双方自行调解协议书（通用10篇）
在当今社会生活中，各种协议书频频出现，协议书的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。那么你真正懂得怎么写好协议书吗？以下是小编为大家整理的双方自行调解协议书范本，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
双方自行调解协议书 篇1
甲方：
乙方：
对象名称:
为了响应职院的 “双创”，在对于卫生工作上，做出调整，积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立绿色伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的,甲乙双方达成协仪如下 ：
一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生
二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理，必须符合校园的实际情况
三、若各系发现个别学生影响整体，提供一系列的信息可对个人提出严肃批评
四、各系务必维持本协议的内容，积极响应，遵守校园“十不准”公约
五、要符合职院的`“双创”工作，对卫生工作负责，做文明学生
六、执行本协议过程中所产生的.纠纷由双方协定确认的仲裁机构裁决。
七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明，甲方视同默认同意本协议之规定。
八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)
无法满足，请说明原因：
甲方： 乙方：
管理者签名及盖章： 管理者签名及盖章：
日期： 日期：
双方自行调解协议书 篇2
甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
甲乙双方就乙方于 年 月 日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币 万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付 万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。
甲方： 乙方：
地址： 地址：
电话： 电话：
日期： 日期：
双方自行调解协议书 篇3
甲方：身份证号码：
乙方：身份证号码：
甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经**司法所调解，双方达成如下协议：
一、甲方不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。
二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。
三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支出双方共同商量支出形式及金额大小。
四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。
五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。
甲方：
乙方：
甲方签字：（盖手印）
乙方签字：（盖手印）
日期：
日期：
双方自行调解协议书 篇4
甲方代表：______
乙方代表：______
调解事由：
乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水。甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：
一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。
二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（______、______）必须在自家安装自动水塔。
三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。
四、乙方引来的水只允许______、______两家饮用。
如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。
此协议一式三份，甲乙双方来各执一份，______乡政府保存一份。
甲方签字：
乙方签字：
调解人员签字：
___年___月___日
双方自行调解协议书 篇5
甲方：________
乙方：________
对于____年________月________日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的2000.00元)
2、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
3、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。
4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
5、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
6、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
7、本协议自双方当事人签字后生效。
8、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)________乙方(签字)________
________年________月________日
_______年________月________日
双方自行调解协议书 篇6
甲方：_______________
乙方：____________________
事故经过：
__________年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在__________省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失_______________元整（大写_______________万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付给乙方。
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求强制执行，并追究甲方的刑事责任。
5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金__________元（大写__________万元）
6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民存档一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________
乙方：_______________
_____年____月____日
_____年____月____日
双方自行调解协议书 篇7
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，甲方于乙方就____年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方：
乙方：
证明人：
日期：
双方自行调解协议书 篇8
甲方：身份证号码：
乙方：身份证号码：
甲方于20xx年1月1日下午十六时许甲方车东风四桥车司机乙方郭罗驾驶（车号为：宁CA0393）在307国道1106km与山西的半拖挂（车号为：晋M62908）相撞，致乙方郭罗司机受伤，现就该事故经交警协商处理，双方达成如下协议：
1、甲方赔偿乙方在院的医疗费一次性壹万玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。
2、二次手术费、营养费、误工费、生活费及护理费一次性共计伍仟元，（￥：5000元）整。
3、从即日起乙方再不得追究甲方的任何责任。
4、此事故一次性处理，双方签字后同时产生法律效力。
5、此协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警队存留一份。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
证明人（签字）：
20xx年2月25日
双方自行调解协议书 篇9
甲方：
乙方：
鉴于患者___曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市__年度职工平均工资：元。
某市__年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：乙方：
日期：
双方自行调解协议书 篇10
甲方：______________
身份证号：______________
乙方：______________
身份证号：______________
甲乙双方本着公平公正、平等自愿、平等协商、互谅互让一致的原则，就按相关赔偿问题达成一致，各方达成如下协议：
第一条事故发生及赔偿
1、甲乙双方于xx年xx月xx日在发生交通事故，导致乙方，事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜，、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币元），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性医疗补助金、误工费用、交通费、住宿费、精神抚慰金等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：人民币元），甲方在双方签字时一次性支付给乙方。
3、甲方将通过转账的方式向乙方支付前述赔偿费用，乙方的收款账号信息如下：
开户行：______________
账户名称：______________
账号：______________
4、依照国家和当地有关法律法规规定，双方对发生的事实、定性和处理结果都有清楚的了解。
第二条赔偿费用的分配、处理
1、乙方收到赔偿费用后，应当合理分配、处理，留足后续可能发生的治疗、康复、生活费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方承担，后果由乙方承担。
2、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
3、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
第三条本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
第四条本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
第五条本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
第六条本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方签字：______________乙方签名：______________
签约日期：______________签约日期：______________
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