【实用】安全协议书范文汇总十篇
在我们平凡的日常里，各种协议频频出现，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。那么写协议真的很难吗？下面是小编精心整理的安全协议书10篇，希望对大家有所帮助。
安全协议书 篇1
甲方：
乙方：
为贯彻“安全第一，预防为主”方针，为明确双方的安全责任，确保除雪作业中人身和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
1、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规。
2、清雪过程中应遵守国家和地方关于安全法律法规及规章制度；乙方必须按国家有关规定，为自己进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
3、开工前，乙方应对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。
乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
5、乙方操作过程中发生人身伤亡、设备事故等问题，甲方概不负责。
乙方必须严格按照规程作业，不按照甲方要求作业，违规操作，所产生的问题由乙方自行负责。若产生问题，甲方有权扣除乙方劳务费。
甲方： 乙方：
联系电话： 联系电话：
签订时间： 年 月 日
安全协议书 篇2
xxx科技信息发展有限公司：
本单位郑重承诺：本单位在贵公司托管的服务器或网站所从事的业务严格遵守法律、法规、规章及政府部门、行业协会、行业组织的相关规定（包括但不限于：信部电[20xx]501号《互联网站管理工作细则》、国务院292号令《互联网信息服务管理办法》)，不从事任何违反法规的行为，不在互联网上散布谣言、发布扰乱社会秩序的信息、不发布组织或实施过激行为的信息、对所属的网站加强监管，发现违法的相关内容及时进行制止和清理，及时做好网站备案工作。
上海美橙科技信息发展有限公司有权对本单位的网站备案和信息内容进行监管，有权在发现本公司托管的服务器或网站上存在备案问题或非法信息问题时，关停网站或服务器；若因本公司监管不力，未及时进行网站备案或由于服务器上存在非法网站、非法信息导致的一切后果（包括但不限于经济责任、行政责任、法律责任等）由本公司自行承担，与上海美橙科技信息发展有限公司无关。
特此承诺！
用户名称：（盖章）
日期： 年 月 日
安全协议书 篇3
甲方：
乙方：
根据校安工程建设的要求，为拆除危房，消除隐患，经请示，现对XXX生活区生活用房进行拆除。为明确双方的责任，经甲、乙双方协商就房屋拆除中的有关事宜协议如下：
一、拆除范围及数量
甲方将后教学楼以北的全部房屋拆除工作交付乙方进行拆除共X幢，约XX平方米。
二、标准及要求
乙方必须在甲方规定的时间内做到：房屋拆清、场地整理到位，除将砖渣留校集中存放外，其余材料由乙方自行运出、处理。
三、款项交纳。
1、乙方拆除前需向甲方缴纳叁万元安全责任保证金。待合同规定的所有房屋拆清、让地、安全无事故，验收后本金无息退回。
2、乙方人员进场前必须全部办理本期拆除范围内房屋拆除行为的人身保险事宜（交保险单给甲方验证）。
3、乙方拆除结束，经甲方验收合格后，由甲方向乙方支付拆除工资等费用壹万元。
四、甲、乙双方权利、义务及安全责任
1、甲方负责将需拆除的、且腾空的房屋钥匙及时交付给乙方；
2、甲方有权指导乙方加强拆除房屋现场的安全管理；
3、甲方对乙方在实施房屋拆除过程中的安全、拆除进度、文明施工等方面，进行定期、定量督查。
4、乙方必须具备安全条件，具有相应施工资质证书的独立法人企业，并编制好拆除方案，乙方在接到甲方交付的钥匙后被拆除的房屋均由乙方负责拆清。
5、乙方拆除过程中，出现安全事故、一律由乙方自行处理。甲方不承担任何责任和费用。
五、房屋拆除工期
乙方按期、保质、安全全面完成房屋拆除清场任务。乙方在接到甲方拆除房屋的钥匙次日起平房每户7个晴日内拆除清场。每延误一日罚款500元（在抵押保证金中扣减）。
六、违约责任
双方应自觉履行协议，如有一方擅自解除合同，则应向对方支付违约金叁仟元。
本协议经甲、乙双方签字盖章后生效，到合同约定的房屋拆除清场让地验收后终止，本合同一式贰份。甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）： 代表（签字）：
乙方（盖章）： 代表（签字）：
二Oxx年七月二十七日
安全协议书 篇4
甲方： 乙方：
为了全面履行甲乙双方签订的《建设工程总承包施工合同》，特签订本协议。
一、工程概况 工程名称： 工程地点： 工程内容： 承包范围：
承包方式：采用“包清工(部分包工包料)”的方式，进一步明确在施工过程中甲乙双方各自的安全责任，保护施工人员的安全和身体健康，防止因工伤亡事故的发生。依据有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效，与分包合同具有同等法律效力，双方应认真履行。
二、甲乙双方共同责任
1.甲乙双方共同遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规和规定，认真执行国家、行业、企业安全技术标准。
2.在甲方的统一领导下，组成施工现场安全生产领导机构，定期召开安全工作会议，建立健全安全生产责任制和群防群治制度，制定各项安全生产规章和安全生产目标责任，形成一体化的安全生产监督管理体系和保证体系，并按照职责分工抓好落实工作。
3.坚持“安全第一，预防为主”的方针，不得违章指挥和违章作业。在组织施工生产时先落实安全保护措施，防止事故发生。
4.抓好安全教育，严肃安全纪律，规范安全行为，净化作业环境，禁止野蛮施工，防止施工扰民。
5.发生事故时，应立即采取措施保护现场，抢救伤员，防止事故扩大，并及时报告上级主管部门，组成事故调查小组，查明事故原因，确定事故责任，按照“三不放过”的原则拟订改进措施，提出对事故责任者的处理意见。
三、甲方的具体责任
1.甲方对施工现场安全管理负责。组织指挥现场安全生产，向乙方公布本企业、本施工现场的安全生产规章制度。检查乙方安全生产保证体系和规章制度，对乙方安全生产实施监督管理。
2.编制工程项目安全施工组织设计，并分解到乙方分包项目。组织指导乙方编制分包工程内容的安全施工方案，制定安全技术措施并监督实施。
3.在安排乙方工作时针对其施工内容、工艺要求，提出施工方法和安全操作规程，提供必要的安全保护设施。以书面形式向乙方施工负责人进行安全技术交底，交底由甲、乙双方负责人和安技人员签字备案。施工中监督乙方按交底内容实施。
4.对乙方现场员工进行登记造册，复验身份证件，发放胸卡，按名单进行“三级”安全教育，建立安全教育档案。对分包单位的特种作业人员资格进行验证。协助乙方做好特种作业人员的培训、考核、持证上岗等管理工作，制止非特种作业人员从事特种作业。
5.向乙方提供良好的、确保安全生产的劳动作业环境，所提供的电气设备、机械、工器具、架设机具、安全防护用品等必须符合安全技术标准，经乙方检验合格后，办理书面交接验收手续，一式两份，甲乙双方分别存查，并监督乙方安全使用。
6.对乙方自带机具、设备、安全防护用品等进行技术指标、安全性能检验，合格者方可进入施工现场。监督乙方正确安装使用和拆除。
7.对乙方施工工序、操作岗位的安全行为进行日常监督检查，纠正违章指挥和违章作业。发现严重的违章违纪和事故隐患，应立即责令停工，监督整改并按双方商定的管理办法进行处理。严重者终止合同，清退出场，所造成的一切经济损失由乙方承担。
8.合同终止工程结算时，甲方安全技术部门应出具《安全评价书》。无安全评价书者不能结算。
9.对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期进行检查和维护，及时消除隐患，保证其安全有效。
10.提供符合卫生、通风、照明等要求的员工生活环境，在容易发生火灾的地区，设置灵敏有效的消防器材。
11.一旦发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。
12.其他。
四、乙方的具体责任
乙方在甲方的统一指挥监督下对本单位施工安全工作直接负责。按其职责分工，具体履行以下责任。
1.接受甲方的指挥和监督，遵守甲方的安全管理制度，参加工地安全生产领导机构，出席安全工作会议，执行会议决定。
2.按照甲方的统一管理规定制定本单位的安全目标责任和管理规章制度，并向甲方备案。
3.根据甲方安全施工组织设计，编制本单位分包工程范围的安全施工方案和安全技术措施，按规定提取和使用安全技术措施费，报甲方审批执行。
4.对本单位的施工人员应登记造册，如实向甲方报告，接受甲方的安全教育，发生人员调整时，要迅速报告甲方，并进行安全教育，未经安全教育的不得进入施工现场，不得录用无身份证件的人员和童工。
5.按规定要求设置安全技术管理人员(50名施工人员以上的应设专职安全技术管理人员;不足50人的应指定兼职安全技术管理人员，各施工班组应设一名兼职安全员)，负责操作中的安全检查。
6.负责班前安全教育和工种交换的安全教育。下达施工任务时，应进行有针对性的安全技术交底，检查操作人员安全着装;发生交叉作业时，应先报告甲方，并进行监护。不得安排非特殊工种人员从事特殊工种作业，不得安排患有高血压、心脏病及其他不适于高处作业的人员从事高处作业。
7.向甲方申报自带的劳动保护用品及机具、设备，经检验合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防护设备或设施。
8.设置必要的员工生活设施，并符合卫生、通风、照明等要求，员工的膳食、饮水供应等符合卫生要求。
9.在容易发生火灾的地区施工动火时，应事前向甲方申请，得到书面批准并采取有效的防护措施后，才可施工。存储、使用易燃易爆器材时，应当采用特殊的消防安全措施。
10.教育本单位员工遵章守纪，不得违章指挥和违章操作。施工中如因乙方施工人员违章指挥、违反纪律、违反安全操作规定而发生伤亡事故，其损失由乙方负责，给甲方造成损失的应负责赔偿。
11.乙方须严格按照甲方安全技术交底要求进行施工，否则出现人身伤亡事故由乙方自负。
五、此协议作为分包合同附件，具有同等法律效力，一式两份。
甲方：(章) 乙方：(章)
法定代表人： 法定代表人：
或委托代理人： 或委托代理人：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇5
甲方：
乙方：
为了做好 的安全管理工作，防止安全事故的发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议。
一、甲方的责任：
1、甲方在乙方进入作业现场前，对乙方人员进行安全告知。
2、甲方在乙方进行施工时，有权对乙方进行监督、检查、指导。
3、作业过程中出现人员伤害情况，甲方不负任何责任。但甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，协助相关部门做好事故的调查取证工作，期间发生的一切费用由乙方承担。
二、乙方的.责任：
1、本次施工过程中，乙方必须设立专职安全员，负责作业人员的安全防护告知，安全操作规程培训。
2、乙方施工人员施工时必须严格按照《高空作业操作规程》等有关规定施工，必须持证上岗，并已购买人身意外保险。系好安全带，戴好安全帽，做好必要的安全防护措施。
3、乙方在作业过程中，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。
4、乙方在作业过程中出现的安全事故，将由乙方承担全部责任。
5、乙方人员在作业过程中，禁止酗酒，疲劳作业，违规作业。
6、根据“一岗双责”的规定：乙方的项目负责人，也是安全负责人，负责施工人员的安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。
7、在作业开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。
8、不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
9、乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。发现安全吊绳、安全吊板、安全带如有损坏必须更换，因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明安全作业。
四、本协议自签订之日起生效至项目结束，一式两份，甲乙双方各执一份。
五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
代表（签字）： 负责人（签字）：
日期： 日期：
安全协议书 篇6
甲方（代表）： xx 乙方（队名）：
为了确保本次比赛安全、有序进行，更好地维护和提升参赛球队的形象和主办方的知名度，有效保障参赛队员在比赛期间的人身安全，甲乙双方就比赛期间 的安保事项协商签定如下条款：
一、比赛期间，乙方队员因自身生理或心理的原因不适宜参加剧烈运动（包括但不仅限于心脏病、高血压、糖尿病、精神病、乙肝等）却参加比赛的，发生的一切意外与甲方无关。
二、比赛期间，甲方负责安排比赛场地、赛事安排和正规的执法裁判，对赛场上发生的一切意外事故或人为事故，甲方一律不负任何责任。
三、在比赛期间，乙方必须确保场下的替补队员和随队球迷理智、冷静地观看比赛，不得起哄喧哗、讲不道德的话、辱骂对方队员和裁判员、干扰工作人员、干扰比赛的正常进行，如有违犯，甲方将扣留300元保证金，情节严重者将报警及禁赛2年处理。
四、在比赛期间，因乙方的过激行为和违反赛规赛纪的行为引起的一切不良后果须由乙方承担全部责任，造成对甲方或第三方的经济损失由乙方负责赔偿。
五、参赛人员须妥善保管各自随身财物，如有遗失、损坏甲方概不负责。
六、本协议不因乙方人员变更而改变效力，新增球员自加入球队始自然承受本协 议规定之权利、义务。
此协议仪壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，甲方代表签字和乙方签字后立即生效，有效期至比赛全部结束止。
甲 方（代表）：xx 乙 方（队名）：xx
甲方代表签名： 乙方签字： （负责人）
xx年 月 日
安全协议书 篇7
为加强项目施工的标准化管理，落实安全生产责任制，提高项目部管理水平，充分调动员工的积极性，确保安全生产、文明施工、环保卫生等各项工作达到项目工程管理的预期目标，进一步贯彻执行党和国家对行业管理的标准、法规、规范、规程及项目部的规章制度，确保安全生产。为明确职责，特签定本责任书。
签约双方： （甲方）
（乙方）：
聘任职位： 班组安全员
所属单位：
一、甲方责任：
1、项目部安全总监（安全员）负责每月对乙方进行考核。
2、按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-20xx要求乙方工作质量，保证班组安全施工。
3、负责解决工程项目施工安全所需人、财、物的调配、供应。帮助乙方及时解决安全施工中所遇到的疑难问题，监督有关部门做好对工程的各项服务工作，全面实施工程合同中对业主的各项承诺，确保工程顺利进行。
4、对乙方安全责任合同中明确的工作标准、工作质量、安全生产、文明施工等，有协调监督、检查、处罚权，对违反项目管理制度的有解聘的权利。
二、乙方责任
1、班组长是本班组安全生产的第一责任人，应认真执行安全生产规章制度及安全技术操作规程，合理安排班组人员的工作，对本班组人员在施工生产中的安全和健康负直接责任。
2、经常组织班组人员开展各项安全生产活动和学习安全技术操作规程，监督班组人员正确使用个人劳动防护用品和安全设施、设备，不断提高安全自保能力。
3、认真落实安全技术交底要求，做好班前教育和记录，严格执行安全防护标准，不违章指挥，冒险蛮干。
4、经常检查班组作业现场安全生产状况和工人的安全意识和安全行为，发现问题及时解决，并上报有关领导。
5、发生因工伤亡及未遂事故，保护好事故现场，并立即上报有关领导。
6、对本班组施工场所进行全方位安全监督检查，纠正不安全行为和违章作业。
7、因违章指挥、工作失职发生的安全事故由责任人承担相应的法律责任和经济处罚。
三、工作标准
1、遵守工作时间，有事请假，不得擅自离开工作岗位。
2、热爱本职工作，工作积极性高，秉公守法、能吃苦耐劳，敢于管理，善于管理。
3、努力学习安全技术知识，熟悉各种安全技术措施、规章制度、标准、规定。
4、坚决制止违章指挥和违章作业，大胆管理，按章办事，不徇私情，遇险情要立即果断处理，情况报项目安全部，隐瞒不报或未及时发现安全隐患，发生工伤事故本人负失职责任。
5、作好安全达标和文明安全管理，每天做到工完场清。
6、坚持原则，做好本岗位安全职责范围内的工作，做到腿勤、手勤、嘴勤。
7、按时保质完成上级交办的各项工作。
8、履行三个必须：
（1）每天反映安全问题，必须真实。
（2）对查出的隐患，必须立即整改。
（3）对无法自行整改的安全隐患，情况报上一级领导处理。
9、做到五个到位：
（1）安全教育宣传到位，班前、班后的安全教育率达100%。
（2）本班组工作面的“三宝、四口、五临边”检查到位。
（3）哪里有作业工人，哪里就安全监督到位。
（4）重点部位跟踪检查到位。
（5）秉公执法检查到位。
10、每天做好八件工作：
（1）上班首先要正确佩带安全帽、袖标，到本班组作业场所巡视检查。
（2）协助总包项目部专职安全员进行现场安全检查，作好记录。
（3）按《建筑施工安全检查标准》JGJ59-20xx要求逐条核实。
（4）落实整改，处罚本班组当天不安全和违章作业行为。
（5）作好安全技术交底、安全活动记录、安全教育记录及班组日志。
（6）检查安全设施、机械安全装置、工具安全有效。
（7）检查责任区内的材料堆放情况，按规定及时整改，确保现场文明施工。
（8）参加现场安全生产协调会，在会上报告本班组安全情况和文明施工情况。
四、考核奖罚
1、本月未发生安全事故，考核得分80分以上的，按规定全额发放岗位津贴；考核在70～80分的按津贴的50%发放；考核在60分以下或连续2次在70分以下的予以解聘，并处50元罚款处理。
2、发生安全事故，事故按中建八局安全生产奖罚规定执行。
五、聘用期限
年 月 日-- 年 月 日
以上责任书每月由安全主管考核（附件1）。安全责任书双方签字生效，按月兑现；乙方调出本项目，本责任书自调出之日起自动失效。
甲方单位项目负责人： 乙方：
乙方单位项目负责人：
***项目经理部
年 月 日
安全协议书 篇8
甲方:
乙方：学生家长或监护人 （签字）
为了丰富学生暑假生活，确保学生在暑假音乐辅导班学习期间的安全，强化家校合作，明确安全责任，根据中华人民共和国教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合本辅导班实际，经甲乙双方就委托辅导事宜协商一致，签订如下安全协议，共同遵守，认真履行。
一、为满足学生及家长要求，甲方在暑假期间免费义务开办音乐辅导班。本辅导班授课地址在浚县 学校院内。因条件有限，甲方不负责本辅导班学员的食宿和接送工作。
二、乙方属于自愿要求参加本辅导班。乙方对于学生参加本辅导班期间的安全，应积极负责、主动负责，切实履行好监护人职责。
三、甲方承担本辅导班授课时间学生在校期间的安全常识提醒和安全管理责任。
四、本辅导班授课期间，乙方履行学生上、下学接送及课时安排以外的安全监护责任，保证学生按时到校，按时离校，不迟到，不早退，不旷课。并承担在学生上、下学接送及课时安排以外所发生的各类安全事故责任。如家长因故不能亲自接送的，须以书面委托书形式委托他人，由被委托人代为行使乙方的安全职责。学校及本辅导班工作人员不承担一切连带责任。 五、本辅导班授课期间，学员实行请销假制度。对于学员确需请假的，应由其家长或监护人亲自到校，提前向本辅导班负责老师递交书面请假条，并及时销假。否则，乙方承担全部安全责任和其他责任。
六、在本辅导班安排规定的授课时间内，未经本辅导班负责老师书面签字批准，学生在校期间不准擅自采取任何方式到校院外进行活动；放学后要立即回家；未经本辅导班负责老师批准，不得无故滞留学校。否则，乙方承担全部安全责任。（本辅导班负责老师：----- 电话：135****6625）
七、学员在本辅导班学习期间，如故意寻衅滋事，打架斗殴，或不自觉遵守各类安全规定，或随意违反安全常识的，由此而产生的一切后果和安全责任，均由当事人自负，乙方则承担连带经济责任。
八、本辅导班每星期一、二、三、四、五为授课时间；每星期六、日为休息时间；学员上学、放学及接送时间为：上午7:00到校，11：30离校；下午15:00到校，18:30离校。
九、本协议有效期限为：自_____年___月___日起至_____年___月___日止。协议期满后，自动失效。 十、本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商，并以书面形式确定。 十一、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。
甲方：**********学校（盖章） 20xx年 月 日
乙方：学生家长或监护人 （签字）
学生签名：
20xx年 月 日
乙方联系方式：
安全协议书 篇9
为了我校学生乘坐校车的绝对安全，保证校车的顺利运营，确保学校安全工作的顺利开展，让家长同志们满意放心，经校车公司、学生家长、学校三方研究同意，特签订《学生乘坐校车安全管理协议书》，具体规定如下：
一、校车公司职责：
1、组织性能安全、稳定，手续齐全、车况良好的校车用于接送学生。
2、保障校车的车辆运行状况良好，驾驶员责任心强、素质良好。
3、校车必须保证按时接送学生上下学，如遇特殊情况，要及时通知学校。
4、校车公司必须保证学生乘车期间的人身安全。
二、学校职责：
1、学校负责对学生进行交通安全、文明乘车教育，引导学生遵守相关规则。
2、学校根据实际情况制定校车管理档案，包括校车安全监管的领导组织、制度、学生乘车登记表、校车登记表等有关的资料。
3、学校负责管理乘车学生出校上车前和下车入校后的安全。
三、学生及其家长职责：
1、学生乘坐校车，必须服从校车公司的管理；上学、放学没有特殊情况，必须乘坐校车，有特殊情况者，必须预先报告班主任老师，否则一切后果自负。
2、家长要对学生进行交通安全、文明乘车教育，引导学生遵守相关规则。
3、上学时，家长按照排定的接送点和接送时间，提前送学生到接送点候车，学生上校车后家长方可离开；放学时，家长按照校车到点时间，提前在接送点等候，如因天气、路况等原因迟到的，请家长耐心等待。
四、如遇交通事故，由交通部门按国家相关条例进行处理。
相关责任方认定签字校车运营单位：_____心校车公司
负责人签字：
学校名称：_____中学
校长签字：
学生签字：
家长（监护人）签字：
_____中学
_____年_____月
安全协议书 篇10
甲方：_______镇_______村_______组（以下称甲方）
乙方：_____________镇 （以下称乙方）
为了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，让甲方今后在此居住全家安康幸福，子孙兴旺。因此，杜绝发生一切安全事故，经双方协商签订本协议。
第一条：本工程为私人房屋建筑施工。
第二条：甲方安全责任：进场施工前甲方须对乙方代表进行现场口头的安全事项说明，其内容是：将该房屋建筑有关联的安全注意事项（即砌砖，搭架，升架，打楼面及进行一切高空施工）向乙方讲清楚。
第三条：乙方安全责任
(1)乙方代表为安全责任人，负责该房屋建筑工程项目的日常安全管理工作，严格遵守现场安全规章制度，并负责监管安全施工作业。
(2)开工前必须对所属人员进行建房注意事项等安全教育，不安排未经安全教育人员进入建筑场地。
(3)乙方的任何人员均不得在施工地打架斗殴、酗酒。严禁酒后上班。
(4)乙方负责此项房屋建筑的全部安全责任，如果在建筑中发生生产安全事故，由乙方自己承担全部的事故责任和经济责任。
第四条：甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好房屋建筑施工。
第五条：本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方、各执一份。
甲方：______________
乙方：______________
证实人：______________
20_____年_____月_____日
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