医院的管理制度(15篇)
在社会一步步向前发展的今天，制度使用的情况越来越多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。大家知道制度的格式吗？以下是小编精心整理的医院的管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医院的管理制度1
为进一步加强和规范医院合同管理工作，维护单位合法权益，防范各种风险，促进医院经济业务健康发展，结合医院实际，制定本制度。
一、合同的订立
1、该制度适用医院（各科室）对外签订的各类合同和协议书。医院对外经济业务发生时，原则上各立项科室以医院名义签订合同并依合同办事，一般标的金额在1万元及以上的工程、设备、物资、维保及服务的采购必须签订书面合同。
2、医院签订合同时，应尽可能参照各类示范文本合同进行签订，若没有示范文本合同可参照，则合同条款中应包含标的、数量、质量、价款或报酬、履行期限、履行地点和方式、权利义务、违约责任、解决争议方法和对方的名称及住所等合同要素。
3、对外签订合同时，由医院法人代表签字并加盖公章，否则医院不支持所签订的合同。合同内容由两张及两张以上纸张组成的，相关科室需加盖合同骑缝章。
4、医院在签订房屋等不动产买卖、赠与合同，重大基建项目承包合同等及其他法律法规规定需办理公证的合同,需由相关职能科室办理公证手续。
二、合同会签
1、合同会签人有：经办人、立项科室、财务科、审计科、办公室负责人、分管院领导、院长。各会签人一般在2个工作日内完成会签。
2、立项科室会签时应将招投标文件、合同、会议研究情况等资料准备齐全，并根据审核意见和各科室会签意见，与合同另一当事人（合同的对方）进行沟通并根据意见进行修改。
3、合同会签科室应根据各自的工作职责进行认真会签，切实维护医院利益，防范各种风险，必要时需经医院聘用的法律顾问进行会签与审核。
4、合同审核与会签完成后，立项科室才能提交分管院领导、院长签订合同。若另一当事人对审核和会签意见持不同意见，则立项科室应与相关科室进一步沟通协调，协调一致后再签订合同。
三、合同的履行与管理
1、合同签订生效后，医院应严格执行合同条款，履行权利与义务。若另一当事人出现违约时，立项科室应及时按合同约定条款或法律法规规定追究违约方责任，并视违约责任的大小，医院将部分履行或停止履行合同义务，同时向医院领导报告合同履行情况。
2、合同履行过程中，对需要医院支付款项的合同，立项科室应按合同条款约定和执行进度建立台账管理；对形成医院收入的合同，立项科室应加强与财务科的核对工作。
3、所有签订的合同应进行统一编号，合同编号统一由医院办公室编写与提供并规范编码，合同编号由xx县中医医院拼音第一个字母、年份和合同序列号（三位码表示）组成。如xx县中医医院20xx年度第1个合同的编号为“zyyy2017001”。若另一当事人同时要求合同编号的，则实行双编号办法。
4、合同签订完成生效后，医院办公室、财务科和立项科室分别对合同进行存档，并由专人做好汇总、分类、保管工作；医院办公室负责对全院合同的存档（原则上要求正本合同）；财务将合同作为原始凭证予以存档；立项科室保存好合同审核、会签流程资料和合同文本，并履行与管理好合同；若该合同涉及审计程序，则审计科应按审计资料存档；存档年限不少于15年。
5、医院办公室、财务科、审计科、纪检办对合同履行和保管负有检查与监督权力及义务，应定期或不定期开展检查工作。
四、其他规定
1、若合同履行过程中发生纠纷时，立项科室应及时向分管院领导和医院法人代表报告纠纷情况，并及时通知财务科，暂时停止一切付款行为。
2、立项科室应主动收集、整理对方违约证据材料以及其他与纠纷有关资料。
3、立项科室应及时与医院法律顾问以及有关科室进行咨询，积极主动地做好应对工作。立项科室应坚持原则，维护医院利益，加强与另一当事人进行友好协商，合情合理合法地寻求解决方案。
4、经协商仍无法解决，可提交上级主管部门、仲裁部门或人民法院依法处理。
5、相关科室应严格按照医院合同管理制度执行，对未按有关规定执行、应当报送相关科室审核与会签而未报送会签的、未经医院法人代表批准私自更改或签订合同的相关人员应当追究责任，造成医院经济损失的应根据有关规定或责任大小赔偿经济损失。
五、本合同管理制度自下发之日起执行。
医院的管理制度2
1、医院应设立母乳喂养咨询门诊、咨询热线电话，提供母乳喂养咨询服务。
2、产妇出院前，主管医生应告知产妇如何与医院保健科或社区随访组织联系，并填好围产保健手册。
3、产妇出院后，围产保健手册交户口所在地或休养地的社区保健组织，由保健人员进行访视，并详细了解记录母乳喂养情况，指导继续坚持纯母乳喂养至4-6个月，按时添加辅食的同时继续坚持母乳喂养2年。
4、产后6周复查时应了解母乳喂养情况及婴儿生长发育情况，并给予咨询和指导。
5、医院、保健组织、母乳喂养支持组织共同做好母乳喂养随访工作，将母乳喂养随访作为一个重要工作内容，了解出院后母亲的母乳喂养问题，及时进行咨询服务。
医院的管理制度3
1、内镜诊疗区域应当布局合理，设登记室、候诊室、独立的清洗消毒室、内镜诊疗室及内镜储存（室）柜。
2、从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。
3、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。
4、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化镜不能分室的应当分时间段进行。
5、灭菌内镜诊疗应当在达到Ⅱ类手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求管理。
6、进行内镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV筛查，并有记录。凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。
7、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
8、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，不得混用。
9、内镜凡能拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）。采用机器清洗消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。
10、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。
11、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
12、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌。
13、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。
14、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用清洁柜内。储存柜内表面光滑无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及其附件等必须置于无菌物品柜内存放。
15、弯盘、敷料缸应采用压力蒸汽灭菌，注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
16、每日监测使用消毒剂的有效浓度，记录并保存，低于有效浓度应立即更换。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。
17、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。
18、每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底的清洁、消毒。
医院的管理制度4
一、所有检验标本的采集和送检均应符合相关的检验要求。
二、凡病区采集的标本，应有专门的送检登记本，详细记录病人姓名、送检项目、采集者等信息，在标本送达检验部门时由检验人员核对标本后签名；对于不符合要求的标本，接收人员应注明情况，并将送检登记本交由病区护士站保管。
三、标本接收人员应对送检标本做出初步的质量判断，对于溶血、污染、有凝块、标本量不准确以及所用容器（或试管）不正确等情况，原则上应予以退回，并在专用拒收标本登记本上作出详细记录；若所送标本为不可替代或难以再行采集，先联系医生，在不会严重影响检验质量的前提下可将检验结果提供给临床作为参考，并将详细情况记录留底。
四、检验科人员不得接收门诊已抽好的血样标本，以防止假冒。如确有需要，须在检验单上作必要的说明。
五、各部门标本接收人员在接收病区送检标本时，应对其进行初步分类、编号；对于需及时处理或检测的标本，应单独分类并将其交给检测人员。
六、检测人员在预处理标本时应防止标本遗漏、污染、倒翻或编号模糊、混乱，出现意外时需及时报告组长或科主任，必要时联系医生和病人重新留取、采集。
七、凡门诊血常规标本仅在当天进行保存，病区血常规、生化、免疫等血标本保留7天，对于血型、肝炎标志物、hiv、梅毒等检测项目的血标本，原则上保留7天，条件允许时可作更长时间的保存。
八、凡保存的血标本均放置于4℃冰箱，由当班人员每日记录冰箱温度。
九、一般的检验废弃标本由科室工勤人员放置于专门的医用垃圾袋内，运送到医院统一安排的处理中心进行处置；废弃的血标本按照有关规定进行处理，并作相应的记录；对于传染病标本，按照传染病相关规定执行。
十、任何实验室人员不得私自处理、保存和外借标本，因工作或科研需要时，应请示部门组长和科主任，并需得到其认可。
医院的管理制度5
一、为规范与特种设备维护保养、维修工作，保障特种设备安全运行，制定本制度。
二、特种设备的维护保养应符合国家法规、规范和技术要求。
三、特种设备的日常维护和保养工作，由使用部门、操作人员负责，并做好记录。
四、特种设备维护、保养应由使用部门、操作人员。
五、特种设备检查实行科室周检、医院设备科管理人员月检的两级检查制度，并做好检查记录。有关部门必须对特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置和附属仪表进行定期校验、检修。
六、对特种设备进行科学管理，合理保养，计划检修，巩固提高设备完好率，保证指标的实现。
七、发现故障及时消除，不能立即消除的故障，要详细记录，及时上报，并结合设备检修计划予以消除。
八、定期检查维护，并主动向操作工了解设备运行情况
九、设备执行“定人定机”的专人负责制，认真填写运行记录。
十、认真做好设备重点部位的维护保养工作。
十一、特种设备作业人员工作时应严格遵守安全操作规程。
十二、特种设备作业人员在作业过程中发现事故隐患或其他不安全因素应立即整改，或报告主管领导处理。
医院的管理制度6
1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标,并责成专人负责管理。
2.所用标识,要规范统一,美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制,卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3.医院内部标示设立部位,要根据医院环境,统一规划,不准随意乱设。
4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作,以示严肃;字体应统一规范,不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识,应及时修整更换,已经过时的标示应及时清除。
6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7.工作人员佩戴胸牌,至少有姓名、职称、所在科室,进修、实习人员与本院工作人员应有区别。
8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。
医院的管理制度7
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度：
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。
（3）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度：
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医院的管理制度8
1、凡经过产前检查的孕妇在产前至少接受一次有关母乳喂养的健康教育，家属同时参加培训，同时进行妊早期、妊中期、妊晚期产褥期相关知识培训。
2、宣教人员要有一定业务水平，接受过母乳喂养培训，服务热情周到，有一定表达能力，能让群众了解宣教内容，并能解答提出的各项问题。
3、宣教的基本内容，包括：爱婴医院相关知识和妊期保健、产褥期护理及科学育儿。
(1)母乳喂养的好处及意义;
(2)母乳喂养的技巧，正确的喂奶体位及含接姿势，挤奶方法等;
(3)早吸吮按需哺乳的重要性;
(4)母婴同室的好处，如何保证充足的母乳;
(5)婴儿扶触的好处与技巧;
(6)婴儿沐浴程序及技巧;
(7)若孕妇未受过相关培训应在产后由责任护士进行母乳喂养系列宣教指导。
4、宣教的形式应多样化，产妇易接受：如讲课、录音、录像、宣传画、小册子、示教、角色扮演、咨询等。
5、在产前门诊、产前病房、产房、母婴同室及产后随访各阶段应进行有关母乳喂养的健康教育，让产妇及家属了解有关母乳喂养的知识及技巧，提高4―6个月婴儿的纯母乳喂养率。
6、所有工作人员均有进行宣教的义务。
7、孕产妇争取完整地接受系统宣教，达到4次以上。
医院的管理制度9
一、认真贯彻执行医院的经济政策和各项规章制度，遵守财经纪律，任何人不能以权谋私，假公济私，损害医院集体利益。
二、加强计划管理，通过会计核算及正确的反映计划执行情况。每月报计划，由分管领导批准方可采购。库存物资额以保证全院供应工作，防止积压为标准。
三、一切物资入库时必须在规定时间办理验收入库手续。入库前必须检验数量、质量、规格、型号、合格方可入库。入库的物资设备、说明书资料不齐全或质量、数量、规格不符时不得入库，由采购人员负责与供货单位联系处理。
四、仓库管理要做到三清、两齐、四号定位和九不，既
①三清：规格清、材质清、数量清；
②两齐：库容整齐、摆放整齐；
③四号定位：按物类或设备的库号、架号、格号、位号存放；
④九不：不锈、不潮、不冻、不腐、不霉、不变质、不坏、不漏、不过期。
五、定期编制仓库与设备物资库存情况报表，月、季报仓库的帐、卡。一切报表应符合规定，帐物相符。报表要准确并与财务相符。
六、物资发放须按计划执行并且有一定批准手续，不符合手续的不得发放并保存好原始凭证。
七、各科室使用的物资要有专人领取和专人管理，严格物资领用制度。物资出入要有一定手续，建立台帐，做到合理使用，杜绝浪费。
八、及时掌握市场信息，根据医院临床、维修等方面的需要和保质、保量、齐全配套、经济合理、保障供应的原则，做好预测和采购的决策。
九、采购工作必须做到坚持原则、掌握标准、执行制度、严格财经纪律，不允许有损公肥私的现象存在。做到无计划不采购，质量规格不明不采购，价格不合理不采购。采购物资做到及时、准确、质量高。
十、库存物资必须按规定合理损耗。低质易耗物、仓库报废物资必须每月或每季度一报，经财务、审计等部门查看、审核后报分管院长审批后报废，由财务科处理账务。如有损耗，查明原因写出报告，经院长审批后做账务处理。
十一、严格执行仓库岗位责任制，无关人员不准进入库内，库内禁止烟火。因工作疏忽职守造成物资损坏、仓库被盗者，视情节轻重给予严肃处理。
十二、物资出入库必须点数、过称，做到帐、卡、物相符。物资不得出现损坏、变质、短缺等现象。
医院的管理制度10
一、严格执行《食品卫生法》，食堂工作人员应树立良好的卫生意识，养成良好的卫生习惯。
二、膳食工作要坚持为我院干部职工及患者生活服务的宗旨，以“管理育人”、“服务育人”为目的，开展各种形式的'经营服务活动，坚持优质服务，讲究职业道德。
三、食堂工作人员必须持有效的健康证和卫生知识培训合格证方可上岗。上班时间要穿工作服，戴帽、口罩、号码、胸卡等;出售直接入口食品时，必须使用售货工具。
四、采购验收食品应当无毒、无害，符合食品卫生标准和营养要求，且有良好的感官形状。
五、加工烹饪食品的营养要搭配合理，要符合职工及患者的健康需求。
六、注意内外环境卫生，做到窗明几净、地面清洁、桌椅摆放整齐且清洁，后堂厅的卫生要随时打扫，定期消毒，不留死角。
七、餐具和盛放直接入口食品、容器，使用前必须洗净消毒;炊具用具用后清洗干净,保持清洁。
八、食品的洗切、加工必须采取“一洗、二浸、三烫、四炒”的烹饪程序，加工好的食品要彻底符合卫生要求，保证不受污染。
九、物资进仓要保持清洁卫生，存放要生熟分开，包装食品要离地存放，散装食品应用容器加盖存放，注意保质、保鲜。
十、加强思想工作，做好食堂工作人员的职业道德教育，防止食物中毒等方面知识的教育，杜绝食物中毒。
十一、对出现违安全、卫生规定，出现火灾或食物中毒的食堂，视情节轻重，追究当事人和领导者的责任，处以罚款，情节严重的追究法律责任。
医院的管理制度11
1.0目的
贯彻安全生产方针，搞好劳动保护，使员工按照安全生产的要求从事生产活动，维护医院物业安全。
2.0适用范围
适用于XX医院管理处的安全生产管理。
3.0职责
3.1部门主管（负责人）负责部门安全生产工作的落实、培训及综合安全检查。
3.2管理处主管负责审核各部门安全生产培训计划及整体安全检查。
4.0管理规定
4.1安全作业
4.1.1管理处各部门员工在工作时，严格按各部门制定的操作规程作业。
4.1.2值班人员负责每日安全工作的落实监督。
4.1.3部门负责人负责本部门安全工作的监督，整改及知识培训，不定时进行检查。
4.1.4员工在工作中，发现不安全因素，应立即停止作业，并及时将情况上报部门主管，在不安全因素未得到彻底排除前，严禁作业。
4.2消防安全
4.2.1所有员工严格执行消防法律法规和各项制度，保安部负责监督检查，发现异常情况及时上报管理处。
4.2.2保证各种消防设备设施完好，禁止用作其他用途。
4.2.3在工作中涉及到需要使用消防系统的情况，应先通知保安部，由保安部请示管理处，提出正确处理方法。
4.2.4保安部在检查中发现消防设备设施有破损或故障，根据不同情况上报管理处，管理处通知医院保卫科及时配换处理。
4.3治安安全
4.3.1保安部全面负责医院内治安状况和维持良好的治安环境，发现异常情况及时处理，并上报管理处。
4.3.2管理处其他员工发现本物业管理区域内违法犯罪情况，立即上报管理处，管理处按《应急处理规程》处理。
4.4人身安全
4.4.1各部门员工发现有危及人身安全的情况，要及时上报管理处，并设置危险标志。
4.4.2工作时要换工作服，扣好衣扣，脱下手表、钥匙等易导电金属，要穿胶底安全鞋或干布鞋。
4.4.3维修任何电气设备时，一般不带电作业，注意切断相应的电源开关，挂上警告牌。修理完毕后，通电前应先检查一下线路，有无其他人在工作，确认无误后方可合上开关。
4.4.4高空作业（离地面2米以上）时，要戴安全帽和安全带，以防失足或触电坠落，同时注意携带的工具、器材，勿失手落下，以免伤人和损坏设备。
4.5车辆安全
4.5.1保安部负责所有进出车辆及停车场的检查、指挥、登记。
4.5.2保安部当值人员严格执行车辆管理的各项制度，确保交通、人身安全。
4.5.3对违规停放、驾驶车辆的人员，保安部立即制止、纠正，根据不同情况上报管理处。
4.6设备安全（此部分由医院维修班负责）
4.6.1切实做好设备的维修保养，保持设备绝缘良好及接地保护装置完好。并经常监测，如遇绝缘损坏时应及时处理，使之符合安全要求，防止事故扩大。
4.6.2进行机械设备方面的维修工作时，要注意切断动力电源，停止运行部件，挂上警示牌。确认无误方可进行工作。
4.6.3检修或检查有带电容器的电气装置或高压设备时，应将电容器充分放电，必要时可短接后进行工作。
4.7遇到突发应急事件按《应急工作规程》处理，由管理处写出《突发事件报告》保存、归档。
5.0相关文件
5.1《应急工作规程》WI03-27-01
6.0记录
6.1《突发事件报告》QR/GR-022
医院的管理制度12
第一章医院简介
（略）
第二章企业文化
第一节企业宗旨
以人为本。为了一切患者、一切为了患者，全心全意为患者服务。患者的满意是我们最大的满足
第二节企业价值观
无论在学习、工作、技术和人际关系上，_________医院员工都力争成为最好的。我们是遵纪守法的标兵。我们是爱岗敬业的模范。
第三节企业团队精神
在工作中通过团队合作，发展自我，发展他人，发展我们的事业。
强烈的社会责任心，正直、诚实、公开、公正、包容是我们的表现。
坦诚相待、互相尊重、互相_____、互相关心、互相帮助、互相赞赏，是我们的准则。
第四节企业品牌原则
诚信医疗。以科技为先导，以_____为基础，以疗效为根本。以服务求生存，以创新求发展
第三章日常行为规范
第一节总则
1、全院职工必须遵纪守法、遵守职业道德，以提高社会效益和经济效益使患者满意为目标，全心全意为患者服务。
2、全院职工必须遵守公司和医院的规章制度，忠于职守，敬业爱岗，认真履行各级人员岗位职责，遵守纪律，忠诚公司和医院，保守机密。
3、全院职工必须服从公司和医院的统一工作安排和调动。
4、全院职工必须发扬救死扶伤的_____人道主义精神，视病人需要为第一需要，将病人利益视为高于一切，奉献自我。
第二节工作制度
1、努力加强工作责任心，认真落实岗位责任制，熟练掌握本岗位的工作职责、工作技能，严格执行各项技术操作规程、规范，防止误诊、漏诊、错收、漏收、错配、错发、打错针、做错治疗等现象发生，提高诊断率、治愈率，减少和杜绝医疗纠纷、医疗差错、医疗事故的发生。
2、提倡文明服务、优质服务、微笑服务，做到患者有问必答，不能不理睬患者（家属），严禁和患者（家属）发生顶撞、争吵。
3、严格执行消毒_____制度，加强院内感染防范和管理，按卫生行政主管部门和卫生防疫部门的要求做好各项登记工作。治疗、操作时必须戴口罩。
5、爱护和定期保养仪器、设备、家电等，节约能源（办公用品、消耗性材料、一次性材料、水、电、煤气等），做到随手关水、关电、关空调。医院空调由后勤部主任（主管）统一管理。
６、加强防范意识，每天下班前要关水、关电、关窗、关门，做好防火、防盗、防意外事故等安全保卫工作。
第三节行为准则
1、认真遵守医院文明用语规范和医疗服务中对职工的基本要求，仪表整齐（胸卡、衣、帽、鞋子等），行为端庄，树立白衣天使的良好形象，自觉提高和维护医院的声誉。不准穿白大衣进入食堂和上街，不准化妆（淡妆除外）、手上戴首饰和穿拖鞋上班。工作场所禁止吃早中晚餐，工作期间禁止干私活、吃零食、闲谈嬉笑、大声喧哗、打瞌睡、听音乐、玩电脑游戏、上网娱乐、带小孩、看非本专业书刊杂志（有患者时不能看任何书刊杂志），导医工作期间禁止看任何书刊杂志。坐班制护理人员夜间值班不准睡觉。医院冰箱不准存放个人物品、食品等。各种_____严格按规定停放，禁止乱停乱放。工作日就餐和值班人员禁止饮酒。工作期间禁止打私人电话和利用内部电话聊天。工作期间会客不得超过5分钟。
2、严格执行打卡考勤、请假制度，工作人员上、下班自觉打卡，严禁代打考勤卡。上班不得迟到、下班不得早退，工作期间不准串岗、严禁脱岗。值班者必须按时做好交接班。
3、讲文明、讲道德、加强集体主义观念，培养团队精神，加强医患、医护、各科室之间的沟通、协调，工作上做到分工不分家，团结协作，做到不利于团结的话不说，不利于团结的事不做。
4、注意公共卫生，保持所在岗位及公共场所整齐、清洁、卫生，各部门、各科室做到自己科室人员责任承包。
第四章人事管理制度
第一节入职手续办理
1、员工入职手续办理部门为院办公室。
2、一般员工入职手续办理时，需要提交以下资料：个人身份证复印件、学历证明复印件、职业资格证复印件、一寸免冠证件彩照3张。
3、医疗、护理、医技、技术人员入职手续办理时，除提交一般员工所需资料外，另需提供以下资料作为医院存档，由医院代为办理注册手续：相关资格证、执业证正副本。
4、员工需保证应聘登记表中所登记内容的真实性，如出现隐瞒、虚假填报情况，视为严重欺骗医院，医院保留追究责任的权利。
5、如医院需要新员工提交离职证明、社保停交证明，员工需主动配合医院工作。
第二节工作时间
医院按照劳动法规定，采取综合计算工时制，每周工作六天，休息一天。
常规班次：
上午：8：00 —— 12：00
下午：13：30 —— 17：30
非常规班次：
由医院在不违反国家规定的情况下，根据工作需要和季节需要决定。
第三节考勤管理
1、医院员工以指纹方式进行考勤，每日上下班均应打卡。
2、员工打卡以后即视为上班，不得再因任何个人原因私自离岗。如查岗发现打卡后人不在岗者视为脱岗，罚款50元/次。
3、员工忘记打卡时，必须将考勤卡于次日前交主管科室主任签字证明，再交办公室存档，否则按事假半天处理。一个月内忘记打卡累计不超过三次。超过三次则罚款10元/次。
4、若因手术、抢救病人或外出公务等特殊原因无法按时打卡时，必须将考勤卡于次日前交主管科室主任签字证明，否则按事假半天处理。
5、员工如有迟到、早退或旷工等情况，依下列规定办理：
（1）迟到、早退
A、员工须按时上下班，工作时间开始后15分钟以内到岗者为迟到，15分钟后到岗者按事假半天处理。月内迟到第一次扣款5元。第二次扣款10元。第三次扣款20元。月内累计迟到三次以上者，按事假一天计，给予警告处分并通报全院。早退处罚办法与迟到一致。
B、医院各种会议、培训通知应到人员必须按时参加（手机调为振动或关机），不得无故缺席，否则视为旷工。请假者应先填写《请假审批表》，负责人批准签字后交办公室存档。迟到、早退一次扣款10元，一个月内累计三次者，按事假一天计，给予警告处分并通报全院。
（2）旷工
Ａ、未请假、假满未续假或请假未批准而擅自不到岗或不到会者视为旷工。
B、员工旷工不发当日薪资及津贴，并每次处以罚款100元。
C、无故连续旷工二日或全年累计旷工四日，按照严重违反公司制度处理，医院将根据劳动法规定予以解聘处理。
6、考勤卡异常审批权限
（1）导医、护士考勤卡由本部护士长签字后，交护理部主任签批，护士长考勤直接由护理部主任签批。
（2）各医疗、医技及药剂科室由科主任签字后，交医务科长签批，科主任考勤直接由医务科长签批。
（3）行政、后勤、财务、发展等部员工考勤卡由各部第一负责人签批。
（4）各部负责人及医务科长、护理部主任考勤由院长或总经理签批。
（5）考勤卡签批时，应先自行注明未打卡原因，否则无效。
7、院办公室负责每月出勤统计工作。
第四节请假管理
1、法定假日
包括元旦、五一劳动节、国庆节、农历中秋节，农历清明节，端午节、春节等。因工作需要无法在节日期间休假的，由各科室在医院统筹下安排补休。
2、请假流程
（1）员工请假应先填写《请假审批表》，按流程由直接主管、科室负责人、院办公室、院长、总经理批准签字后交院办公室存档。
（2）员工请假一天以内（含一天）由直接主管审批，部门科室负责人核准。
（3）员工请假一至三天（含三天）由直接主管审批，部门科室负责人审核，办公室主任核准。
（4）员工请假三至七天（含七天）由直接主管、部门科室负责人审批，办公室主任审核，院长核准。
（5）员工请假七天以上者由直接主管、部门科室负责人办公室主任审批，院长审核，总经理核准。
（6）各部门科室主任请假三天以内（含三天）由院长核准。
（7）各部门科室主任请假三天以上（含三天）由院长审批，总经理核准。
（8）医院员工请假遵循“书面请假”，“先请假后休假”原则。
（9）员工请假期间内如遇有公休日或休假日不予扣除计算。
（10）员工请假未办理书面手续者，记为旷工。
（11）《请假审批表》统一交院办公室备案。
3、病假
员工因病请假需提供正规医院开具的盖章病假条，病假条作为《请假审批表》附件一同交办公室存档。如员工病情严重不能于当日办理请假手续，应使用电话向部门负责人请假，并在病假期满后立即补办手续，病假以半日起计。
病假期间发放基本工资，一月内累计病假不得超过两天，两天以上部分按事假计。
员工因公负伤医疗期按照国家有关规定处理。
4、事假
事假以0.5天起计，不满0.5天按0.5天计算，事假期间员工不享受任何薪资及津贴。
事假一次不得超过五天，全年累计事假不得超过三十天，否则医院有权无条件解聘。特殊情况需总经理批准。
5、婚假
（1）凡医院已转正员工符合国家法定婚龄，属于初婚者，领取结婚证后，即可申请_____。
（2）基础_____为5天，_____员工_____为7天。
（3）员工_____必须于结婚证领取一年内休完，超过一年不予核批_____。
（4）员工休_____必须提前一星期向公司提交请假报告，并附结婚证复印件。
（5）员工_____包含路途与法定节假日。
（6）员工_____期间发放基本工资。
6、丧假
（1）直系亲属去世，丧假三天（直系亲属指父母、公婆（岳父母）、子女、配偶）。
（2）旁系亲属去世，丧假一天（旁系亲属指祖（外祖）父母、兄弟姐妹）。
（3）丧假期间发放基本工资。
7、产假
（1）已转正且在医院连续工作12个月以上的员工可享受产假，产假期间按国家规定，发放生育津贴。
（2）产假为90天，其中产前休假15天，产后75天，难产的提供医院证明可增加产假15天，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加产假15天。
8、年休假
（1）已转正且在医院连续工作满一年以上的员工，每年可享受年休假一次。
（2）累计工作已满1年不满10年的，年休假为5天。已满10年不满20年的，年休假为10天。已满20年的，年休假为15天。
（3）假期不跨年度累计，假期间发放基本工资。
（4）外地员工报销一次年假探亲往返路费（详见财务制度）。
9、加班
如因工作需要必须加班的人员，需填写《员工加班审批表》，经部门主管报领导核准后，到院办公室进行报备。
加班按小时计算，每8小时记为一天。
加班处理遵循“先调休后补钱”的原则，在该员工一个月内无法使用调休后，可支付加班工资，其加班费补贴标准为：本人基本工资÷（30天_________8小时）_________加班小时数
第五节薪酬管理
1、员工的薪酬由基本工资构成。
2、医院采用月薪制，薪酬计算时间为每月1日至月底最后1日。
3、薪酬发放日期为每月15日前。
4、薪酬发放形式为银行卡或现金形式。
5、公司薪酬遵循“薪随岗变”的原则，员工需遵从医院对其岗位的合理调整。
第六节福利管理
1、员工入职后，享受伙食费：按每人每天8元（含煤气费）由医院食堂统一安排。
2、住房标准：外市人员由医院统一安排，一般员工住集体宿舍，医技人员中级职称者二人一间房，高级职称及以上者一人一间房。个人生活用品、水电费、煤气费等医院给予每人每月补贴15元，超过部分如由医院垫付的，财务部门从个人工资中扣回。
3、员工生日，按医院安排发放30—50元礼品，由院办公室依据员工身份证登记生日按月交财务办理。
4、员工在职期间，因病需要检查治疗自负50%检查治疗费。但须办理审批手续，由医务部门负责。
第七节离职手续办理
1、试用期员工离职需提前3天向医院提交书面辞职报告。
2、正式员工离职需提前一个月向医院提交书面辞职报告。
3、辞职报告由院办主任、院长审核签字方为医院同意离职。
4、员工在辞职手续办理期间不得消极怠工、故意损害医院形象，如出现此情况，该员工作严重违反医院规章处理。
5、员工书面辞职获得批准后，持批准后的书面辞职报告到院办公室领取《员工离职审批表》，按照《员工离职审批表》规定内容，进行工作交接、物品交接、个人工作证牌上缴、医院所发生活物资上缴等。
6、员工不办理离职手续便行离职者，按照旷工处理。
7、员工离职手续完成后，当月应发工资将于正常发薪日进行发放。
第五章行政后勤管理制度
第一节值班管理
（一）院总值班制度：
1、院总值班由院领导和有关职能科室的同志参加，负责处理非办公时间的医院
行政医疗业务和临时事宜，及时传达和处理上级的紧急指示和通知，承办非办公时间急需办理的事宜，遇有重大问题应及时向院主要领导请示报告。
2、总值班人员应加强工作责任心，按时接班，详细做好交接班工作。
3、值班期间应巡视检查全院各科室、各部门的值班人员在岗和工作情况、病区陪住情况，发现问题及时解决。
4、总值班人员在值班期间遇到突发或特殊情况，应及时报告上级领导并及时组织协调有关人员，集中力量快速解决，必要时可调动医院的机动_____。
5、带领保安等有关人员一起做好全院安全检查工作。
6、值班结束，须认真填写总值班记录。
7、院总值班由院办公室安排，并经常检查执行情况和总值班记录，及时将有关情况向医务部或院长请示报告。
（二）各科室值班制度
1、为保证医院正常工作秩序和医疗安全，各科室在非办公时间及节假日安排科室人员值班，工作人员必须服从安排，并认真执行值班制度。
2、各科值班人员应加强工作责任心，按时接班，详细做好交接班工作。临床科室必须作重点病人及床头交班。
3、各科值班人员应按本科室工作要求，做好值班期间的一切工作。临床科室值班结束，须认真填写值班记录，并参加科晨会，做好交班和查房等工作后方可下班。
4、各科值班人员在非办公期间遇突发事件或无法处理的事件，应及时报告院总值班，请示处理意见，并根据院总值班安排，积极做好工作。临床科室值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
5、各科室值班由各科主任（负责人）安排，每月交一份值班表给医务部备查。医务部根据工作需要可以临时调整各科值班。
（三）值班原则上为24小时制，在值班期间，不得以任何理由离开医院进餐、办私事。因工作需要而外出，必须落实好替班人员后方可离开，各科值班人员换班必须经本科主任（负责人）同意，院总值班换班必须经院办公室同意。
（四）未经科主任（负责人）或医务部同意而私自调班，值班期间脱岗、失职，按医院奖惩条例处罚。
（五）接班者未准时接班，值班者不得下班离岗，违者均按医院奖惩条例处罚。
（六）值班者可以提前半小时进餐（按作息时间），在非办公时间准时接班，以保证工作需要和医疗安全，若延长吃饭时间，按脱岗处理。其他人员一律须下班考勤后方可用餐，违者按早退处理。
第二节宿舍管理
1、住宿人员必须服从医院后勤部主任（主管）的宿舍安排，不得私自搬房、调房、更换门锁。
2、后勤部主任（主管）必须按规定、按规格和院长要求做好新来人员的接待安排，保证床铺用具等干净、整齐、不霉变。职工辞职调离时必须按物品保管单由后勤部主任（主管）负责收回。辞职调离的职工必须凭后勤部主任（主管）签字的保管单才能结算工资。损坏、丢失按价赔偿。
3、保持宿舍环境卫生，节约水、电、煤等。宿舍电话要求长话短说，以免影响工作联系，午休及23：00后告诉亲友不要来电。未经后勤部主任（主管）批准，严禁在宿舍私接和私用电器。
4、舍内安静，不得大声喧哗，不得放大音响，以免影响他人休息。中午提倡午睡，晚23：00前熄灯。
5、严禁在宿舍内赌博、酗酒、打架、聚众闹事。
6、因事不能回来就寝者，要事先通知后勤部主任（主管）。私自不归宿者，产生的后果一切责任自负。
7、不准擅自领人（非本公司、本医院职工）到宿舍逗留。除直系亲属外（要事先征得后勤部主任同意）不得私自留宿。私自留宿者，予以经济处罚和纪律处分，并自负法律责任。
8、提倡团结友爱、互相帮助，看电视等要有集体观念，相互关照。
9、认真做好宿舍的安全工作，防火、防盗，离开宿舍必须锁门，个人贵重物品和钱物请自行保管好，以免造成个人不必要的损失。
第三节食堂管理
1、食堂管理员和工作人员要严格遵守各项规章制度，认真执行《食品卫生法》，从业人员必须经体检合格后才能上岗。
2、认真做好食堂安全工作（防火、防盗、防毒）和卫生工作（环境卫生、个人卫生、食品卫生），防止食物中毒等意外事件的发生。
3、厨房、餐厅等要每天清洗，一周大扫除一次。所有餐具要按一洗二清三消毒的流程，每餐做好清洗消毒工作。食堂工作人员不准留长发、留长指甲，便后和配餐前要洗手，保证个人卫生工作落到实处。
4、采购食品必须保证新鲜，价格合理，严禁购入变质过期食品。财务每天对采购员购入物品按单价、数量、发票（收据）等进行验收，核对无误方能入账。
5、员工在医院食堂就餐，应自觉保持食堂卫生，餐后放好餐具，将剩余饭菜倒入指定污物桶内，注意节约。员工如有亲友到医院就餐，必须向后勤部主任（主管）购买餐券，否则食堂不提供就餐。
6、新入职或来院办公人员就餐时，由院办公室通知食堂办理就餐手续。
7、爱护食堂公共设施，如桌、椅等。严禁医务人员穿工作服就餐。
8、每天的就餐时间：中午：11：30—13：00下午：17：00—18：30各位员工遵守用餐时间，在规定的时间内就餐，不允许搞个人特殊。
9、医务人员因处理病人，不能及时就餐时，由医务人员或当天总值班人员通知食堂留饭菜。
10、就餐时间外，全院职工不得让厨师私开小灶。因生病等特殊情况须经办公室批准，并通知食堂。
11、非厨房工作人员不得擅自进入厨房。非登记就餐人员不得在食堂就餐。
12、元宵、端午、中秋等传统节日，安排节日特色食品。
第六章奖惩制度
第一节总则
为促进和保持医院员工工作积极性和自觉性，提高员工素质，贯彻企业精神和经营宗旨，使医院管理逐步规范化，特制定本条例。
奖惩原则：奖优罚劣，奖勤罚懒，_____先进，鞭策落后。
第二节奖励
奖励是成绩的体现，进取的动力，医院奉行有功必奖的原则，_____员工勤劳敬业，设置如下_____项目。
1、优秀团队奖：每年年终对各部门的管理、服务、纪律、业务水平，部门内及与其他部门间的沟通协作等指标进行考核，全面达标的团队，获得最佳团队奖。
奖励方式：通报表彰和颁发奖金。
2、优秀管理者奖：根据医院对各级管理人员的审核标准，参考绩效考核成果，年终评分优秀管理者予以奖励。
奖励方式：通报表彰和颁发奖金。
3、优秀员工奖：根据各岗位员工工作业绩积累，当年出勤情况较好，无纠纷、无事故、无投诉，奉献突出者，由部门负责人推荐到办公室，经院办公会研究决定，总经理审批后授予优秀员工奖。
奖励方式：通报表彰和颁发奖金。
4、特殊奉献奖：为保卫医院财产、人生安全，忠于职守者。开发新项目有详细实施方案，且实施后获得显著效益者。为医院解决排除社会上较大难题，避免和制止不良社会影响者由总经理授予特殊贡献奖。
奖励方式：通报表彰和颁发奖金。
第三节惩罚
惩罚是对出错员工的教育，医院奉行有错必究的原则，实行惩罚积分与罚款并行的方式，即：每扣1分同时罚款的'办法，积分以半年为一个期限，半年期限尚未达到20分者，可以撤销其积分底数，半年中积分满20分或超过20分者，均以自动离职论处。
1、对下列_____行为一次扣1一4分及10元罚款：
（1）上班时间仪容仪表不整（如工作服不整洁，穿拖鞋、背心等），装扮影响医院形象者。
（2）随地吐痰，乱扔烟头、纸屑或其他杂物者，在无烟区吸烟者。
（3）上班迟到、早退者，上班时间串岗、扎堆聊天、做与工作无关的事者（包括看与工作无关书籍）。
（4）工作时间内长时间（3分钟以上）接打私人电话者。
（5）接听工作电话不规范或传达文件不到位者。
（6）部门私自批假隐瞒不报者。
（7）开会迟到或会议精神未传达者。
2、对违反下列行为之一者一次扣5一9分及20元罚款。
（1）未经领导批准，擅离岗位者。
（2）工作时间干私事、睡觉、玩游戏者。
（3）利用医院设备从事与工作无关的事项者。
（4）发现有损医院利益的言行，不上报或不及时制止者。
（5）不服从主管领导的合理指令或工作安排者。医院安排工作任务不按时按量完成者。
（6）对患者态度冷漠，或因服务态度问题导致患者投诉者。
（7）无事生非、挑拨离间、损害团队及同事团结等。
（8）无故缺席会议者。
3、对下列行为一次扣10一19分及50元罚款：
（1）对各级反馈情况，经查实拒不签字承认者。
（2）在医院进行任何形式的赌博活动（业余组织娱乐性的集体活动除外）。
（3）上班时间酗酒者。
（4）私自接受、索取回扣或红包。
（5）工作态度恶劣，造成患者流失或医院经济及社会效益损失者。
（6）因过失泄漏医院机密者。
（7）违反规定私自动用医院设备、仪器、药品及_____者。
（8）发生医疗差错隐瞒不报者。
4、对下列行为一次扣罚20分，予以除名并视具体情况给予相应的罚款处理：
（1）在工作场所打架斗殴，造成严重伤亡者。
（2）对患者投诉未能及时妥善解决，致使矛盾激化或造成严重后果者。
（3）蓄意破坏医院财物者。
（4）触犯国家法律法规，被拘留、劳教、判刑者。
（5）故意泄漏医院机密者。
（6）严惩失职给医院造成重大经济损失者。
（7）有_____、_____行为或利用职务之便营私舞弊者。
（8）散布对医院不利言论，或从事损害形象、利益之行为者。
（9）发生医疗事故，隐瞒不报致后果加重者。
（10）受罚员工可根据其表现，经研究给予留职察看处分。
5、员工有下列情况，应赔偿医院损失：
（1）员工损坏医院物品，视情节轻重赔偿损失，故意损坏的应加倍赔偿。
（2）员工丢失医院财物，按照一定比例给予赔偿。
（3）其它造成医院损失者，视情节予以赔偿或按医院有关规定执行。
（4）发生医疗纠纷的相关责任人，视情节予以赔偿，详见《____________医院医疗赔偿试行制度》。
6、惩罚的实施：
（1）员工可直接向总经理或院办公室报告_____行为。
（3）总经理及院办公室若发现_____行为可以直接进行处罚，同时对受处罚员工的部门负责人按管理不力论处，出现1例受罚员工，部门主管扣除1分罚分，凡部门负责人对_____员工包庇、开脱的，处以受罚员工两倍的罚分。
7、_____罚款的缴纳：
对于员工_____的处罚，由院办公室核实统计后，在每月工资中扣除。
8、员工申诉：
认为处罚不当或有过失的员工，可以在接到处罚通知之日起三个工作日内准备相应的申诉材料向院长提起申诉，在院长接受申诉期间，员工可暂缓履行处罚。
第七章安全规程
1、坚守工作岗位，认真履行岗位责任，严格执行各项规章制度和操作常规，加强急危重病人的讨论会诊，积极防范医疗纠纷和事故的发生，减少医疗缺陷。
2、易燃易爆和有腐蚀性药品应定点存放、专人管理，以免发生意外。
3、电器用品和特殊设备，遵守操作规程，须注意防湿、绝缘。发现故障及时报修，切不可自行拆修，以免损坏电器设备或受伤害，使用后应作好清理工作，断开电源，以便下次使用。
4、注意防火防盗，提高警惕，发现可疑或事故苗头，必须立即果断处理，并及时报告有关部门，切实清除隐患，熟记火警119、匪警110、熟悉消防安全通道及灭火器具的使用方法，一旦发生火灾，要服从指挥，不得盲目行动。
5、不要轻信他人的诱惑，同患者保持正常关系，在岗位上受到人身侵犯时，应该设法呼救，报告或报警。
6、不要随意外出留宿，不要轻易跟随他人到您不熟悉的地方去，在您认为有必要到患者家里提供医疗服务时，请向您的上级或办公室提供您的去向及时间、联系方式，我们希望每个员工及其家庭安全、幸福。
7、紧急情况下要鼎立相助，发扬见义勇为的精神，全力保护人民的生命和财产的安全，保证医院一切工作正常运行。
医院的管理制度13
(一)医院感染概述
1. 医院感染的概念
医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
2. 医院感染的种类
医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为12类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。
根据医院感染发生部位的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。
其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要注意加强对这些部位保护,做好预防和消毒工作,减少引起该部位感染的操作。
可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜,提高机体防御能力,保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,及时隔离感染患者,隔离传染病患者;减少病室内人员流动。
尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,80%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越高。
因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。
内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种原因,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。
3. 医院感染的发生原因
主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制剂;②消毒、隔离和灭菌不严格;③院内交叉感染;④临床诊疗方式的改变;⑤人口老龄化;⑥领导缺乏重视。
4. 医院感染的判断标准
下列情况属于医院感染：
①无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染;
②本次感染直接与上次住院有关;
③在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染;
④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;
⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;
⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染：
①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;
②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现;
③新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等;
④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
5. 医院感染的特点
(1)医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。
(2)流行的菌株具有耐药性，难以治疗：控制病原体耐药性的播散主要包括3个环节：减少不合理的抗生素处方;加强环境卫生控制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。
(3)污染环节多，控制难度大：医院作为一个特殊的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必然会危害人们的健康。
(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：调查发现，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染能力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。
6. 医院感染的危害性
①延长住院期限，增加费用;②加重病情，增加病死率;③扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;④医院中工作人员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达30%～50%。
(二)我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标
1. 我国医院感染管理的现状、发展
医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法对医院感染现象进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。
我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。
我国制定了很多有关医院感染控制和管理的规章性文件,如2001年制定的《医院感染诊断标准(试行)》。
“十一五”期间先后颁布了数十部相关文件,如《医院感染管理办法》《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《医院感染监测规范》等。
标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。
卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中对医院感染管理制度作了详细的规定：
(1)医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;
(2)定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
(3)医院感染管理部门：住院床位总数在100 张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
(4)医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
(5)将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
(6)建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
(7)医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
(8)执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
(9)应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院的管理制度14
一、目的：规范本医院的环境卫生管理工作，创造一个良好的经营环境，防止药品污染变质，保证所经营药品的质量。
二、依据：《药品经营质量管理规范》
三、适用范围：本医院环境卫生质量管理。
四、责任：办公室、销售部门、仓储部门对本制度的事实负责。
五、内容：
1、营业场所的环境卫生管理：
1.1、营业场所应宽敞明亮、整洁卫生；
1.2、药品包装应无尘、清洁卫生；
1.3、资料样品等陈列整齐、合理；
1.4、禁烟标志的场所严禁吸烟；
1.5、拆零药品的工具、包袋应清洁卫生。
2、仓库的环境卫生管理：
2.1、办公生活区应与储存作业区保持一定距离，或采取必要的隔离措施，不能对储存作业区造成不良影响或污染，以确保药品的质量；
2.2、库区地面平整，无积水和杂草，无污染源，渠道畅通，定期进行灭鼠灭虫活动，做好环境绿化工作；
2.3、库房区墙壁和顶棚应光洁、平整、不积尘、不落灰，地面应光滑、无缝隙，门窗结构严密，并采取防虫、防鼠、防尘和防止其他污染的设施，保证药品不受损害。
2.4、库房、仓间墙壁、顶棚、地面应光洁平整，定期强扫，保持环境卫生和药品卫生。
2.5、验收养护室应整洁明亮，配备有温湿度监测调控设备，符合药品验收的卫生要求；
2.6、中药饮片分装用具和质量养护检查用工具必须符合卫生要求。
3、各单位的卫生工作应定期检查，详细记录，奖惩落实。
医院的管理制度15
一、院感的定义
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
二、医务人员在院感管理中的主要职责
1、严格执行无菌技术操作规程。
2、掌握抗生素的使用原则，做到合理应用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时上报感染管理部门。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
三、无菌技术操作原则
1、环境要清洁，采用湿式清扫，并每日用紫外线消毒。
2、进行无菌操作时，帽子要把全部头发盖住，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。
3、无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方，不可久露于空气中并定期检查。
4、取无菌物品时，必须使用无菌持物钳。凡未经消毒的手和物品，不可触及和跨越无菌区。
无菌物品取出后，虽未动用，但亦不能放回原处。
5、执行无菌操作的地方要宽阔，不可过于狭窄，以防无菌物品被污染。
扩展资料培训主要内容包括血液透析医院感染管理基本要求、监测内容和方法、感染预防与控制，口腔科器械清洗消毒灭菌方法、诊疗过程中感染防控、牙科综合治疗台水质控制，手术部位感染的概念、概况、防控要点等。重点科室、重点环节的管理是医疗安全的重要保证，通过培训，强化各相关科室医务人员的医院感染防控意识，拓宽大家的感控思路，为进一步规范操作、保护患者安全以及消除医院感染隐患奠定基础。
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