会诊记录

时间：2024-06-28 12:25:54 记录我要投稿

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会诊记录范文

会诊记录范文1

　　护理会诊是一个跨专业、跨科室的团队协作，在医疗护理过程中发挥着至关重要的作用。护理会诊是由负责病人护理全过程的护士和其他医疗专业人员组成的会诊小组，旨在通过专业的交流和分析，为病人的治疗方案提出合理化、个性化的护理建议，同时也为病人的健康康复保驾护航。以下是护理会诊记录的范例。

　　病人信息：

　　姓名：李先生性别：男年龄：62岁

　　主诉：左肩疼痛，呼吸困难，住院6天

　　查体：左肩可见明显肿胀及压痛，胸骨以下呼吸音减弱。

　　护理会诊小组成员：

　　护理部主任、ICU主治医师、呼吸内科医师、营养师、康复师、护士长、护士。

　　会诊记录：

　　会诊时间：

　　会诊地点：病房

　　会诊目的：为李先生制定个性化的护理方案，促进其健康，促进病情的恢复。

　　讨论记录：

　　1、李先生的主要症状是左肩疼痛，呼吸困难，胸骨以下呼吸音减弱，需要立即进行细致仔细的体格检查，确诊病情并给予治疗。

　　2、李先生出现了肺栓塞的可能，需要尽快进行相关检查和治疗，观察打抗栓治疗效果。

　　3、病人生理和心理的辅助治疗也十分重要，需要注意其饮食和营养，适当的给予康复训练和心理疏导。

　　4、尽管李先生能自主呼吸，但是呼吸功能受损，需要密切监测呼吸情况，及时进行吸氧治疗，同时恰当的控制液体摄入量，调整体位，减轻呼吸负担。

　　5、考虑到病人离床活动能力差，移动度低，需要家庭的'协助和支持，必须加强家长的教育，知道病人的病情和护理方案。

　　结论：

　　1、对于李先生的肺栓塞病情应该立即进行处理。

　　2、对于其近期的饮食状况应当进行调整和治疗。

　　3、家长要配合病人的日常生活和恢复锻炼训练。

　　参会议员签名：护理部主任、ICU主治医师、呼吸内科医师、营养师、康复师、护士长、护士。

　　以上是一份护理会诊记录的范例，护理会诊的过程需要专业的医护人员团队互动合作，每个医生、护士等专业人员都有其重要角色扮演，因此会诊的结果也会更有针对性和可行性。会诊小组在讨论时要注意每个参与者的发言和建议，一起制订出更全面、科学、具体的护理方案，给予病人更全面有效的护理服务。

会诊记录范文2

　　会诊日期： 20xx-12-5

　　会诊药师：陈xx

　　会诊内容：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论

　　患者姓名： xxx

　　住院号：

　　性别：女，63岁

　　住院日期：xxxx-12-2

　　病区/床号：

　　床位医师：

　　入院诊断：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄

　　当前诊断：

　　用药历史：12.2 9：30 NS250，PN400万单位 ○vgtt bid；5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid；5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

　　患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

　　建议：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

　　12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

　　患者联用两种抗生素，效果明显，建议海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。

　　记录人：陈xx

会诊记录范文3

　　1、方法

　　心理疏导护理措施由于骨结核和糖尿病都属于慢性疾病，患者很容易在患病期间产生悲观消极的情绪，致使病情的康复、身体的免疫机能受到不同程度的影响，此时，作为护理人员，要积极配合患者的康复治疗，即耐心的向患者讲解病情的病因和病况的主要治疗过程和手段，鼓励患者积极正面的面对病情，树立抗击病魔的自信心，同时对有的患者来说，他们往往担心的是结核会不会传染给自己的家属，针对这一点来说，护理人员要耐心的向患者及其家属讲解整个病因的产生，并以康复出院的人为例子，现身说法，使患者摆脱自卑、失落情绪的'困扰，并且医护人员在与患者进行交谈时，要一直观察患者的一举一动，根据患者的肢体动作、面部表情来找到患者的失落点，随后对症下药，与患者交流沟通，使患者心情开朗。

　　饮食护理措施在对患者进行饮食护理时，要考虑到患者虽然患有骨结核合并糖尿病，但不能只注意一种疾病的饮食护理，要兼顾两种疾病的病情，合理搭配饮食，适当增加糖类的摄入量，不要过于严苛，同时三餐的饮食搭配要合理，每餐尽量保证有富含蛋白质、纤维素、碳水化合物的食物出现，以此来增加患者对葡萄糖的慢吸收，增大胰岛素的释放量，同时要在饮食中增添牛奶、大虾等高蛋白食物，以此促进身体机能的新陈代谢，由于结核病有一定的中毒症状，故要鼓励患者每天保持一定的饮水量，促进毒素的排出，通过对患者在饮食方面的护理控制，来保证疾病的快速康复是有效的护理手段之一。

　　用药护理措施护理人员要时刻观察患者的用药情况，观察患者是否出现后遗症或药物不良反应等现象，若发现异常，要及时和主治医生取得联系，尽量避免因为药物不良反应而产生的负面情况影响治疗的整个进程，但骨结核合并糖尿病的用药较为繁杂，同时服药后反应较为复杂，如患者在使用对氨基水杨酸制剂时，会由于药物的影响，而产生尿糖呈现假阳性的问题，而当患者服用利福平后，排出尿液会出现桔红色，使患者产生焦躁情绪，因此患者在服药过程中，护理人员要耐心的向患者讲解服药之后可能会出现的症状，尽量避免患者产生不良的思想负担。

　　消毒护理措施由于结核病具有一定的传染性，患者在打喷嚏、咳嗽的时候，护理人员要指导患者使用双层纸巾，同时对于患者使用的餐具，要做到定期消毒或者使用一次性餐具，但一次性餐具在使用过后，要进行集中销毁，防止病菌的传播，同时患者居住的病房，也要定期进行消毒清扫，保持通风，减少病毒感染的可能性。

　　康复治疗护理措施患者在康复出院后，护理人员要教会患者如何使用胰岛素等药物，并要叮嘱患者定期来医院进行复查，检测尿糖、肝功能、血糖等指标是否在标准值范围内，同时患者若发现任何异常，要及时与主治医生取得联系，最好做到每天一定时间的体育锻炼，提高肺活量，且要保证每天饮水量的合理摄入，提高免疫力。

　　2、结果

　　在通过对本院收治的44例骨结核合并糖尿病进行一段时间的护理治理，患者的病情已基本维持稳定，同时患者也基本掌握了病情的主要缘由，能够自行检测血糖、血压，并能够坚持服药，定期来医院进行复查，护理治疗效果明显。

　　3、小结

　　骨结核合并糖尿病是一种病程时间长的慢性疾病，要想兼顾治疗结核病和糖尿病，就需要在各方面做好充足的准备，来保证治疗过程的稳定，对骨结核合并糖尿病进行护理治疗，能够有效地从心理、身体等方面进行疏导治疗，提高患者康复情况。因此，骨结核合并糖尿病的护理治疗为药物治疗提供了支持与帮助，值得临床上推广与使用。

会诊记录范文4

　　概述

　　护理会议记录是医院日常护理工作中必不可少的一环，能够起到记录、总结、评价等重要作用。因此，如何做好护理会议记录是每一名护士必须掌握的技能。

　　注意事项

　　在进行护理会议记录时，需要注意以下几点：

　　时间：

　　20xx年6月1日地点：XX大厦401会议室。

　　主题：

　　关于提高医疗质量的讨论。

　　参会人员：

　　李护士、韩护士、张医生、王医生、赵主任。

　　记录人：

　　黄护士

　　会议纪要

　　1、赵主任首先介绍了医院的当前情况和存在的'问题，大家就此展开了讨论。

　　2、张医生提出，可以加强医生之间的沟通交流，尤其是对一些疑难病例进行讨论。

　　3、王医生建议可以开展业务培训，提高医疗技能和综合素质。

　　4、李护士和韩护士表示，护士在日常工作中应该更多地参与病人的护理和治疗过程中，提高个人技能和业务能力。

　　5、大家讨论了一段时间后，一致认为要加强医护人员之间的配合和沟通，介绍了一些可行的方法。

　　6、赵主任总结了讨论的内容，希望大家协力提高医院的医疗质量，更好地服务于病人。

　　总结

　　做好护理会议记录需要协调、细致、准确的工作态度。只有不断地提高自身业务能力和素质，才能够更好地完成记录工作。

会诊记录范文5

　　XXX，女，45岁，30床，诊断：

　　1、高位截瘫；

　　2、肺部感染；

　　3、胸腔引流术后；

　　4、桡骨远端骨折；

　　5、胸5、6椎体骨折术后；

　　6、多发肋骨骨折；

　　7、气管切开术后。

　　会诊目的：

　　1、治疗方案

　　2、转科治疗

　　参加人员：X院长，医务科长，骨二科主任，内科主任，外二科X大夫，本科室、医师，主任。

　　主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。

　　骨二科主任：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。

　　内科主任：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。

　　主任医师：手术是造成病人恢复的.条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。

　　主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。

　　X院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。家属要有充分准备，如果向好的方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病人家属理解，让病人爱人签字。

　　记录人：陈xx

　　日期：

会诊记录范文6

　　会诊日期：xxxx-12-5会诊药师：xxx

　　会诊内容：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论

　　患者姓名：xxx

　　住院号：333626性别：女，63岁住院日期：xxxx-12-2病区/床号：一/6床位医师：xxx,xxx入院诊断：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄

　　当前诊断：

　　用药历史：9：30 NS250，PN400万单位○vgtt bid;5%GS 250ml，xxx ○vgtt bid;5%GNS250，喘定○v gtt，qd。

　　建议：血Rt,WBC ×109中性

　　血Rt,WBC ×109中性

　　患者联用两种抗生素，效果明显，建议xxx(加替沙星)一天，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。

　　记录人：xxx

会诊记录范文7

　　护理会诊是指医院内部进行临床病例、病历等方面的医护人员交流、讨论的一种形式。护理会诊重点在于多学科、多专业、多方位的专家组成，共同协作，制定合理的诊疗方案，提高医疗质量和护理水平。护理会诊对于广泛学习和交流各种疾病相关知识和经验，提高临床操作技能，及时发掘问题和解决问题具有重要意义。以下是护理会诊记录的范例：

　　护理会诊记录

　　会诊时间：

　　会诊对象：李女士，72岁，患有高血压、冠心病、糖尿病、肺部感染等多发病

　　参加会诊专业：内科、心血管科、呼吸内科、感染科、神经内科、营养科、康复科、护理部

　　患者主诉：咳嗽、胸闷、气促、食欲下降、精神不佳

　　会诊内容：

　　1. 针对患者明显的呼吸困难和肺部感染，感染科和呼吸内科与心血管科共同商讨制定了治疗方案，对患者进行抗感染治疗，合理配合使用呼吸兴奋剂、布地奈德、甲状腺素等支持疗法，减少炎症反应，改善氧合水平。

　　2. 呼吸治疗期间，加强护理、提高患者免疫力成为重点。营养科根据患者情况制定营养餐，并制定了营养监测计划，定期进行营养评估和干预，加强营养管理。

　　3. 由于患者多发病，神经内科和营养科共同探讨和制定了康复计划，安排了物理治疗、运动疗法、语言训练、心理疏导等疗法，长程康复计划将在治疗结束后对患者进行实施。

　　4. 根据患者情况，护理部起草护理方案，针对患者呼吸困难等症状进行密切监测，定期进行呼吸道净化、吸痰、翻身、预防压疮、巩固肢体关节等护理工作，协助医生观察治疗效果，提高护理水平。

　　会诊结论：

　　通过多学科、多专业的'会诊，我们针对患者多发病情况，从各个方面制定了个性化的治疗和康复计划。护理部积极参与诊疗，起草多重护理方案，将在日常工作中全面落实方案，切实提高患者的生活质量，缩短病情恢复周期。

会诊记录范文8

　　会诊日期：20xx-01-22

　　会诊药师：陈xx、翁xx

　　会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况

　　患者姓名：xxx

　　性别：男

　　住院日期：20xx-01-16

　　住院号：xxxxxxxx

　　病区/床号：2

　　床位医师：周xxx(ICU)

　　入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

　　当前诊断：

　　用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克0.4

　　患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区

　　建议：

　　患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的'，注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

　　记录人：陈xx

会诊记录范文9

　　会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明

　　患者姓名：xxx

　　住院号：xxxxxx

　　性别：男，38岁

　　住院日期：xxxx

　　病区/床号：21

　　床位医师：xxxx

　　入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折

　　当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

　　用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)

　　患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×10/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

　　建议：

　　凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)

　　①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。

　　②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA预防或注意监测。

　　记录人：陈xx

会诊记录范文10

　　护理缺陷是护理人员在各种护理活动中存在的不符合护理规范要求和护理规章制度，对患者身体可能造成直接或间接不同程度影响，或者可能对患者有潜在影响的护理行为。实现护理质量“零缺陷”是护理管理者的最终目标，也是护理人员的基本职责。今年，我院护理部加强了护理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度，规范了护理缺陷管理的一些措施，保障了病人的安全。现就住院病人意外事件的管理主要是压疮和坠床跌倒进行分析，探讨其防护措施。

　　1、预防压疮的具体方法

　　（1）科室成立护理缺陷管理小组，小组成员由护士长，副主任护师，主管护师组成。

　　（2）压疮预防知识培训，主要内容有，压疮形成的原因，压疮发生所至后果，压疮的分期。压疮危险因素评估表的正确使用，压疮预防及预防新进展，压疮护理文件书写等。

　　（3）压疮的申报

　　1）院外压疮的申报监控，责任护士对新入院患者仔细检查全身皮肤情况，及时发现压疮，并准确描述深度，面积，部位，记录在一般护理记录单中，同时汇报护士长，护士长接到登记表当日进行床边观察，核实，指导，并将登记表上交护理部。护理部检查核实患者压疮转归情况及护理措施落实情况，并针对性的修订护理措施，压疮转归情况由专业护士每周进行评估并记录1至2次。直至患者压疮痊愈或出院

　　2）难免压疮的预防监控，难免压疮是虽精心护理但因患者某些自身条件如，严重水肿，恶病质，强迫等还是难免要发生的压疮，针对这种情况，我院护理部修订了高危压疮申报表，以简明清晰的数字评分法对患者进行打分，评估，评价小于等于16分进行压疮预防申报，对于压疮发生的高危患者要及时填写，高危压疮申报表，并邀请其它科室护理缺陷管理人员进行会诊，并制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效的皮肤护理措施，如

　　①向患者家属介绍预防压疮的重要性及方法，配合要点

　　②每班常规皮肤检查，加强床旁交接班

　　③1至2小时翻身一次

　　④及时更换湿污床单

　　⑤按摩受压皮肤，每日3至5次，每次按摩1分钟。

　　⑥卧气垫床，气垫床充气适当，手压气垫有弹性

　　⑦全身营养支持。申报表上交护士长后，护士长每周1至2次的检查患者皮肤情况及护理措施落实情况，对潜在问题及时提出注意事项或建议指导。难免压疮积极护理后仍发生压疮可以不追究责任。

　　3）护理会诊

　　对创面大，较深，长时间难以愈合的带入压疮或难免压疮，护士长可以向护理部上报要求护理会诊。护理部则可以组织护理质控小组成员及相关护理专家进行护理会诊，根据患者具体情况集思广益，提出针对性的护理措施，如，清创，换药，植皮，缝合等。并由护士长在护理会诊单上记录会诊结果及压疮转归情况，从而有效防治压疮，提高压疮的治愈率。

　　（4）讨论

　　1）提高护理人员重视和预防意识是防治压疮的基础。各科室要提高对压疮问题的重视，加强及预防难免压疮发生的意识。

　　2）掌握危险因素，实施有效护理措施和专家会诊是预防和治疗压疮发生的关键

　　3）过程控制，不断评估，持续改进是护理管理的基石，只有护理管理者在质量过程中确保每个护理环节都得到有效控制，才会有不断提高的临床护理质量。

　　4）有效的健康教育是防治压疮的良好手段，容易发生压疮的科室有，神经内外科，呼吸内科等，这些提示护理人员不但要在临床实施有效的预防护理措施，还要针对高危因素做好易患压疮科室的患者及家属的健康教育工作，使患者和家属掌握压疮防治知识，在院内共同参与护理计划的实施，在院外可以减少压疮的发生，真正提高患者的生活质量，将压疮发生率降低到最低程度。

　　2、预防跌倒坠床的具体方法

　　（1）使用我院制定的跌倒危险评估表对住院病人的跌倒，坠床风险进行评估。

　　（2）根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。

　　（3）总分≥4分提示为高危人群。

　　（4）发生跌倒的`上报流程，对住院期间发生跌倒患者，填写跌倒登记表上报护理部，家属进行原因分析，集中进行讨论，完善防护措施，加以防范。

　　（5）讨论

　　预防跌倒坠床是护理工作重要环节，加强护士的防范安全意识，对住院患者认真评价，对容易跌倒坠床的高危患者给予更多关心，勤巡视。提供有效护理，保证患者安全，提高护理安全的质量。

　　（6）体会

　　在临床护理工作中要加强，“以人为本，以病人为中心”的服务意识，不断提高专业水平和操作技术，加强责任心，提高安全意识，是防止护理缺陷发生的保证，严格执行各项规章制度和操作规程，是杜绝护理缺陷发生的重要措施，加强护理缺陷的管理，护士长抓容易发生护理缺陷的环节人员的技术素质是防止护理缺陷发生的有效措施。

　　（1）管理者应高度重视缺陷管理，客观看待护理缺陷，通过护理缺陷管理完善各项护理制度，保障护理安全。出现护理缺陷，首先积极采取补救措施，使损失降至最低。及时向主管部门上报缺陷，共同讨论处理和防范缺陷的最好方法。

　　（2）加强法律知识学习，强化安全意识，培训护理缺陷知识，规范书写相关表格及记录

　　（3）严格落实制度，遵守操作规程，确保护理安全

　　（4）合理配备及应用人力资源，满足病人需要，减少不必要的纠纷。

　　（5）医院加强病房基础实施建设，为病人提供安全，舒适的就医环境。

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