护理会诊记录

时间：2024-07-27 17:29:43 晓丽记录我要投稿

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护理会诊记录范文（通用11篇）

　　护理会诊记录是记录护理会诊过程和结果的一种工具，它注重综合分析和综合解决护理问题，起到了不可或缺的作用。以下是小编整理的护理会诊记录范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。

护理会诊记录范文（通用11篇）

　　护理会诊记录 1

　　概述

　　护理会议记录是医院日常护理工作中必不可少的一环，能够起到记录、总结、评价等重要作用。因此，如何做好护理会议记录是每一名护士必须掌握的技能。

　　注意事项

　　在进行护理会议记录时，需要注意以下几点：

　　时间：

　　20xx年6月1日地点：xx大厦401会议室。

　　主题：

　　关于提高医疗质量的讨论。

　　参会人员：

　　李护士、韩护士、张医生、王医生、赵主任。

　　记录人：

　　黄护士

　　会议纪要

　　1、赵主任首先介绍了医院的当前情况和存在的问题，大家就此展开了讨论。

　　2、张医生提出，可以加强医生之间的沟通交流，尤其是对一些疑难病例进行讨论。

　　3、王医生建议可以开展业务培训，提高医疗技能和综合素质。

　　4、李护士和韩护士表示，护士在日常工作中应该更多地参与病人的护理和治疗过程中，提高个人技能和业务能力。

　　5、大家讨论了一段时间后，一致认为要加强医护人员之间的配合和沟通，介绍了一些可行的方法。

　　6、赵主任总结了讨论的.内容，希望大家协力提高医院的医疗质量，更好地服务于病人。

　　总结

　　做好护理会议记录需要协调、细致、准确的工作态度。只有不断地提高自身业务能力和素质，才能够更好地完成记录工作。

　　护理会诊记录 2

　　会诊时间：20xx年xx月xx日

　　会诊人员：

　　主治医生：

　　副主任医师：

　　护士长：

　　护士：

　　病人及家属：

　　会诊目的：确认病人的健康状况和护理需要。

　　会诊内容：

　　一、病情概况

　　病人xxx，男性，xx岁，xxx人，住院天数xxx天，主要病史xxx。病人于xx年xx月xx日入院，入院后进行各种检查，确诊为xxx病。现在病情xxx，主要症状为xxx。连续使用xxx药物治疗，病情有所缓解，但仍存在xxx问题。

　　二、目前治疗计划

　　1. 给予xxx药物治疗。

　　2. 定时测量生命体征，观察病情变化。

　　3. 定时更换衣物和床单。

　　4. xxx等护理。

　　三、护理问题及解决

　　1. 病人xxx，存在xxx问题，需要注意xxx。

　　解决方案：xxx。

　　2. 病人xxx，存在xxx问题，需要注意xxx。

　　解决方案：xxx。

　　3. 病人xxx，存在xxx问题，需要注意xxx。

　　解决方案：xxx。

　　四、会诊结论

　　1. 确认病人的`健康状况和护理需要，制定出更加详细的护理计划。

　　2. 继续给予xxx药物治疗，并加强观察病情，及时调整治疗计划。

　　3. 护士要加强与病人及家属的沟通，及时传达病情，解答疑问。

　　护理会诊记录 3

　　会诊时间：

　　会诊对象：李女士，72岁，患有高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染等多发病

　　参加会诊专业：

　　内科、心血管科、呼吸内科、感染科、神经内科、营养科、康复科、护理部

　　患者主诉：

　　咳嗽、胸闷、气促、食欲下降、精神不佳

　　会诊内容：

　　1. 针对患者明显的'呼吸困难和肺部感染，感染科和呼吸内科与心血管科共同商讨制定了治疗方案，对患者进行抗感染治疗，合理配合使用呼吸兴奋剂、布地奈德、甲状腺素等支持疗法，减少炎症反应，改善氧合水平。

　　2. 呼吸治疗期间，加强护理、提高患者免疫力成为重点。营养科根据患者情况制定营养餐，并制定了营养监测计划，定期进行营养评估和干预，加强营养管理。

　　3. 由于患者多发病，神经内科和营养科共同探讨和制定了康复计划，安排了物理治疗、运动疗法、语言训练、心理疏导等疗法，长程康复计划将在治疗结束后对患者进行实施。

　　4. 根据患者情况，护理部起草护理方案，针对患者呼吸困难等症状进行密切监测，定期进行呼吸道净化、吸痰、翻身、预防压疮、巩固肢体关节等护理工作，协助医生观察治疗效果，提高护理水平。

　　会诊结论：

　　通过多学科、多专业的会诊，我们针对患者多发病情况，从各个方面制定了个性化的治疗和康复计划。护理部积极参与诊疗，起草多重护理方案，将在日常工作中全面落实方案，切实提高患者的生活质量，缩短病情恢复周期。

　　护理会诊记录 4

　　护理缺陷是护理人员在各种护理活动中存在的不符合护理规范要求和护理规章制度，对患者身体可能造成直接或间接不同程度影响，或者可能对患者有潜在影响的护理行为。实现护理质量“零缺陷”是护理管理者的最终目标，也是护理人员的基本职责。今年，我院护理部加强了护理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度，规范了护理缺陷管理的一些措施，保障了病人的安全。现就住院病人意外事件的管理主要是压疮和坠床跌倒进行分析，探讨其防护措施。

　　1、预防压疮的具体方法

　　（1）科室成立护理缺陷管理小组，小组成员由护士长，副主任护师，主管护师组成。

　　（2）压疮预防知识培训，主要内容有，压疮形成的原因，压疮发生所至后果，压疮的分期。压疮危险因素评估表的正确使用，压疮预防及预防新进展，压疮护理文件书写等。

　　（3）压疮的申报

　　1）院外压疮的申报监控，责任护士对新入院患者仔细检查全身皮肤情况，及时发现压疮，并准确描述深度，面积，部位，记录在一般护理记录单中，同时汇报护士长，护士长接到登记表当日进行床边观察，核实，指导，并将登记表上交护理部。护理部检查核实患者压疮转归情况及护理措施落实情况，并针对性的修订护理措施，压疮转归情况由专业护士每周进行评估并记录1至2次。直至患者压疮痊愈或出院

　　2）难免压疮的预防监控，难免压疮是虽精心护理但因患者某些自身条件如，严重水肿，恶病质，强迫等还是难免要发生的压疮，针对这种情况，我院护理部修订了高危压疮申报表，以简明清晰的数字评分法对患者进行打分，评估，评价小于等于16分进行压疮预防申报，对于压疮发生的高危患者要及时填写，高危压疮申报表，并邀请其它科室护理缺陷管理人员进行会诊，并制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效的皮肤护理措施，如

　　①向患者家属介绍预防压疮的重要性及方法，配合要点

　　②每班常规皮肤检查，加强床旁交接班

　　③1至2小时翻身一次

　　④及时更换湿污床单

　　⑤按摩受压皮肤，每日3至5次，每次按摩1分钟。

　　⑥卧气垫床，气垫床充气适当，手压气垫有弹性

　　⑦全身营养支持。申报表上交护士长后，护士长每周1至2次的检查患者皮肤情况及护理措施落实情况，对潜在问题及时提出注意事项或建议指导。难免压疮积极护理后仍发生压疮可以不追究责任。

　　3）护理会诊

　　对创面大，较深，长时间难以愈合的带入压疮或难免压疮，护士长可以向护理部上报要求护理会诊。护理部则可以组织护理质控小组成员及相关护理专家进行护理会诊，根据患者具体情况集思广益，提出针对性的护理措施，如，清创，换药，植皮，缝合等。并由护士长在护理会诊单上记录会诊结果及压疮转归情况，从而有效防治压疮，提高压疮的治愈率。

　　（4）讨论

　　1）提高护理人员重视和预防意识是防治压疮的基础。各科室要提高对压疮问题的重视，加强及预防难免压疮发生的意识。

　　2）掌握危险因素，实施有效护理措施和专家会诊是预防和治疗压疮发生的关键

　　3）过程控制，不断评估，持续改进是护理管理的基石，只有护理管理者在质量过程中确保每个护理环节都得到有效控制，才会有不断提高的临床护理质量。

　　4）有效的健康教育是防治压疮的良好手段，容易发生压疮的科室有，神经内外科，呼吸内科等，这些提示护理人员不但要在临床实施有效的预防护理措施，还要针对高危因素做好易患压疮科室的患者及家属的健康教育工作，使患者和家属掌握压疮防治知识，在院内共同参与护理计划的实施，在院外可以减少压疮的发生，真正提高患者的生活质量，将压疮发生率降低到最低程度。

　　2、预防跌倒坠床的具体方法

　　（1）使用我院制定的跌倒危险评估表对住院病人的跌倒，坠床风险进行评估。

　　（2）根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。

　　（3）总分≥4分提示为高危人群。

　　（4）发生跌倒的上报流程，对住院期间发生跌倒患者，填写跌倒登记表上报护理部，家属进行原因分析，集中进行讨论，完善防护措施，加以防范。

　　（5）讨论

　　预防跌倒坠床是护理工作重要环节，加强护士的`防范安全意识，对住院患者认真评价，对容易跌倒坠床的高危患者给予更多关心，勤巡视。提供有效护理，保证患者安全，提高护理安全的质量。

　　（6）体会

　　在临床护理工作中要加强，“以人为本，以病人为中心”的服务意识，不断提高专业水平和操作技术，加强责任心，提高安全意识，是防止护理缺陷发生的保证，严格执行各项规章制度和操作规程，是杜绝护理缺陷发生的重要措施，加强护理缺陷的管理，护士长抓容易发生护理缺陷的环节人员的技术素质是防止护理缺陷发生的有效措施。

　　（1）管理者应高度重视缺陷管理，客观看待护理缺陷，通过护理缺陷管理完善各项护理制度，保障护理安全。出现护理缺陷，首先积极采取补救措施，使损失降至最低。及时向主管部门上报缺陷，共同讨论处理和防范缺陷的最好方法。

　　（2）加强法律知识学习，强化安全意识，培训护理缺陷知识，规范书写相关表格及记录

　　（3）严格落实制度，遵守操作规程，确保护理安全

　　（4）合理配备及应用人力资源，满足病人需要，减少不必要的纠纷。

　　（5）医院加强病房基础实施建设，为病人提供安全，舒适的就医环境。

　　护理会诊记录 5

　　医院名称：

　　科室：

　　编号：

　　患者姓名：

　　住院号：

　　年龄：

　　性别：

　　诊断：

　　主治医生：

　　护理会诊时间：

　　护理会诊人：

　　会诊目的：

　　会诊内容及结论：

　　1.患者的病情分析：

　　患者自述口干、口渴、多饮，食欲不振，尿频，尿急，尿液清黄，无痛经。患者查尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-）。

　　2.护理措施：

　　（1）饮食调节：按照糖尿病饮食原则，避免进食高糖、高脂肪、高蛋白食物；合理控制总热量和分配热量。

　　（2）皮肤护理：由于患者常常需要排尿，所以需要每天清洗外阴部分泌物，并涂抹保湿剂防止摩擦损伤皮肤。

　　（3）运动康复：让患者进行适量的运动，增强体质，提高自我免疫力，促进康复。

　　（4）精神护理：给予患者安全感和关心，加强对糖尿病的健康知识宣传，减轻患者的精神负担。

　　3.会诊结论：

　　根据患者的.病情和实际情况，对其进行全面护理。应加强对患者的健康知识宣传，合理安排饮食，增加运动量，增强免疫力，并定期进行常规检查，以达到糖尿病控制和转归的目的。

　　4.意见建议：

　　从长期的角度出发，要求患者养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免过度劳累和精神紧张，促进患者康复。

　　护理会诊记录 6

　　病人信息：

　　姓名：李先生性别：男年龄：62岁

　　主诉：左肩疼痛，呼吸困难，住院6天

　　查体：左肩可见明显肿胀及压痛，胸骨以下呼吸音减弱。

　　护理会诊小组成员：

　　护理部主任、ICU主治医师、呼吸内科医师、营养师、康复师、护士长、护士。

　　会诊记录：

　　会诊时间：

　　会诊地点：病房

　　会诊目的：为李先生制定个性化的护理方案，促进其健康，促进病情的恢复。

　　讨论记录：

　　1、李先生的主要症状是左肩疼痛，呼吸困难，胸骨以下呼吸音减弱，需要立即进行细致仔细的体格检查，确诊病情并给予治疗。

　　2、李先生出现了肺栓塞的可能，需要尽快进行相关检查和治疗，观察打抗栓治疗效果。

　　3、病人生理和心理的辅助治疗也十分重要，需要注意其饮食和营养，适当的给予康复训练和心理疏导。

　　4、尽管李先生能自主呼吸，但是呼吸功能受损，需要密切监测呼吸情况，及时进行吸氧治疗，同时恰当的.控制液体摄入量，调整体位，减轻呼吸负担。

　　5、考虑到病人离床活动能力差，移动度低，需要家庭的协助和支持，必须加强家长的教育，知道病人的病情和护理方案。

　　结论：

　　1、对于李先生的肺栓塞病情应该立即进行处理。

　　2、对于其近期的饮食状况应当进行调整和治疗。

　　3、家长要配合病人的日常生活和恢复锻炼训练。

　　参会议员签名：

　　护理部主任、ICU主治医师、呼吸内科医师、营养师、康复师、护士长、护士。

　　以上是一份护理会诊记录的范例，护理会诊的过程需要专业的医护人员团队互动合作，每个医生、护士等专业人员都有其重要角色扮演，因此会诊的结果也会更有针对性和可行性。会诊小组在讨论时要注意每个参与者的发言和建议，一起制订出更全面、科学、具体的护理方案，给予病人更全面有效的护理服务。

　　护理会诊记录 7

　　会诊日期：20xx年xx月xx日

　　会诊专家：xxx医生、xxx护士

　　病人姓名：xxx 病床号：xxx

　　主治医生：xxx 主管护士：xxx

　　会诊原因：病情危急，需要更加深入的评估和治疗。

　　现病史：患者xxx，男/女，xx岁。主要病史为xxxxxxx，于xx年xx月xx日入院。目前病情较为严重，出现xxxxxx症状。经过xxx医生的治疗，病情有所好转，但仍需进一步治疗。

　　检查/检验结果：根据患者的体检和检验报告，可以得出以下结论：xxxxxxx。需要对以下指标进行进一步监测和治疗：xxxxxxx。

　　治疗方案：根据现有的病情和检查结果，我们共同制定了如下的治疗方案：

　　1、药物治疗：根据患者的.具体情况，使用xxxxxx药物进行治疗。需要注意的是，使用药物时需要考虑患者的年龄、肝肾功能等因素，进行适当剂量的调整。

　　2、饮食治疗：患者需遵循xxx饮食原则，控制热量、脂肪等营养成分的摄入，保障营养需求的同时避免诱发新的病情。

　　3、康复治疗：xxx护士将根据病情制定出针对患者的康复治疗方案，包括xxx等具体治疗措施。

　　注意事项：

　　1、密切观察患者的病情变化，并统计记录患者的各项指标。

　　2、需要对药物的剂量、途径、时间等因素进行仔细评估，减少用药过度的风险。

　　3、提高患者护理的质量，加强对患者身心的关怀，引导患者积极配合治疗。

　　总结：

　　本次会诊中各专家进行了充分的讨论和探讨，制定出了科学、合理的治疗方案。希望根据本次会诊的方案和建议，能够在患者的治疗中取得更好的效果，达到良好的疗效和康复效果。

　　护理会诊记录 8

　　会诊内容：不明原因发热

　　患者姓名：

　　住院号：335463 性别：男病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林

　　入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎

　　当前诊断：

　　用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素

　　患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt ×10，Hb 由103降至，有些耳背。

　　建议：

　　1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。

　　2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。

　　3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。

　　护理会诊记录 9

　　会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明

　　患者姓名：

　　住院号：xxxxxx 性别：男，38岁住院日期：xxxx 病区/床号：21 床位医师：xxxx 入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折

　　当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

　　用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)

　　患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性绝对值，N85%Hb 60↓，红细胞↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

　　建议：

　　凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA预防或注意监测。