安全协议书

时间：2022-09-11 12:39:51 安全协议书我要投稿

实用的安全协议书范文汇编6篇

　　在现在的社会生活中，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议能够较为有效的约束违约行为。拟起协议来就毫无头绪？以下是小编精心整理的安全协议书6篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

实用的安全协议书范文汇编6篇

安全协议书篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　为确保临时轨道运输期间的行车安全和人身安全，经甲乙双方协商，现达成协议如下：

　　第一项、甲方的职责和权限：

　　1、及时批复乙方的《区间（车站）施工申请书》。

　　2、甲方轨道车司机在乙方作业区段应缓慢行驶，在距作业人员100米外看到黄色闪光灯，应鸣笛放慢正常车速，必要时停止行车。

　　3、对于乙方的违反安全防护、行车办法及其他一切违章行为，甲方有权制止和责令其整改，并将违章行为报项目公司进行处罚。

　　第二项、乙方的职责和权限：

　　1、未经甲方批准，不得进入轨行区或车站施工，不得向区间、车站开行列车，否则由此造成的一切后果由乙方负责。

　　2、经甲方批准进入轨行区或车站施工或开行列车时，必须严格遵照执行12号线项目公司发布的《上海轨道交通12号线轨道沿线施工安全作业规定》中的各项规定和要求。凡因违反该规定所发生的行车事故、人身伤害事故及造成的一切后果均由乙方承担。

　　3、乙方施工期间所用的一切安全防护标志、安全用品、通讯工具等必须符合要求，并经常检查或检验，确保其安全防护性能及使用正常。

　　4、车站的隧道口、通风口、电梯口、出入口等，在轨道铺设后，由乙方负责排专人看守，阻止闲杂人员进入轨行区内。凡因看守不力发生的一切安全事故由乙方负责承担责任。

　　5、施工期间乙方必须积极配合甲方安全检查人员的监督检查，凡因不听从甲方安全检查人员的警告、劝阻、制止所造成的一切后果由乙方负责承担。

　　第三项、补充事项：

　　1、乙方特殊作业人员必须持证上岗，在施工时应做好安全防护措施。所有施工人员必须按照标准配齐劳保用品，佩戴胸卡，统一穿着具有反光效果的防护服。

　　2、乙方在铺轨范围内施工时，要严格按照施工调度计划进行，不得超区间跨线路或跨时域施工，撤出区间施工的人数和工机具，必须与进入区间的相同。如有变化，必须注明存留物品的原因、数量，且存留物品严禁侵限。乙方因违反施工安全规定造成的人身事故，因物品、工机具等摆放侵限，造成的经济财产损失，均由乙方负责，甲方不负任何责任。

　　3、轨行区施工应设专人防护，防护员应携带信号灯、口哨、电台、穿反光服等必要的防护用品。信号灯视情况使用黄色灯和红色灯；配足电台：用于防护时防护员之间和防护员与被防护的施工人员之间进行联络；口笛或口哨：防护员用来警示被防护的施工人员，注意列车；防护人员发现前方有轨道车，立即通知施工人员停止作业，所有人员及机具物品不得侵限（12号线机车车辆限界），由此造成的事故，一切损失由乙方负责，并且应及时保证轨道车通过乙方作业区段。

　　4、乙方施工防护员按照前日提报的施工计划在施工地点100米处使用红黄灯设置防护，遇曲线地段可适当延长防护距离至200米，必须在线路两端进行防护，如施工影响邻线行车则必须对邻线也进行防护。具体防护措施按照轨行区管理办法执行。

　　5、隧道内严禁烟火，不得携带易燃易爆物品进入。

　　6、由于甲方运输车辆运行时间较长，运输材料主要为商品砼，为了使不耽误车辆运行时间，甲方轨道车停车等待乙方撤除防护的时间，不得超过10分钟。

　　7、乙方作业人员严禁在线路上行走、坐卧、作业时严禁在轨道上使用小台车及手推小平车等动车。

　　8、乙方施工所用临时电缆必须从钢轨下侧通过，电缆不得侵限，作业中留有的垃圾要及时清理干净，做到工完料净，确保文明施工。

　　9、乙方施工时要注意整体道床及钢轨扣件的成品保护，并保证甲方线路设备完整。由于乙方操作不当造成成品损坏，由乙方负责恢复，所造成的损失由乙方承担。

　　10、装卸料时必须设防护，保证交通和行人安全。高处作业必须设好临时防护，严禁落物伤人。

　　11、进场施工须带好进场施工许可单备查。

　　12、乙方在签订安全协议时应向甲方缴纳安全风险抵押金1万元。若乙方未违反安全管理规定、未受到安全事故经济处罚及其他因安全责任违约产生的款项，则在施工完毕后及时退还。

　　第四项、其它事项：

　　其它相关事宜严格按照《上海轨道交通12线轨道沿线施工安全作业暂行规定》执行。

　　本协议一式三份，双方各执一份，报项目公司一份，自双方签字之日起生效。双方必须共同遵守，未尽事宜或有争议时，通过双方协商解决。

　　甲方（盖章）乙方（盖章）

　　甲方代表：乙方代表：

　　日期：年月日日期：年月日

安全协议书篇2

　　xx级“迎新杯”篮球赛开赛在即，为了保证同学们的人身安全，参赛队员报名前需仔细阅读并签署以下协议方可上场比赛:

　　篮球运动是一项带有不可预知及不可抗拒的高风险和高危险的体育活动，任何不可预测的情况均有可能随时发生，活动中发生的各种情况皆可能对活动产生重大影响。活动参加人员认同以下几点并完全自愿参加：

　　1．比赛期间活动参加人员必须服从组委会或活动发起人的安排，凡因个人擅自行动所造成的一切后果完全由自己承担。

　　2．参加活动前个人必须向各球队领队主动、如实告知本人身体状况，凡因个人隐瞒实际情况（病史、身体状况及其它状况）所造成的一切后果完全由自己承担。

　　3．凡活动参加人员个人之间发生的任何纠纷完全由其自行解决，导致后果的，由造成伤害或损失的一方负责，组委会或活动发起人不承担责任。

　　4．因本地客观情况组委会或活动发起人不为活动参加人员进行高风险项目投保，活动参加人员自行解决高风险项目保险问题。参加者不能因为组委会或活动发起人未能协助参加者办理保险（包括但不限于意外伤害险等），而向组委会或活动发起人提出索赔和诉讼要求。

　　“迎新杯”篮球赛组委会或活动发起人已明确告知本人上述条款，本人已清楚认识到篮球比赛系一项危险性较大的活动，本人已清楚地认识到尽管“迎新杯”篮球赛组委会或活动发起人已采取周到的安全措施，篮球比赛仍有可能发生意外伤害和损失，并且该项活动不适于健康状况不佳之人比赛安全协议书比赛安全协议书。经慎重考虑，本人自愿加入，并将严格按相关安全和管理规范行事，且本人身体健康，本人自愿承担因参加此次篮球比赛而造成的一切意外伤害和损失（包括但不限于因天气和自然环境突变、不服从组委会或活动发起人的安排擅自行事等造成的后果以及因此对他人造成的损失和伤害），并且承诺不因此向“迎新杯”篮球赛组委会或活动发起人提出任何索赔和诉讼要求。

　　我已仔细阅读以上协议并同意参赛

　　参赛队员签名

安全协议书篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　一、工程概况(施工项目、作业内容、地点和时间、影响范围)：

　　1、施工项目：北京东路上跨桥跨越铁路工程

　　2、作业内容：上跨桥施工

　　3、施工地点：滨北线K12+938处

　　4、作业时间：20xx年9月1日至20xx年12月31日

　　5、影响范围：既有滨北线对徐家—北松浦。

　　二、施工责任地段和期限：

　　1、施工责任地段：徐家—北松浦间滨北线K12+938处左右50米范围内。

　　2、施工期限：20xx年9月1日至20xx年12月1日。

　　三、双方所遵循的技术标准、规章和规范：

　　1、《铁路技术管理规定》铁道部令第29号;

　　2、《行车组织规则》(20xx年4月1日版);

　　3、哈尔滨铁路局《铁路交通管理制度》哈铁监管安(20xx)12号;

　　4、《铁路工程施工安全技术规程》TB10401.2—20xx;

　　5、《铁路信号施工规范》TB10206—99;

　　6、《铁路信号工程施工质量验收标准》TB10419—20xx;

　　7、哈铁总[20xx]20号附件《哈尔滨铁路局营业线施工安全管理实施细则》。

　　8、《铁路营业线施工安全管理办法》铁办【20xx】190号。

　　9、《信号维护规则》

　　10、建设单位批准的施工设计文件;

　　四、安全防护内容、措施及专业结合部安全分工

　　安全防范内容：确保施工作业范围内有关电务行车设备不被损坏。

　　1、施工前，施工单位及时通知设备管理单位对直埋通信、信号光电缆进行现场勘查。由施工单位人工挖井字形探沟，明确光、电缆走向后方可施工，以确保地下光缆和电务设备安全。设备管理单位必须派人现场勘查探测地下光电缆、电务设备的具体位置和走向，勘查探测结果(无论有无光电缆)由设备管理单位登记在《施工地段管光电缆走向签字簿》上，设备管理单位与施工单位双方签字确认并留存。有光电缆等设备时还需由设备管理单位在现场做出标记。《施工地段管光电缆走向签字簿》由施工单位建立。

　　2、凡在局管内对营业线上、临近营业线和铁路保护区内动用营业线设备及影响营业线行车安全的路外、局外单位施工及路外投资建设项目的各各项施工均应办理“铁路营业线施工许可证”。未办理“铁路营业线施工许可证”严禁施工，路局有关部门不得受理其提供的施工计划。办理“铁路营业线施工许可证”时，施工单位向路局主管业务处提报建设单位对施工单位资质、施工组织设计的审查意见及“铁路营业线施工安全协议书”。

　　3、对于时间跨度长的过度施工，要制定出准确的配合内容和配合时间签订《哈尔滨电务段施工配合确认单》。非施工期间(施工方案外、天窗外、夜间等休息时间)，乙方要与甲方签订《施工过度期间光缆看护协议》。

　　措施：双方严格执行部、局有关施工安全管理规定。

　　甲方：

　　1、认真核对施工计划，提前对有关电务段设备进行调查，并提出防范措施;

　　2、派专人进行配合，负责配合施工过程中的站场状况、特殊问题指导;

　　3、配合人员提前40分钟到达现场;

　　4、室内设电务联络员;

　　5、对施工地段进行检查时，发现问题要及时向施工单位下达整改通知书，并跟踪落实;如发现乙方不按标准规定施工，立即要求停止施工。

　　乙方：

　　1、在甲方设备范围内影响甲方设备安全，需要甲方配合时于施工前三日通知甲方相关车间，并办理施工作业单，无甲方签字不得施工。

　　2、配合人员不到场不得施工。

　　3、作业中遇有妨碍施工的电务设备，要及时通知电务人员处理，不得强行施工;

　　4、电务设备防护区5米内严禁用机械动土作业。

　　5、严格遵守进入机械室制度，非施工天窗(方案)时间严禁进入机械室施工。机械室内严禁使用电焊及明火作业。

　　6、乙方在施工过程中，如违反协议，造成甲方光电缆中断或通信管道其它故障，乙方必须承担全部责任，并按有关规定赔偿经济损失。

　　7、在乙方施工范围内，发生光电缆故障时，乙方应积极配合甲方进行抢修，不得以任何理由拖延时间。

　　8、乙方施工时，不得破坏甲方所属通信线及附属设施，施工与通信线交越时，必须按照甲方要求，由乙方对通信管线采取防护措施，如因施工影响造成甲方设备切改、移设，其费用由乙方支付。

　　9、施工单位确定施工方案后，不得随意便更施工地点或扩大施工范围，如遇特殊情况，必须便更时应及时通知甲方并征得甲方的同意。

　　10、乙方施工过程中，应避开甲方光电缆，不得占压光电缆径路，如威胁通信管线、光电缆安全时，甲方有权制止乙方施工。

　　结合部安全分工：

　　甲方：及时向乙方提供道床内隐蔽设施准确位置及走向、埋深，施工前派专人到现场会同乙方共同确认各种线、缆等设施的位置，

　　乙方：

　　1、配合作业涉及电务调试或恢复设备时，必须在施工方案中预留出电务恢复设备及调试时间，并提供联锁试验表及进行技术交底，并不得影响甲方作业。

　　2、认真执行配合单作业制度，严禁扩大作业范围，并承担扩大作业范围的后果，开通销记时征得甲方同意。

　　3、没有甲方人员配合，擅自施工造成后果责任自负。

　　五、双方安全责任、权利和义务(包括发生行车责任事故时双方所承担的法律责任)：

　　甲方：

　　1、提供乙方所需要的电务设备有关资料、数据，承担资料、数据不准确造成后果的责任。

　　2、提出确保电务设备不被损坏的施工要求，提供电务设备影响范围，承担影响范围不准确造成后果的责任。

　　3、承担因电务设备处理、恢复、监护不到位造成后果的责任;承担要求不明确造成后果的责任。

　　乙方：

　　1、向甲方提供作业内容、作业范围，并进行技术交底，承担内容不明确、交底不清楚造成后果的责任;

　　2、按双方签订的配合作业单进行施工作业，承担超过影响范围造成后果的责任;

　　3、按甲方提出的施工防护作业要求，承担违反施工要求造成后果的责任;

　　4、承担甲方监护区域不听制止，强行作业造成后果的责任;

　　5、提前一周向甲方提供施工计划，遇有特殊情况引起施工进度变更时提前3天通知甲方，承担通知甲方不及时影响施工的责任。

　　六、违约责任和配合赔偿办法(包括发生行车责任事故时双方所承担的法律责任)：按哈尔滨铁路局违约责任和经济赔偿办法的规定办理。责任方赔偿对方全部经济损失，否则甲方不予配合。

　　七、安全监督和配合费用：

　　1、双方严格遵守营业线与运输组织管理实施细则，双方建立健全安全保证体系及施工安全措施，严格执行协议规定的各项条款。

　　2、依据设计批准的预算进行支付。

　　八、法律法规规定的其它内容：

　　严格执行《铁路运输安全保护条例》有关规定。

　　九、本协议有关条款，遇有上级文件调整时，按上级文件办理。本协议一式5份，经双方单位签字盖章后，报铁路局主管业务处、安全监察室审查。

　　十、本协议返回甲方并与甲方呼兰信号车间、绥化通信车间签订细化安全措施。《细化安全措施》根据各专业以站为单位单独会签，要经电务段审核、批准后生效。

　　甲方代表签字：乙方代表签字：

　　(施工专用章) (施工专用章)

　　年月日年月日

　　批准部门代表签字：

　　(施工专用章)

　　年月日

　　批准部门代表签字： (施工专用章) 年月日安全监察室签字： (公章) 年月日 4

安全协议书篇4

　　幼儿安全责任协议书为了加强幼儿园与家庭合作，达到幼儿园教育与家庭教育同步，促进幼儿健康成长，根据我园实际情况，特与幼儿家长签订如下协议：

　　一、请家长每天早上按幼儿园规定的时间，将幼儿送到园内，必须将幼儿送到本班或值班老师手中，当面交接，不让幼儿自行在园内玩耍，以防意外发生。幼儿交与老师之前，一切安全问题由家长负责。

　　二、为安全起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品、危险物品（如小刀、药片、铁钉、小粒物、钉锥、弹子、碎玻璃等物品）入园；不要给幼儿穿长带子鞋、长带子衣服和带有可能伤害幼儿身体、皮肤饰物的衣服。

　　三、早晨来园时，幼儿有病或身体有某种特殊情况的要当面向老师交待清楚，不得隐瞒，以免造成危险；幼儿如有需要服药者，请将药交与本班老师处，注明幼儿姓名、班级和药物的用法、用量，并签上家长姓名。

　　四、幼儿原则上由父母接送，如有困难委托他人接送时，被委托来人，应具备完全行为能力（年满十八岁以上的正常人）。并请提前将被委托人姓名、性别、年龄、特征、及幼儿之间的关系告诉老师。

　　五、教育幼儿爱护公物，不随意采摘花草树木，保护幼儿园各种设施和玩具器械；提醒幼儿上下楼梯时逐级行走，不跑不跳，不从楼梯扶手上往下滑，以免发生安全事故。

　　六、幼儿由接送人从老师手中接过后一切安全问题由接送人负责。

　　七、离园时，因幼儿和家长过于密集，为了确保幼儿的安全，请在接幼儿时能尽快离园，如需带幼儿在户外场地玩耍，请做好安全防护工作，如在此期间发生意外，一切责任自负。

　　八、为安全起见，家长如无特殊情况不要擅自进入幼儿教室探视幼儿或进入学生食堂。

　　九、家长出入幼儿园要仪表整洁，谈吐举止文明礼貌；在园内不准吸烟，要讲究卫生，不随地谈吐，不乱丢杂物(女家长不准穿高跟鞋进楼道,以免损坏塑胶地面）,随时为幼儿做表率。

　　十、幼儿来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。

　　十一、幼儿在正常活动中出现较大意外事故的，按国家实施的《学生伤害事故处理办法》处理。

　　十二、幼儿园的小朋友之间玩耍的过程中，难免有这样那样的争执、矛盾，产生一些小的磨擦也是难免的，家长之间要相互包容。如有特殊情况要尽快找老师反映，不得擅自找幼儿解决。如因此造成恶果的，责任自负。

　　十三、幼儿园安全，和谐的教育教学环境，要靠家长和幼儿园共同营造，希望家长能积极配合我们的工作。

　　家长签名：_______ 幼儿姓名：_______ 联系电话： ___________

　　班主任：_______ 联系电话： ___________

　　隆德县第一幼儿园

　　20xx年9月1日

安全协议书篇5

　　甲方：北京市朝阳田华建筑集团公司第七分公司

　　乙方：

　　施工范围：维修东坝驹子房农民定向安置房一期C区外墙保温涂料工程

　　一、甲方责任：

　　1、甲方负责为乙方开据施工任务单，配合乙方为施工创造条件。

　　2、甲方工程部及物管保安部门负责检查工程的文明施工。消防、安全等情况，及时制止施工现场中存在的各种违章现象，并根据有关规定，按情节轻重对乙方及当事人做出处理。（按小区管理有关规定执行）

　　3、甲方、物管、业主负责整改后的验收工作。

　　二、乙方责任：

　　1、进入小区的所有工人必须遵守小区的规章制度；所有工人必须拿身份证复印件和登记照片到项目部登记。

　　2、严禁任何人在小区内乱接、乱搭电源电线；

　　3、非工作人员不准进入施工区，作业人员未经许可，禁止从事非本工种作业；

　　4、高空作业严禁穿皮鞋和带钉易滑鞋；

　　5、乙方在施工中不得随意扩大施工占地面积，严禁堵塞交通及楼宇安全疏散通道，各种施工材料，设备不得乱堆乱放。

　　6、对施工中遗留的各种废料及物品，应做到当天施工当天清理，保证现场和小区楼宇内的清洁卫生。

　　7、未经物管处负责人许可，不准随意拆除小区安全防护设施和安全标志；

　　8、严禁在高空向下抛掷任何物品，高空作业必须拴好安全带

　　9、乙方在施工中杜绝赤膊光脚等不文明现象，施工人员要搞好个人卫生，不得蓬头垢面。

　　10、乙方违反上述各条款如出现现场混乱，造成小区公告设施和业主室内损失及事故，由乙方负责照价赔偿，严重的甲方除有权令其停工整顿，将追究有关人员的刑事责任。

　　11、乙方在施工过程中，随时注意安全，期间所发生的一切大小事故，都由乙方自己负责经济和法律责任，甲方不负责任何责任。

　　12、乙方必须明确施工负责人为第一安全责任人，现场施工负责人为现场安全责任人，乙方第一安全责任人对施工人员及现场安全负全责。

　　13、凡是在施工过程中因违规操作而造成的一切安全事故均由乙方负全责。

　　14、乙方必须有国家认可的`相关施工资质，施工人员需有“人生意外伤害保险”。

　　15、施工人员施工时必须严格按照?高空作业安全规程?施工，对教育仍不服从管理者，甲方有权进行处罚，对情节严重者甲方有权将其清理出商场。

　　16、乙方施工人员夜间进场施工，应到楼层办理夜间装修申请，凭出入证进场施工，并从商场规定的入口进出，保安有权对夜间装修进出人员进行管理。

　　17、施工现场严禁吸烟，发现烟头100元/只，当场发现吸烟罚款1000元

　　18、施工时现场严禁动用明火，确需动用明火时必须到商场安全管理部消控室办理动火手续，经批准的动火现场必须有专人进行现场监护，配备水和灭火器材后方可施工；否则造成的所有损失均由乙方承担，情节严重者将追究法律责任。

　　19、动用小区各类电器、线路和接照明动力电源，必须报项目部电工审批，经批准方可施工，施工中严禁楼面积水，防止水下漏，否则造成的后果均由乙方负责。

　　20、施工时不得损坏原结构的承重柱和梁，及其他公共设施，严禁动用和损坏楼内各类消防设施，擅自动用者视情节罚款1000-10000元，造成消防设施及其他公共设施损坏的，按价给予赔偿，造成报警和喷淋功能不能运作而发生事故的，乙方除承担事故全部损失外，甲方有权将乙方移交公安部门追究刑事责任。

　　21、施工人员不得到非施工营业场地厚楼内乱窜、闲逛，凡是损坏楼内设施及用户物品的将按售价2倍赔偿，夜间到其他营业场地一经发现甲方有权将其清理出场及停止乙方施工，并处以500元以上的罚款。

　　22、本协议书一式二份，甲乙双方各一份。

　　时效：年月日至年月日

　　甲方负责人签字盖章：

　　乙方负责人签字盖章：

　　日期

安全协议书篇6

　　为了进一步增强学生、家长和学校的安全意识，明确安全责任，保障学生安全，根据《教育法》、《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《民法通则》、国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规规定，特与学生家长签订本责任协议书。

　　1、学生的监护人是学生的父母或家长委托的或依法确定的监护人，应依法对学生进行监护和教育，其监护关系和责任不因学生入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。学生父母或其监护人应配合学校对学生进行安全教育、遵纪守法教育、和遵守学校规章制度及纪律的教育。

　　2、学生在自行上学、放学、离校、返校途中发生的安全事故;在学生自行外出或擅自离校期间发生的安全事故;学生请假、无故逃课、旷课期间所发生的安全事故，学校概不负责。

　　3、学校坚决杜绝学生乘坐非法营运车辆、车况不好的车辆、“三无”车辆、农用车辆、超载车辆及电动车、摩托车。家长要教育孩子不乘坐非法营运车辆，更不能带孩子乘坐非法营运车辆，学生不遵守交通规则，乘坐非法营运车辆或车况不好的车辆及“三无车辆”、农用车辆。骑自行车等外出，不遵守交通规则，说笑打闹，飚车拐弯、抢行、带人;骑电动车、摩托车和不安全车辆外出，由此发生的交通安全事故由家长负责。

　　4、在放学后、节假日、寒暑假、双休日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到学校，发生的安全事故学校概不负责。

　　5、学生私自玩火、电、水、鞭炮等易燃易爆物品、私带锐刀钝器物造成的人身伤害;在与他人发生矛盾和纠纷时，没有向老师、班主任、学校领导或其他相关部门反映，用暴力解决问题发生的安全事故，学校概不负责。

　　6、学生违反法律规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为，发生的安全事故学校概不负责。

　　7、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正，发生的安全事故学校概不负责。

　　8、家长或其监护人知道学生有特异体质，或患有特殊疾病，隐瞒和未告知学校，发生的安全事故或人身伤害及病状等学校概不负责。

　　9、未成年学生的身体、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但监护人未10、学生在校外商店、摊点等购买食品，发生的饮食安全事故学校概不负责。

　　11、学生翻越或推拉围墙、栏杆、门窗,私自进入施工区,私自下河(塘)游泳，发生的安全事故学校概不负责。

　　12、因学生吸烟、酗酒、赌博、参与封建迷信活动、迷恋网络游戏、网上聊天、进入网吧和经营性歌舞厅及与有不良行为的人交往而造成的损害，学校概不负责。

　　13、学生因违反学校明文规定禁止的有关条款，造成的安全事故，学校概不负责。

　　此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起生效，有效期一学期。本协议中没有涉及到的问题，依教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》规定为准。

　　甲方(学校盖章)：

　　乙方：(学生家长或其监护人)(签字)：