索赔申请书（通用15篇）
在眼下市场经济活跃的社会，申请书起到的作用越来越大，我们在写申请书的时候需要注意问题。为了让您在写申请书中更加简单方便，下面是小编收集整理的索赔申请书，欢迎阅读与收藏。
索赔申请书 1
____保险股份有限公司____分公司：
我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。
我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
请贵司以进行赔付。
开户行：________________
户名：________________
帐号：________________
索赔人：________
索赔日期：____________
索赔申请书 2
____________：
根据施工合同条款___条的规定，由于_______________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：____________
索赔金额的`计算：____________
申请人：____
__年__月__日
索赔申请书 3
__保险公司：
我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。__年_月_日_时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费____，因我办理贵司保险，（保险单号__，保险名__，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人___
__年__月__日
索赔申请书 4
__________年__________月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人__________(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收，设备于_________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的'违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度__________费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆_______________
温室：合页部分及四个边角破裂_______________
横梁：中间部分压损_______________
电机上罩_________________
包装箱_________________
修理设备运输费_________________
设备修理人工费_______________
费用合计_______________
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用，7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
____________________________有限责任公司
______________年___________月___________日
索赔申请书 5
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的`______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书 6
___保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的'保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理
申请人：_____________
_____年_____月_____日
索赔申请书 7
索赔申请方信息：______
收货方托运单号：_____
索赔人姓名______
联系号码：______
起运城市_______
公司名称_______
传真____
发货日期：_年
_____月15日电子邮件保价声明价值
人民币5000元
托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）
丢失全部部分√破损潮湿污染
在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物
索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。
下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的.文件。
1、托运书
2、运单
3、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
4、货损照片
5、索赔人身份证复印件
6、索赔权转让书（收货人索赔时）
视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。
本人兹声明，上述事实的。陈述完全属实。
签名盖章____
索赔日期：__年___月___日
索赔申请书 8
赔偿请求人：________，男，汉族，___年___月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话：___
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。
法定代表人：_____职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关________县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天__200.69元/天)62213.90元;
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系________县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向________县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，________县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现________县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可________县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的.，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
申请人：_____________
_____年_____月_____日
索赔申请书 9
尊敬的_______________
我项目部承担的_______________项目，在_______________过程中，因受_______________因素的`影响，导致_______________该项目停工_______________天，鉴于该项目为关键项目，此次停工，将会导致整个工程直线工期延长__________天。根据专用合同条款第__________条，现申请工程延期__________天，由此带来的费用增加，我项目部将另行申报。
一、停工事件及其原因
二、停工对直线工期的影响
项目部总经理(或总工程师)：_________________
__________年__________月__________日
索赔申请书 10
申请人：____，女
____年___月__日生
住址：____，身份证号码：_______
电话：____。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款___元。
事实与理由：
____年__月17日上午9时许，申请人经__车主___许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤___（农村户口，在城市连续居住1年以上），经__医院抢救无效死亡。__公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与___的`父母达成赔偿协议，并赔偿___的父母各项费用合计___元。根据___车主__与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿___父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司xx支公司
申请人：___
____年___月______日
索赔申请书 11
__保险公司：
我叫__，男，身份证号码是：__，系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生（男，身份证号码是：__，__年__月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在__医院被确诊患病，经多方医治无效，于__年__月__日死亡。
今委托被保险人母亲__，女，系__县__镇__村五组村民，身份证号码：__，办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。
此致
敬礼！
申请人：__
__年__月__日
索赔申请书 12
______省______市______镇村委
我叫___，男，汉族，___年___月______日出生，家住___市___镇___村，身体残疾，在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症，右半个身体不能自理，致使家庭导致困难，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力或固定的生活来源，常常是吃了上顿没有下顿，生活特别艰苦。
幸好，我听说我的.这种情况可以申请低保，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有党能救我于水火之中。于是，几经思考，特向党申请低保，以度过艰苦的时日。
我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。请求政府根据，《农村低保》给予我最低的生活保障。
此致
敬礼!
申请人：
______年______月______日
索赔申请书 13
报案号码：_________
被保险人/索赔权益人_________
牌照号码_________车辆厂牌型号_________
交强险保单号码 _________商业险保单号码_________
出险时间_________年_________月_________日_________时_________分出险地点_________省
出险原因_________出险驾驶员_________
出险经过及损失情况：_________
兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人_________就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证，所填写的内容以及提供的索赔资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，承担由此产生的一切法律责任。
本被保险人/索赔权益人_________确认：保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。
本次事故如属保险赔偿责任范围，请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人_________的`银行账户中。对本被保险人/索赔权益人_________不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项，中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人_________追索，在任何情况下，若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误，本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。
账户户名 _________账户所属省份_________账户所属城市_________
开户银行___________________________银行账号_________
被保险人电话：手机__________其他__________
索赔权益人电话：手机__________其他__________
被保险人证件类型及号码：_________
索赔权益人证件类型及号码：_________
被保险人地址及邮编：_________
索赔权益人地址及邮编：_________
送交单证人姓名 _________证件类型及号码_________
送交单证人电话：手机__________其他__________
被保险人/索赔权益人签章：_________
_________年_________月 _________日
索赔申请书 14
申请人：__，女，1971年12月23日生，住址：_________号，身份证号码：_____，电话：___。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣____车主涂全南许可，在自家家门口驾驶，该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣____车主涂全南与贵公司签订的.《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
申请人：____
__年__月__日
索赔申请书 15
申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。
申请事项：请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：
______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：
一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的.医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：______
______年______月______日
【索赔申请书】相关文章：
索赔申请书01-09
【热门】索赔申请书05-16
索赔申请书【精】05-16
【精】索赔申请书05-16
关于索赔申请书05-23
索赔申请书【荐】05-16
【荐】索赔申请书05-25
保险索赔申请书12-14
【推荐】索赔申请书05-25
索赔申请书【推荐】05-25