公立医院成本控制问题管理的建议与展望论文
随着我国市场经济和卫生体制改革的不断深入与发展，医院管理者逐渐认识到加强内部管理的重要性和迫切性，他们从强化内部管理、完善内部机制、明确经济责任着手，利用各种先进的经营管理方法，不断提高医院的技术水平、服务水平、效益水平，在竞争中求生存、求发展、求创新。医院实行成本核算和控制，其目的在于对医院和医疗服务成本的核算与控制，更新医院经济管理的观念，提高医院全体员工的成本意识，减少浪费，从而提高医院的社会效益和经济效益，增强医院在市场经济下的竞争能力1。因此，医院加强成本控制是医院科学提高管理效益，完善经济管理的有效手段，是医院主动适应市场经济并不断发展完善的重要措施。
1国内外医院成本控制与管理的发展及研究现状
1.1国外医院成本控制的现状分析
在国外发达国家，医疗费用控制手段及成本核算方法已较为成熟2。大多数发达国家医院的费用补偿机制主要来源于三方支付：保险的支付、政府的支付、病人的支付和社会民间捐助。面对保险和病人的给付，医院的服务价格是市场化自行定价。同任何企业一样，追求服务质量和合理价格是每家医院的生存根本，保险公司也据此来选择每年的签约定点医院，而且保险公司部分的服务项目是定额付费的。政府对受社会保障依托的公民实行全部或大部分免费就医，其就医机构由政府指定，而政府给付并不依据医院的服务价格，而是医院的服务成本3。由此看来，发达国家的医院运营机制决定了医院成本核算是医院定价、内部管控、及获取政府给付的必须手段。
欧美国家医院主要依靠预算管理进行成本控制。预算是建立在详细科学的数据调查基础之上，使其具有较强的操作性，每个月对预算执行情况以及出现的差异进行分析并严格监督。为了保证全年预算的完成，制定以下成本控制措施。
1.1.1全员成本意识的培养
将成本概念贯穿于整个医疗活动的全过程并落实到每一个员工是非常重要的。同时医院主要通过以下4种途径培养全员的成本意识：①宣传教育，提高认识，统一思想，增强全体员工成本控制的积极性和主动性；②进行成本控制若干内容的培训，让员工了解成本的组成，学会如何控制成本；③完善各项制度，约束各种浪费行为；④设立成本控制的指标并与之签订成本控制协议，定期考核奖惩，提高成本控制的效益。
1.1.2实施高质量低成本战略
通过开展诸如全面质量管理、持续质量改进、临床路径、循证医学、IS09000质量标准等一系列质量控制手段，以达到减少无效或低效的医疗环节；优化诊疗流程，提高工作效率；缩短住院天数，降低医疗费用；减少医疗纠纷，避免医疗事故。从根本上做到高质量、高收益、低成本。
1.1.3强化管理职能，巩固控制成果
国外医院成本控制最明显的特点就是变成本控制的事后算账为事前、事中的过程控制，加大对可变成本的控制力度，找准成本发生及变化的原因，提高成本的使用效率。比如加强材料设备的采购程序控制，制定药品使用剂量、途径、标准，加强后勤服务以及能源消耗的管理，可以降低医院的可变成本。
美国的医疗保险制度建立于20世纪70年代初，患者在医疗机构接受服务后由保险公司代理付费。为了保护双方的合法权益，产生了医疗管理式的中介组织，该组织对医疗服务的质量、合理性有效地进行评估、审查和监督，有效地控制了医疗成本的增加。日本医疗机构的成本控制核算是按照“费用别、部门别、产品、服务别”的顺序进行。对于按产品服务为单位进行的个别核算，根据按患者病情不同，内容不同的“指示单”累计发生费用，算出各项医疗服务单位成本。个别成本核算还可以分为个别成本核算和部门核算两类。
总之，由于各国国情不同，医疗机构的运行机制也因此不同。从检索的文献来看，国外成本控制多为政府宏观行为，其原因是国外的保险开展的较早，更侧重于以支付方式的改革来控制成本。我国的医院经济管理体制与资本主义国家的公立医院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鉴国外医院经济管理的有益经验和教训，引用适合的方法和手段，并结合国情、院情加以去粗取精地为我院所用。
1.2国内医院成本控制的发展概况
国内大多数公立医院成本控制管理仅局限于对成本的简单分摊核算，其目的只为编制财务报表和医院内部分配服务，离及时准确的成本核算、适时有效的成本核算管理、科学合理的成本控制还有相当大的一段距离。
医院成本控制，是医院根据一定时期预先建立的成本管理目标，由成本控制主体在其职权范围内，在医疗服务过程中，对各种影响成本的因素和条件采取的一系列预防和调节措施，以保证成本管理目标实现的管理行为6。狭义的医院成本控制是指在医院经济管理的活动中，使用以成本核算为主的办法，预先制定标准成本以及成本限额，再根据标准成本和成本限额进行开支成本和费用，用实际成本和成本限额比较，来衡量医院经济管理活动的成绩和效果，修正不利因素，最终达到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是绩效管理的重要基础，没有成本控制，就无法真正实施有效的绩效管理。医院成本控制主要体现在以下几点：
①控制医疗费用：从医院物资材料的准备计划、采购、运输等方面开始，严格把关，控制费用的各项开支，严格审核各项申请手续，严格坚持医院开支标准。
②控制医疗消耗：从采购、运输、仓库存储、物资保管、材料领取、废物回收、药物使用等每一个环节入手，严格执行医院相关规定，严格控制消耗的定额，提高物资的利用率。
③控制经营管理：对于医院来说，控制经营管理，就是控制在患者的医疗、护理、康复各个工作中的每一个环节的管理，同时牢牢抓住中心环节，有效提高医院的经营管理水平
④成本控制的核算方法：医院成本控制核算是一个较为复杂的过程，它包含医疗过程的各个环节和诸多复杂因素。目前，西方国家的科学工作者己开发出系列质量成本控制的`核算方法，例如：ISO9000质量标准、作业成本法、随机前沿面分析、流程重组、战略成本管理、平衡计分卡等8。每种方法都有其优缺点，医院可以根据其自身的特点选择合适的方法来对医院成本核算和控制。国内大多数医院选用平衡计分卡（BalancedScorecard，BSC)，因为它是一种具有前瞻性战略管理理念的工具，起到加强医院经济管理、控制成本费用、改善经营绩效、提高竞争能力的作用。BSC寻求财务与非财务衡量之间、短期与长期目标之间、落后与领先之间、外部和内部效绩之间的平衡。与传统的财务会计模式只能衡量过去发生的事项，但无法评估前瞻性的驱动因素，也无法反映无形资产和知识资产的价值。BSC突破以往单一维度评价的局限，更能反映成功的关键因素与医院运营策略的密切结合。
总之，医院成本的核算与控制，不仅维护医院自身的权益，更重要的是维护患者的利益，更好地保护患者的健康和生命。做好此项工作任务艰巨，责任重大。
2公立医院成本控制管理现状和存在的不足
我国公立医院成本管理的思想还处于初级阶段，领导和职工的成本控制意识还比较薄弱；因为我国公立医院院长绝大多数是临床专家，对医疗质量管理比较熟悉，而对经济管理比较陌生，成本管理大多还是停留在经验管理上。多数医务人员没有意识到成本控制的重要性，同时，财会人员也没有受过成本管理专业培训。
2.1对成本控制的内容认识模糊而不清楚
目前，国内大部分医院只对部分成本进行核算和控制，其主要作用在于核算医院的奖金或绩效工资的发放，将职工收入与科室收入、成本挂钩，客观上促使科室领导和员工有了成本控制的意识，在科室内部自觉地控制日常成本，并没有对管理和后勤部门进行成本核算和控制，也没有真正意识到成本控制应该是全过程、全方位的成本核算和控制。另外，财务核算只对直接成本进行核算，没有对间接成本进行合理分摊，以致于成本控制措施没有全面落实到位，使医疗服务成本居高不下。
2.2成本控制机制不健全
医院成本控制机制不健全，经济管理人员的职责分工不明确，成本控制指标体系不健全，成本核算、成本效益分析、成本审计、成本考核及成本计划等许多工作成为空谈，成本控制工作没有到位。其次，财务科与经管办协作机制不完善，成本核算独立于会计核算体系之外，医院的收入和支出不能及时、准确、完整、合理地进行核算和分析。
2.3成本控制措施没有到位
按照惯例，医院对科室和职工的绩效考核主要是针对收入和工作量考核，很少甚至没有将成本控制额、成本降低率等纳入考核指标，尤其是管理和后勤服务费用没有被分解分摊和合理考核。医院的资金和设备投入也常常草率论证，以致投资失误、设备闲置，成本难以分摊。另外，医院计算机网络系统由于软件或人为的原因没有开发出成本核算和控制的功能，使成本控制硬件没有到位。
2.4成本控制关系没有理顺
医院增加收入时，扩大了营业额，而此时，开支也同比增长，甚至更高增长，没有明确处理好增收与节支的矛盾。医生为了多提奖金，往往开大处方，作过度检查，提高治疗成本，增加病人负担，医院没有处理好奖金分配与降低病人费用的关系。医院内部服务关系没有理顺，内部交换价格常常高于政府定价，以致间接管理成本难以合理分摊。医疗成本的多变性与成本核算指标稳定性之间的矛盾没有处理好，新方法、新技术、新仪器、新材料及随之而来的高投入、高效率和高风险使医疗成本变化多、幅度大，这要求成本核算指标及时调整适应，但现实情况中成本分摊核算跟不上变化形势。
2.5正确处理经济效益和社会效益的关系
医院应以追求社会效益为最高准则，以追求最佳的经济效益为保障，医院进行成本核算是社会效益与经济效益最大化的唯一途径。在实施成本核算过程中，既要防止单纯追求经济效益而不顾社会效益的行为，也要防止为追求社会效益而不讲经济效益的行为，只有二者有机结合，才能保证医院健康有序的可持续发展。
3公立医院成本控制管理的建议与展望
当今社会无论是营利性医院还是非营利性医院，都应实行成本核算，推行成本控制，这是公立医院适应当今社会经济发展环境下必然的趋势。目前，我国还处于社会主义的初级阶段，医院的经济管理体制和运行机制与欧美国家以及亚洲经济较发达国家不同，须结合国情、院情，选择适合的方法，适当的时机，去粗取精地为我院所用M。笔者对公立医院成本控制管理的建议与展望提出以下建议：
①强化成本核算和控制意识、更新观念、全员参与。
②建立健全组织机构和规章制度，完善成本核算体系。
③合理确定成本核算项目和内容。
④设立成本控制指标，定期考核。
⑤利用计算机技术，实现数据传输自动化，以提高工作效率，降低纸质成本。
⑥及时评价成本核算和成本控制的效果。
⑦加强对医院成本控制的审计。
⑧实施过程中不断地修改、完善和优化各项指标体系。成本控制管理在公立医院中的应用，有利于提高医院的经济效益和社会效益，有利于医院管理者提供更好的财务决策分析数据，有利于医院走一条健康可持续发展的道路。
4结束语
近些年来，我国医院成本核算和控制方面做了大量的工作，成本控制在医院经济管理应用中的作用是肯定的22。但由于目前我国公立医院改革处于经济转型时期，成本控制还没有全方位、多层次地展开，医院内部的法人治理机构没有真正建立起来，大多数公立医院成本核算还处于传统会计核算的阶段，成本控制不完善，从而导致经济效益不佳的现象出现。
目前，医院市场竞争日益激烈，医院实行成本控制对卫生事业发展具有十分重大的意义。成本控制管理是经济管理中的一种重要手段，公立医院管理者要充分认识成本控制手段在医院经济管理过程中的重要作用，努力探索成本控制的实施途径，通过建立成本控制指标体系，健全成本控制机制，采用成本控制手段，实施全成本管理，降低医疗服务成本，提高经济效益，走出一条优质、高效、低耗的发展道路。医院在做好成本控制工作的同时，还应处理好提高医疗质量、促进科研发展、提高技术水平、降低病人费用等方面的关系。通过综合调控手段，消除医药费用不合理的增长因素，为患者提供价格公道、质量优良的医疗服务，使群众少花钱，看好病，真正“实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的卫生改革目标。
在卫生体制改革的环境下，公立医院必须苦练内功，努力加强自身科学管理，提高医疗资源利用率，提高医院运营效率，使医院在激烈的市场竞争中立于不败之地24。加强医院成本控制是现代医院管理的永恒主题之一。
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