劳动仲裁申请书

时间:2022-01-15 10:27:50 申请书 我要投稿

2022年劳动仲裁申请书

  在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天,申请书应用范围广泛,通过申请书,我们可以提出自己的请求。你还在为写申请书而苦恼吗?以下是小编收集整理的2022年劳动仲裁申请书,仅供参考,大家一起来看看吧。

2022年劳动仲裁申请书

2022年劳动仲裁申请书1

  申请人:姓名,性别,出生年月,住所地:身份证号:联系方式:

  被申请人:企业登记名称,住所地:

  法定代表人:联系方式:

  仲裁请求:

  1、请求依法确认申请人与被申请人之间自年月日至年月日之间存在劳动关系。

  2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资元。

  3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金元。

  4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分元。

  事实和理由:申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处,从事工作,月工资元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同,注明离职原因。

此致

  **市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  年月日

2022年劳动仲裁申请书2

申请人:××,女,汉族,出生年月日,住址 被申请人:×××公司 地址:××

  法定代表人:××,电话:×××

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxxx0元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( xxxx年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于xxxx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作, 现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险, 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳, 致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益, 现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

  ×××劳动争议仲裁委员会

  申请人:

2022年劳动仲裁申请书3

  申请人:___,男,汉族,电话:___________住所:______________________邮编:_____

  被申请人:_______________________住址:____________________邮编:______法定代表:_______职务,总经理电话:_______

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同_______年________月________日到_______年_______月_______日双倍工资计____元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计_______元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年________月和_______年_______月至_______月单位应缴纳社会劳动保险费_______元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人________年________月至_______年_______月加班工资________元

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日工资________元

六、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_______月至_______月的住房公积金________元(每月________)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年年终奖_______元。合计金额:_______元

  事实与理由:

  申请人于_______年_________月_________日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为____元;第二个月转正后每个月工资为_______元。直至_______月_______日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付__________年_________月_________日到__________年_________月_________日工资计____元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计_________元被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的_________%共计_________元。被申请人未按时支付_________年_________月_________日至_________年_________月_________日工资__________元和年终奖一个月工资__________元。

  被申请人没有为申请人缴纳_________年_________月至_________月住房公积金___元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:

  (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的_________%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人_________年_________月至_________年_________月加班工资_________元

  此致

  申请人:

  _________年_______月_______日

2022年劳动仲裁申请书4

  申请人姓名:______

  性别:_______

  出生年月:____年__月__日

  民族:_______

  住址:_____

  邮编:_____

  电话:_____

  工作单位:________

  邮编:_______

  电话:_______

  被申请人名称:____

  住所地:_____

  邮编:_______

  法定代表人:____

  职务:____

  电话:____

  请求事项:

  一.依法裁决被申请人支付申请人20____年9月的双被工资2750元。

  二.依法裁决被申请人支付申请人法定休假日,双休日以及工作日延长劳动时间的加班工资,合计2283元。

  三.依法裁决被申请人补缴申请人20____年8月和9月的社会劳动保险费,基数为1369。

  申请人于20____年8月1日起于被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为900元;第二个月转正后一个月为1200元。两班倒,一天9个小时,一个月3天休息,双休日正常上班。直至第二个月9月25日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,8月份工作日延长劳动时间共计76.36个小时,双休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延长劳动时间共计31.36个小时,双休日加班4日;法定假期中秋节1日;被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付9月份的双倍工资2750元。

  根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安排劳动者加班加点,应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资:

  (一)工作日延长劳动时间的,按照不低于本人工资的.百分之一百五十支付加点工资;

  (二)在休息日劳动又不能在六个月之内安排同等时间补休的,按照不低于本人工资的百分之二百支付加班工资;

  (三)在法定休假日劳动的,按照不低于本人工资的百分之三百支付加班工资;

  因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。

  根据《劳动法》第七十二条规定用人单位和劳动者必须依法依法参加社会保险,缴纳社会保险费。因此被申请人应补缴8月和9月的社会劳动保险费,基数1369。

此致

敬礼!

  申请人:_____

  ____年____月____日

2022年劳动仲裁申请书5

  申诉人:xxxx

  被申诉人:xxxx

  请求事项

  1、解除申诉人同被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同;

  2、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年11月至今拖欠的工资96000元;

  3、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

  4、裁令被诉人xx建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

  5、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;

  6、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

  7、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

  8、裁令被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

  9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

  事实与理由

  申诉人自xx年1月16日年起即在被申诉人xx建设集团有限公司处工作,并签订劳动合同。xx年xx建设集团内部调整,申诉人所在部门名称变更为xx建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为xx建设集团第十六建筑安装有限公司)。xx建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同xx建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自20xx年1月开始,被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险,自20xx年11月开始,被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资,20xx年,申诉人在工作期间受伤,被认定为九级伤残,被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已,申诉人不得不向被诉人xx建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同,并要求被诉人xx建设集团有限公司、xx建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益,特诉诸贵委,望裁如所请。

此致

敬礼!

  x劳动争议仲裁委员会

申请人:x

  20xx年x月x日

2022年劳动仲裁申请书6

  申请人:饶XX,男,19XX年XX月出生,湖北省XX市人,原XXXX有限责任公司员工,住XX市XX区XX号。

  被申请人:XXXX有限责任公司,住XX市XX区XX。

  法定代表人:王XX,董事长。联系电话:XX

  仲裁请求:

  1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

  2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元;

  3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

  4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

  5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

  6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险,若补办补缴不能,则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元;补办补缴医疗保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,未依法为其办理各项社会保险,拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险,被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保,申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

  现申请人为维护自身合法权益,特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

XXX

20xx年XX月XX日

2022年劳动仲裁申请书7

  申请人:吉____,男,________年_____月_____日生,汉族。

  工作单位:____省____县____公司。用工性质:聘任制。

  住址:____省____县大槐树镇李堡村.

  被申请人:____省____县____公司

  地址:____省____县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  ______年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经____县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于______年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

敬礼!

  申请人:_____

  ____年____月____日

2022年劳动仲裁申请书8

  申请人:徐强,男,汉族,1966年7月18日生,原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司,住址:新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·林清园××室,电话:×××××972614

  被申请人:乌鲁木齐××××汽车服务有限公司,地址:乌鲁木齐市·新市区银川路××号,电话:××91-××××600。

  法定代表人:李建平,乌鲁木齐市××××汽车服务有限公司请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元,

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元,

  3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元,工资报酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申请人承担劳动仲裁费用。事实与理由:

  申请人于20××年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到10万元,对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

  乌鲁木齐市×××劳动局劳动仲裁委

  申请人:徐强

  20××年10月21号

2022年劳动仲裁申请书9

  申请人:张XX,男,19XX年XX月XX日出生住址:XX市XX号,身份证号码:430XXXXX。

  代理人:XX律师事务所XX律师

  被申请人:XX市XX机械有限公司,住所地:XX市经济技术开发区XX号,电话:0731—XXXXX

  联系人:刘XX联系电话:1370731XXXX

  法定代表人:罗XX职务:总经理

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

  三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。

  事实与理由:

  20xx年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,20xx年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《XXX》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动法》之规定,特依法提起,请予支持!

XXX

20xx年XX月XX日

2022年劳动仲裁申请书10

  申请人:张__,男,1__X年__月__日出生,住址:湖南省__市__号,身份证号码:43x5211____2__X。

  代理人:姚__ 北京中银(__)律师事务所律师

  被申请人:____机械有限公司,住所地:__经济技术开发区__号,电话:__31-x4______

  联系人:刘__ 联系电话:13__x31____

  法定代表人:罗__ 职务:总经理

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 3x234元(自2__x年x月至2__x年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__x 元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自2__x年x月至2__x年3月的社会保险。

  事实与理由:

  2__x年x月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为16__元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,2__x年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

  此致

  __县劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:张__

  二____年三月十九日

2022年劳动仲裁申请书11

  申请人:____,女,汉族,出生年月日,住址

  被申请人:______公司

  地址:____

  法定代表人:____,电话:______

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xxxxx元人民币.

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxxxx元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计xxxxxx元( 20xx年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于xxxx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作, 现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,   而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,  致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,  同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益,  现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

敬礼

  申请人:

  年  月   日

2022年劳动仲裁申请书12

  申请人:______,男,汉族,电话:______________________住所:____________________________________________邮编:__________

  被申请人:______________________________________________住址:________________________________________邮编:____________法定代表:______________职务,总经理电话:______________

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20____年9月8日到20____年10月9日双倍工资计20____元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年9月和20____年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年9月至20____年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年12月1日至20____年3月5日工资8861.11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年1月至2月的住房公积金200元(每月100)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人20____年年终奖2750元。合计金额:22497.15元

  事实与理由:

  申请人于20____年09月08日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为20____元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20______09__08日到20______10__09日工资计20____元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计4469元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20____年12月1日至20____年3月5日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

  被申请人没有为申请人缴纳20____年1月至2月住房公积金200元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:

  (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20____年9月至20____年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

此致

敬礼!

  申请人:_____

  ____年____月____日

2022年劳动仲裁申请书13

  申请人:_____姓名,男,民族,出生_____年_____月_____日,住址:____省____市____县____乡____村____号,身份证号码:______________________________。

  被申请人:________________有限公司,地址:深圳市______区__________,法定代表人:________,联系电话:____________。

  申请事项:

  1、责令被申请人支付申请人所拖欠的______年____月份工资____元,逾期支付工资25%的经济补偿金____元,小计____元;

  2、责令被申请人支付申请人违法解除劳动合同的经济赔偿金____元。

  3、责令被申请人支付申请人所拖欠的____年____月____日至____年____月____日的加班工资____元,以及逾期支付加班工资25%的经济补偿金____元,小计____元;

  4、责令被申请人支付申请人应由被申请人依法为申请人交纳的社保费用____元。

  以上合计人民币__________元。

  事实与理由:

  (写明事实及主张依据等)

  申请人认为,被申请人无视申请人作为一个普通劳动者的合法权益,严重违反《劳动法》、《劳动合同法》、《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》等相关劳动法规,现依据有关法律法规的规定,特提出上述申请事项,请求仲裁委支持申请人的合法权益。

此致

敬礼!

  申请人:_____

  ____年____月____日

2022年劳动仲裁申请书14

  申请人:_____(性别_____,民族_____,出生_____年_____月,身份证号_____,联系电话_____)

  住址:_____

  (有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

  被申请人:_____单位全称(工商注册登记名称)

  法定代表人:_____电话:_____

  地址:_____邮编:_____

  请求事项:(要达到的目的和要求。要具体明确)

  1._____

  2._____

  3._____

  事实与理由:应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

  ____劳动仲裁委员会

  申请人:_____

  _____年_____月_____日

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