医院医保管理制度

时间：2024-04-30 09:50:16 维泽制度我要投稿

医院医保管理制度（精选15篇）

　　在我们平凡的日常里，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。大家知道制度的格式吗？以下是小编为大家收集的医院医保管理制度，希望能够帮助到大家。

医院医保管理制度（精选15篇）

　　医院医保管理制度 1

　　1、认真核实医保病人的'IC卡，正确输入病人基本信息。

　　2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

　　3、负责核查医保病人的真实性。

　　4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

　　5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

　　医院医保管理制度 2

　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

　　3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的'医疗保证和优质的医疗服务。

　　5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

　　6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

　　医院医保管理制度 3

　　一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

　　五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　六、病历借阅：

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员（含有处方权的'研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　（1）病员本人或其代理人。

　　（2）死亡病员近亲属或其代理人。

　　（3）保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

　　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

　　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

　　医院医保管理制度 4

　　1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

　　2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

　　3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的`明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

　　6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

　　医院医保管理制度 5

　　1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

　　2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

　　3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。

　　4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

　　5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的`院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

　　6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

　　7.自20xx年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的；

　　(二)应当由第三人负担的；

　　(三)应当由公共卫生负担的。

　　8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

　　医保、城镇居民外转检查操作流程

　　为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

　　经治医生下医嘱，填写特检审批单↓

　　医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓

　　外出检查↓

　　护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章↓

　　经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案↓

　　经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。↓

　　报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

　　注：

　　1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

　　2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

　　医院医保管理制度 6

　　违纪处罚标准：

　　1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

　　2、用量：

　　1）急性病 3 天量；

　　2）慢性病 7 天量；

　　由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。

　　3、开药原则：

　　1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。

　　2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的'同一种药〕

　　3）用药必须与诊断相符。

　　4）不得超医师级别开药。

　　出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

　　4、大额处方管理：

　　不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

　　5、处方书写:

　　1）一张处方只限开5种药。

　　2）处方内不得缺项。

　　3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

　　4）诊断必须用中文书写。

　　违规者每次每项扣发工资 10 元。

　　6、门诊病历;

　　1）患者看病必须建门诊病历。

　　2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

　　① 不建病历扣工资100元，并补齐；

　　② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

　　7、贵重药品使用原则:

　　单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

　　违纪处罚标准:

　　9、自费药或部分自付药使用原则:

　　凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

　　10、大型检查：

　　1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；

　　2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

　　违规者每次每项扣发奖金 50 元。

　　医院医保管理制度 7

　　1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

　　2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

　　3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的.检查及维护。

　　4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

　　5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

　　6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

　　医院医保管理制度 8

　　参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。

　　1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

　　2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的`用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。

　　3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

　　医院医保管理制度 9

　　1、病案室、统计室工作制度

　　（1）做好病历保存工作，不得丢失。

　　（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

　　（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

　　（4）提供相应统计数据。

　　2、门诊部工作制度

　　（1）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

　　（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

　　（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

　　（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

　　3、结算人员工作制度

　　（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

　　（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

　　（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的`住院费用。

　　4、药械科工作制度

　　（1）按照《处方管理办法》进行管理。

　　（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

　　（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

　　（4）为检查提供相应处方。

　　5、医务科工作制度

　　（1）负责医疗保险患者的医疗质量。

　　（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

　　（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

　　（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

　　（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

　　6、计算机室工作制度

　　（1）负责医疗保险网络的维护工作。

　　（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

　　（3）负责全院网络的建设工作。

　　（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

　　医院医保管理制度 10

　　（一）门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的'诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　（二）住院的费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

　　医院医保管理制度 11

　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的`各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　医院医保管理制度 12

　　为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

　　一、就医管理

　　1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

　　3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

　　4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

　　5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

　　6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的'医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

　　7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

　　9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

　　10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

　　11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

　　二、医保用药管理

　　1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

　　2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

　　3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

　　4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

　　5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

　　6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

　　7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

　　三、费用结算管理

　　1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

　　2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

　　3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

　　4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

　　5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

　　6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

　　7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

　　8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

　　四、计算机系统维护管理

　　1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

　　3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

　　4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

　　医院医保管理制度 13

　　2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

　　3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的'检查及维护。

　　4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

　　5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

　　6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

　　医院医保管理制度 14

　　1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

　　2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

　　3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的.原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

　　4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

　　5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。

　　6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

　　7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。

　　8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

　　9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。

　　10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评

　　11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

　　12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

　　13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

　　14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。