学生安全协议书模板集锦8篇
在当今社会生活中，越来越多地方需要用到协议书，签订协议书可以保护当事人的合法权益。那么什么样的协议书才是有效的呢？以下是小编为大家收集的学生安全协议书8篇，欢迎阅读与收藏。
学生安全协议书 篇1
为了加强学生宿舍管理，提高校区宿舍管理水平，维护学校正常的教育教学和工作、生活秩序，构建一个安全、和谐、文明、宁静、清洁的学习和休息环境，凡我校区住校学生必须签订《住校生安全协议书》，方可安排住宿。
一、 宿舍管理规定：
第一条、宿舍开门时间为：每天早上6:30，关门时间为：每天晚上22:30， 宿舍点名时间为：22:30分，每天晚上23:30统一关灯休息。
第二条、学生应遵守宿舍(公寓)会客制度，防止不法人员乘机进行盗窃、诈骗等不法活动;严禁留宿外来人员，不得转让或出租本人床位或空置床位。
第三条、学生应自觉遵守学校的作息时间，午休时和熄灯后禁止大声喧哗和进行其它有碍他人正常休息的活动。学生无特殊情况均不得晚归和深夜外出，深夜外出的学生必须在值班室凭有效证件登记并由值班教师签字确认后方可离开。
第四条、学生应提高安全防范意识，妥善保管好自己的财物，特别是贵重物品，防止丢失被盗。数量较大的现金应及时存入银行，手机要随身携带;离开宿舍时应关好门窗，保管好房门钥匙，不得将房门钥匙转借给他人，离校或调换宿舍时应将钥匙交回宿舍(公寓)管理部门，钥匙遗失应及时向管理人员报告，不得私自更换锁具和配制钥匙。
第五条、学生应当严格自律，严禁打架斗殴、盗窃、赌博、酗酒、破坏公物、翻窗、翻门或踹门等违反道德、法律和校纪的行为;严禁学生持有和使用国家明令禁止的任何凶器和管制刀具，一经查处，予以没收并严肃处理。
第六条、严禁向窗外、走廊和楼道上乱倒污水、乱扔果皮等杂物，破坏环境卫生，在宿舍(公寓)内经商、推销和做广告等。
第七条、学生有协助宿舍(公寓)管理人员维护学生宿舍治安秩序的责任和义务，发现可疑人员进入学生公寓应当主动盘问或向宿舍(公寓)管理人员和保卫处报告。
二、 违反宿舍管理制度的处理
第一条、对违犯学生宿舍(公寓)安全管理规定者，按照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》等有关制度给予相应处分。凡违纪者，取消其本年度参评各类先进个人及奖助学金资格。
第二条、对屡次违规者及违规后执意对抗者，将从严处理，并参照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》等有关规定，给记过以上处分。
第三条、因在宿舍(公寓)内使用违章电器、给他人人身、财产及公共财务造成损失的肇事者须按有关规定负责经济赔偿，并参照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》对当事人给予处分或依照国家相关法律追究其责任。
第四条、对于晚归、未归、酗酒、赌博、吸烟、打架斗殴、聚众滋事及未经允许擅自留宿外人者，视情节轻重给予严重警告以上处分。具体为：晚归一次给予警告处分，晚归两次给予记过处分，晚归三给予次留校察看处分，晚归四次给予开除学籍处分;未归一次给予记过处分，未归两次给予留校察看处分，未归三次给予开除学籍处分;酗酒一次给予记过处分(不论是白酒还是啤酒也不论是多喝还是少喝)，酗酒两次给予留校察看处分，酗酒三次给予开除学籍处分;打架斗殴：根据打架斗殴性质及其所造成后果的严重性分别给予记过、留校察看和开除学籍处分;聚众滋事：对于聚众滋事的第一次给予留校察看处分，第二次给予开除学籍处分;赌博：第一次参与赌博的将给予记过处分，第二次参与赌博的给予留校察看处分，第三次参与的给予开除学籍处分;擅自留宿外人：第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。
第五条、对于通过网络观看、传播任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟者，学院将取消该宿舍(公寓)使用网络资格，视情节轻重给予严重警告以上处分。
第六条、对于私接、乱拉电线、堆放易燃易爆物品以及使用违章电器、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具者没收违章物品，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。
第七条、在宿舍(公寓)擅自留宿异性者，视情节给予留校察看、开除学籍等处分。
第八条、学生住宿应按照指定的房号就宿，凡擅自调换宿舍或私自占房者，限期搬回原处。经教育不改者，第二次给予警告处分，第三次给予记过处分，第四次给予留校察看出发，第五次给予开除学籍处分。
第九条、向窗外和走道上泼水、扔垃圾，在宿舍(公寓)内烧纸，乱扔果皮、纸屑，在室内外乱写乱画、把脚印踏在墙上、踢、拍球、操作带响动的体育用具、饲养宠物等，经三次教育不改者，第四次给予警告处分，第五次给予记过处分，第六次给予留校察看出发，第七次给予开除学籍处分。
第十条、从事商品营销活动(包括小食、小百货、租书、租碟、电话卡等)者，视其情节后果，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。
第十一条、在宿舍(公寓)内存放管制刀、器具等，除没收其刀、器具外，第一次违反的给予记过处分，第二次违反的给予留校察看处分，第三次违反的给予开除学籍处分。
第十二条、男女生禁止互串宿舍，不服从管理或无理取闹者，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。
第十三条、在宿舍(公寓)非指定地点张贴告示、通知、启事、广告、海报、标语等。经教育不改者，给予通报批评或警告以上处分。
第十四条、故意损坏和私自拆装宿舍设备设施及消防器材者，造成的经济损失则按原价的双倍赔偿，并视情节轻重给予通报批评或警告以上处分。
第十五条、私自调换门锁、锁心或另加锁，用脚踢门和翻越门窗者，负责赔偿损失并视情节轻重给予通报批评或警告以上处分。
作为住校生以上条款我已明确知道并自愿严格遵守以上条款，如有违反愿接受以上条款的相应处分。
甲方： 乙方： (班级： )
年 月 日
学生安全协议书 篇2
20xx年寒假即将到来，为了能度过一个平安和谐有意义的假期，我将积极配合学校的各项安全工作，自觉遵守学校制定的一系列安全制度，我自愿在假期期间承诺：
一、加强学习安全知识，牢固树立“安全第一”观念，度过一个快乐安全的假期。
二、做好流感的防控工作，尽量不去人员密集场所，养成良好的卫生习惯，提高卫生防病的意识和自我保健能力，消除恐慌心理。
三、交通安全方面
1、行走时遵守交通规则，过横道时行走斑马线。不在铁路上逗留、玩耍，不违规穿越铁路交叉道口。
2、骑自行车的同学不走机动车道，要靠右通行，不闯红灯，途经交叉路口时必须注意弯道来车，并伸手示意，减速慢行。
3、不乘坐“三无”（无牌、无证、无营运资质）车辆、拼装车及超员、超速、醉驾车辆；自觉遵守交通法规。
四、防止伤害和意外伤害方面
1、不去危险水域周边玩耍，不到池塘、沟渠等滑冰与涉水有关活动。
2、结交良友，不与社会闲杂人员及不良分子交往，不参加小团伙，不打架斗殴，不寻衅滋事甚至违法乱纪。
3、未经父母同意，不单独外出或在外留宿，如外出始终保持与父母信息联系。不与同学一起饮酒、打牌、打麻将等。
4、养成良好的饮食卫生习惯，不喝生水，不知腐烂、变质水果和食品，不吃“三无”食品。
5、不去歌厅、酒吧、网吧、游戏机室等娱乐场所，不喝酒，不吸烟，不玩火，不玩弄电器，远离毒品和不健康书籍。
6、不携带刀具、铁条、钢锥、木棒等易伤人的危险品及易燃、易爆、有毒物品。
7、自觉在家完成寒假作业，度过一个愉快的假期
下面是几个常用紧急电话，同学们一定要记住：警情110、火警119、急救120、交警122.
承诺学生姓名：
家长姓名：
年级班
20xx年1月19日
学生安全协议书 篇3
为落实“安全第一、预防为主”的方针，确保学生乘车安全，明确车队及驾驶员与学校对学生安全所应承担的义务与责任，经双方商讨，达成如下协议：
一、车队所派车辆必须具有齐全的票证，车况良好，无安全隐患，司机必须安全驾驶，不酒后驾车，不野蛮驾车，行速60公里/小时。
二、车内不得携带易燃易爆危险品，客货不混载，乘客与学生不混载，因司机违章时，一切后果由车主、车队负责。
三、车主要适时接送学生（双方协议），因车辆出现临时故障不能接送学生时，车主要解决学生乘车问题。
四、车队驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上、下车出现事故，一切后果由车主、车队负责。
五、学校必须对学生进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育学生认真严格遵守交通秩序。
六、学校必须向学生讲清楚乘坐车辆的相关规定，不得损坏所乘车辆。
七、在乘坐符合规定的车辆时，学校要教育学生等车辆停稳后，方可上车、下车，上车、下车要讲究秩序，不拥挤打闹，注意观察，防止被其它车辆撞伤。
八、学校要教育学生不在车内追逐打闹，不要将头手等身体部位伸到车窗外。不向车外乱扔石块、纸屑、果皮等垃圾。
本协议有效期为一周，协议期间违约的，由违约当事人负责。
学校安全责任人（签名）： 学校盖章
车队驾驶员（签名）：
20xx年6月19日
学生安全协议书 篇4
为了确保学生在中心期间的人身安全，严格责任界限，健全中心教育; 家庭教育,社会教育一体化网络，根据教育部颁发发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我中心实际，特签订本安全协议书：
1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给中心，中心与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在中心期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育.
2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在中心期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。
3、学生在中心生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明中心有过错的，按中心过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定中心无过错：
(1)损害事件的发生与中心的设施无关，或者虽与中心的设施有关，但中心的设施并无缺陷;
(2)中心或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。
5、学生放学后应立即离开中心回家，非中心或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，中心不承担赔偿责任。
6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和中心共同负责，中心还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，中心不负责任。
7、中心开展中心内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，中心应承担责任;因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，中心不承担责任。日常上课期间，学生未到中心或私自离开中心，中心应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，中心不承担责任。
8、学生应严格遵守交通规则，出现的，由肇事交通规则，出现的，由肇事方负责;在中心院内骑自行车，违反规定出现事故，中心不负责任。
9、中心严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明中心、教师明知有上述危险情形而不制止的，中心或教师承担部分责任。
10、中心必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由中心承担赔偿责任。
11、严禁学生放学后或假日，私自到江河、深水潭、池塘、水库洗澡或游泳，造成意外事故，中心不负责任。
12、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责.。
13、学生在中心活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生投保的情况下中心有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。
14、学生在已经投保情况下，发生安全事故后，受伤害的学生，其父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
15、本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该本中心学习期间.
甲方:(盖章)
代表签字;
乙方(学生监护人)签字:
二0xx年 月 日
学生安全协议书 篇5
甲方：xxxxxx中学 联系电话：0000――00000000
乙方： 年 班学生＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿
家长＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿
租（借）住房屋详细地址：
化隆县＿＿＿＿街（以学校为中心）＿＿＿＿单元＿＿＿＿号
房主姓名：＿＿＿＿ 身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
房主联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住处学生总数：----------------
为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，我校原则上不允许学生租房住宿，中学原则上不接收非本学区学生入学。鉴于部分学生（家长）的迫切要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。
一、学生要求在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个体行为，在住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的后果由自己完全承担。
二、租（借）房住宿或走读学生必须遵守法律法规，遵守社会公德，遵守学校的规章制度，积极参加学校安排的活动，并无条件接受学校随时的抽查。
三、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。
四、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。
五、租住房东和住宿管理人员应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由房东和住宿管理人员负责。
六、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。
七、本协议自签字之日起生效。
有效期从＿xxxxx＿＿年＿xx＿月＿＿xx＿日至＿xxxx＿＿年＿xx月xx日
甲方：化隆县第四中学
乙方：
学生本人（签名）：＿＿＿＿＿＿＿
家 长（签名）：＿＿＿＿＿＿＿
住宿房东（签名）：＿＿＿＿＿＿＿
xx中学
xxxx 年 xx月xx 日
学生安全协议书 篇6
各位家长：
大家好！
为了提高您孩子语文、数学、英语成绩，帮助他们尽快赶上其他同学，根据XXXX学校“XXXX计划”，经学校和家长委员会商定，学校决定集中三、四、五年级共计XXX名学习有困难的同学，编为一个教学班，选聘全校最好的教师，利用XX学校教育助学奖励基金，为他们提供无差别的基础知识免费补习，使他们度过一个有益、充实而安全的假期。为了确保补课期间的安全，特要求学生和家长明确以下要求：
一、补习时间安排
补习共分四个阶段，每阶段连续补习5天，中间休息1天，到XX月XX日结束。
第一阶段：XX月XX日至XX月XX日，XX月XX日休息一天；
第二阶段：XX月XX日至XX月XX日，XX月XX日休息一天；
第三阶段：XX月XX日至XX月XX日，XX月XX日休息一天；
第四阶段：XX月XX日至XX月XX日，XX月XX日补习结束。
作息时间：上午8：00到校，8：10上课，中午11：20放学；下午2：20到校，2：30开始上课，下午4：50结束并打扫卫生，5：00放学。每天7节课，语文、数学、英语各2节，体育1节。
二、学生补习期间安全协议
1、家长要时刻教育学生提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防触电、防雷雨、防溺水、防坏人，杜绝一切可能存在的安全隐患，切实做到有效地保护自己。
2、家长要教育孩子不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品进入校园。
3、家长要监督孩子按时上学和回家，有事或有病时一定要由家长写请假条（或由家长亲自打电话说明原因），并保证孩子不在路上逗留、不追爬车辆，不去有危险的地方玩耍。如果您的孩子在补课期间有一次旷课或两次以上迟到行为，则取消补习资格。
4、对于自制能力较差的学生，家长应该全程、亲自、按时接送孩子上学、回家，以免孩子在上学或放学路上发生意外；其他孩子家长应该教育自己的孩子与参加补习的邻近的孩子一起结伴而行。
5、家长应该敦促孩子在家按时、独立完成补习期间老师布置的所有作业。补课间隙监督孩子不要去河边游泳，山上玩耍。
6、学生在校补习期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由伤害人承担相应责任；他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任；学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生及其法定监护人承担相应责任。学生在校外的安全（包括未到校时）由学生自己和家长负责。
7、补习期间，学校大门上锁，原则上谢绝家长来访。如果孩子违犯学校纪律，采取非正常手段私自逃离学校，期间发生的安全责任学校概不负责。
8、协议有效期限：XXXX年XX月XX日上午8：00至XXXX年XX月XX日下午5：00终止。
学生安全协议书 篇7
甲方：
乙方：九江市建设监理有限公司
为共同做好学生实习工作，加强实习期间的管理，明确各方权责，保障学生在实习期间的人身安全，特签订学生实习安全协议：
一、实习时间及内容
1、实习时间：自 年 月 日到 年 月 日
2、实习内容：具体实习内容经甲方同意后由实习单位统一安排。
二、甲方责任
1、甲方在参加实习前，自觉学习交通安全、生产安全等教育；进入建筑施工区域实习，必须配戴安全帽。
2、甲方在实习期间定期与实习单位进行工作汇报、思想沟通。
3、甲方应认真履行实习期间的各项安全要求，严格遵守学校和用人单位的.各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。
4律，确保自身安全，以防意外事故发生；严禁一切危险、违法活动。
三、乙方责任
1、乙方统一安排甲方实习生实习项目，指派指导老师对其进行指导。
2、乙方配合学校为学生开展安全教育。
3、乙方为甲方办理实习期间的工伤保险。
四、特别约定
1、甲方在实习期内，由于实习项目且非因自身原因造成的意外安全事故，与乙方无关。但乙方将尽力协助甲方向有关责任单位和责任人员追究责任。
2、如果甲方因违反一切安全制度、安全条例、操作规程等由自身原因而引起的人身伤亡事故，由实习生自行承担全部责任。
3、未办理手续离岗者或者从事与实习项目无关的，由此引发的一切安全责任，由实习生自行承担全部责任。
五、其它约定：以上未尽事宜，视情双方协商处理。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字后生效。
甲方（签章）： 乙方（签章）：
年 月 日 年 月 日
实习生实习须知
1、实习期间，学生将严格遵守学校和实习单位的各项规章制度和劳动纪律。
2、实习生服从实习单位领导、实习指导老师和学校的管理，明确实习目的，端正实习态度，多听、多学、多思，积极、努力、认真、主动地完成实习任务。
3、甲方实习生实习期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得学校实习带队老师的同意批准，并跟实习单位指导老师请假后方可离开。
4、自尊、自爱、自强。与实习单位员工、其他实习生保持良好的工作关系。
5、穿着打扮符合工地实习安全要求。
6、保持与学校及实习指导教师的联系。
8、注意交通及人身安全。
学生安全协议书 篇8
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特签订本安全协议书。
1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第三条处理。
3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定学校无过错：
（1）损害时间的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；
（2）学校或老师履行了应尽的教育管理责任，损害事件仍不可避免地必然发生。
5、学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏、玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。
6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责，或由教职员工和学生共同负责，学生还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。
7、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担责任；因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任；日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。
8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；放学回家禁止乘坐三轮车及无牌照车辆，违反规定出现事故，学校不负责任。
9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事方负责；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。
10、学生应按学校指定的地点食宿，在校外食宿造成意外后果的，学校不承担责任。学校指定的提供食宿方应按学校签订的目标责任书去履行职责，否则造成意外，由提供食宿方负责。
11、学校必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育；若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任。
12、严禁学生私自到水库、河沟洗澡和游泳，造成意外事故，学校不负责任。
13、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由学校负责。
14、已投保的学生在校园活动中发生安全或受到意外伤害学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。
15、安全事故发生后，受伤害的学生，其父母（监护人）不愿协商调解的、或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
16、每周上学和放学时间,家长必须准时准点到学校接送学生,接送时一定要履行接交手续。并负责学生的安全，如出事故学校概不负责。
17、住灶生晚休如果从架子床上摔下，属于架子床（床板）问题，后果由学校负责，若不属于架子床（床板）问题学校不负责任。
本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效。
有效期自20xx年X月 8日起 到20xx年X月放假（国家规定假日除外）。
学校（盖章）
甲方（班主任）签字：
乙方（学生监护人）签字：
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