norcini等在传统的CEX（clinicalevaluationexercise）基础上，发展出的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具。近年来在国外已广泛用于住院医师的培训和轮转考核中并逐渐引入我国[１０]。MiniＧCEX的考核指标主要为七大项目：医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、临床咨询、组织效能、整体表现。具体实施可从实习第１周即开始，要求带教教师随时根据MiniＧCEX评价量表的七个项目内容进行卡片式单项目观察和考评，并将实际观察结果及时进行反馈，使学生对自己的问题有清晰的认识，以便及时、有针对性地调整自己的学习方法。在实习的最后一周，根据MiniＧCEX评价量表进行全项目整体观察评分。由于其反复实施，MiniＧCEX可促进学员不断提高学习动力，也使测评信度提高。
３．２操作技能直接观察评估考核体系
操作技能直接观察评估（directlyobservedproceＧduralskills，DOPS）是评估者通过直接观察学生操作技术的过程及时给予评估及回馈，是一种兼具教学功能的临床技能评价工具，常用于评估住院医师或实习医学生的临床操作技术[１１]。DOPS要求针对每一种临床操作技术，学员接受不同的评估及回馈，如能接受４~６次的评估及回馈，基本可以确立学员的操作能力。DOPS可与MiniＧCEX考核相互配合，用于实习生日常评估考核。通过不断反馈及有针对性的调整学习，有助于查漏补缺，并提高学生临床综合能力。相对于传统考核方案，综合运用MiniＧCEX及DOＧPS的考核方案对教学实践活动有更全面的指导意义。但相对于传统考核方案，新考核方案目前存在的问题是对判断考核是否达标带有较强的主观性，这就对教师的业务水平和客观公正性提出了更高的要求。因此，新的考核方案需要对教师进行集中培训，帮助教师更好地了解各项考核要点的内涵及怎样将被评估学生的表现具体地量化到相应的程度。综上所述，期望通过严格、规范及切实有效的实习制度，使血液内科临床实习学生能将所学到的基础理论知识综合运用于临床实践；掌握内科常见病的诊疗技术和预防措施，培养临床思维能力和独立工作能力；树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，为今后从事临床工作和医学研究打下良好的基础。
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