委托协议书

时间:2022-06-22 10:42:37 委托协议书 我要投稿

【推荐】委托协议书模板锦集7篇

  在现实社会中,越来越多地方需要用到协议,签订协议可解决或预防不必要的纠纷。写协议需要注意哪些问题呢?以下是小编收集整理的委托协议书7篇,希望能够帮助到大家。

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委托协议书 篇1

  (甲方)

  (乙方)**市人才开发中心

  甲方根据企业发展需要,特委托乙方提供毕业生推荐服务,根据国家及我省市有关法律、法规及政策,经友好协商双方达成以下协议。

  一、委托招聘内容

  1、甲方委托乙方招聘以下毕业生若干名,对招聘岗位的职位描述及有关要求如下(表可另行制作):

  二、委托招聘程序

  2、甲方应向乙方提交营业执照副本复印件,真实提供企业的经营、人员配备、发展前景及资质情况,以使乙方正确理解甲方的实际情况及委托招聘要求,并客观负责地向候选人介绍。

  3、乙方根据甲方的要求通过在杭高校搜寻人才,首次推荐人选应在本协议生效后10天内完成。

  4、乙方向甲方推荐人选时,应对候选人的专业知识、技能和在校历史表现情况等进行查证评估,力求客观全面地向甲方介绍候选人的基本情况。

  5、乙方在征得甲方和候选人的意见后,组织双方面试。如甲方不满意,则由乙方重新推荐合适人选。

  6、甲方确定录用人选以后,发录用通知书给乙方,并向乙方支付代理招聘费用,同时由乙方转交被录用者,并协助双方签约,办理录用手续。

  7、甲方对被推荐的所有人选的情况都应保密,并有义务定期反馈录用者的工作情况。

  三、费用及付款方式

  8、乙方根据按第6条中甲方确定的录用人选,收取甲方人民币100元/人的代理招聘费用。

  9、甲方若是在杭州市人才开发中心及下沙分中心办理了单位人事代理业务的用人单位,则不需要支付代理招聘费用。

  10、乙方若未能在约定的时间内推荐人选,甲方可要求解除本协议。

  11、在试用期(1个月)内,甲方发现被录用者不能胜任工作而被辞退,或被录用人选自行离开该岗位的,乙方有义务免费重新推荐人选,直至该岗位推荐成功;若招聘单位认为无需重新推荐而要求解除协议的,乙方将退还招聘费用。

  12、试用期(1个月)内如因单位更改原承诺的待遇和职位或其他条件,导致录用人选的辞职,乙方不承担重新推荐的责任,并不再退款。

  四、附则

  13、甲乙双方本着友好协商的原则,共同遵守以上招聘事宜。甲方不得作出有损于乙方利益的行为,否则乙方有权终止履约,并保留进一步追讨违约责任的权利。

  14、本协议经双方签署,即日起生效。

  15、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方: 乙方:**市人才开发中心

  地址: 地址:

  邮编: 邮编:

  电话: 电话:12

  传真: 传真:

  经办人: 经办人:

  经办人签字:__________________经办人签字:__________________

  (单位盖章) (单位盖章)

  签约日期:20年月日

委托协议书 篇2

  甲方:xx

  乙方:xx

  经甲乙双方友好协商,现就甲方委托给乙方完成的xx申报中文材料翻译成英文材料事项签订如下协议。

  一、翻译稿件名称:xx材料。具体包括:

  1、拟建xx考察报告(含建设发展规划及规划图册);

  2、xx申报书;

  3、xx申报自评报告;

  4、xx风光片解说词。

  二、工作时间:甲方于x年x月日前将需翻译的中文定稿材料交付乙方。乙方应于x年x月x日前将翻译好的英文成稿交付甲方。

  三、交稿方式:乙方应向甲方提供英文成稿打印件及电子文本(文件格式:coredraw9.0排版)各一份。

  四、协议总金额:协议全部工作任务总费用为xx元,大写人民币xx元整。甲方在签订协议之日起向乙方支付x万元,余款在乙方交付成稿并经甲方验收后一次性结清。

  五、翻译质量:乙方保证翻译成稿质量,做到忠实原文、翻译准确、语句通顺、行文流畅,达到甲方提供给乙方的《xx综合报告》(英文版)的翻译水平。如双方对译文水平发生争议,由双方共同认可的第三方进行评判。

  六、其它事项:乙方负责为甲方在xx申报国际评审会上作英文陈述,陈述费用不再另付。乙方在申报材料的英文翻译稿进行电脑排版时,需就排版格式等有关问题与甲方提供的印刷厂技术员进行联系沟通,以保证英文成稿的电子文本符合甲方印刷要求。

  七、本协议自签订之日起具有法律效力,双方应共同遵守,否则由违约方赔偿对方由此造成的一切损失。

  八、本协议未尽事宜,由双方友好协商解决。

  九、本协议壹式肆份,甲乙双方各执贰份,具有同等法律效力。

  甲方(签章):乙方(签章):

  日期:日期:

  委托翻译协议书二

  委托方(甲方):中华人民共和国山东贾氏伟业农牧开发有限公司

  受托方(乙方):蒙古国XXX公司

  依据蒙古国有关法律的规定,就甲方委托乙方进行翻译事项,经协商一致,签订本协议。

  一、翻译服务的内容与要求

  1.1.基本原则:乙方根据甲方开展业务活动需要,进行现场口译及文字资料的翻译工作,并保质翻译的准确性,保障甲方在蒙古国东方省乔巴山市的农业项目开发活动顺利进展。

  1.2.主要服务内容:

  a.甲方可根据项目进展需要,要求乙方提供现场口译服务。

  b.乙方应对甲方项目开发中的所有文字材料进行翻译。

  二、工作条件和协作事项甲方应向乙方提供公司的基本资料,乙方应向甲方提供资质证明复印件。

  三、履行期限、地点和方式自协议签订之日起,乙方应随时随地服从甲方的工作安排,提供翻译服务,

  四、费用及其支付方式甲方同意按时向乙方支付翻译服务费,费用标准为:口译每小时9000图,文字材料翻译每千字36000图。甲方须每月对乙方的服务费用进行结清。

  五、保密事项乙方承诺:涉及甲方商业秘密的内容,未经甲方同意,乙方不能泄露给无任何投资合作意向的第三方;未经甲方同意,乙方在完成文字翻译材料后不留存甲方属于商业秘密的技术文件与资料。

  六、争议的解决在执行本协议中所发生的或与本协议有关的一切争执,首先应由甲方和乙方友好协商解决。若协商不能解决,双方均可诉至当地法院寻求解决。

  七、本协议自签订之日起生效。(此合同传真有效,修改无效)

  甲方:中华人民共和国山东贾氏伟业农牧开发有限公司乙方:蒙古国XXX公司

  签字:签字:

  电话:电话:

  日期:20xx年11月1日

委托协议书 篇3

  合同编号:140350

  甲方:_________乙方:_________

  本着平等自愿、互惠互利和诚实信用原则,甲方委托乙方快繁种苗。经甲、乙双方协商,就有关事宜达成如下协议:

  一、甲方委托乙方快繁种苗名称、规格、数量、单价、金额、完成时间。

  名称:_________

  规格:_________

  数量(株):_________

  单价(元/株):_________

  金额(元):_________

  完成时间:_________

  合计:_________

  二、甲方责任:

  1。负责按乙方的要求提供植物快繁基地、一切育苗设施及工具、水电等。

  2。负责按乙方要求的时间、季节、质量和数量提供快繁植物所需原始材料。

  3。负责乙方技术人员在甲方工作期间的食宿及通讯条件。

  4。配合乙方工作、负责快繁基地日常事务管理、基地的安全、劳务人员的聘请。若在配合工作、投入条件、种质材料、后勤安全出现问题及劳务人员的聘请不及时等,导致乙方完不成育苗任务时,经济责任甲方自负,并赔偿因此使乙方遭到的实际经济损失。

  三、乙方责任:

  1。根据合同的要求,按繁殖植物数量提供克隆补液。

  2。负责技术、生产管理工作。

  3。收到甲方预付款十日内派技术人员1—2名到甲方开展工作。

  4。保证快繁植物按合同的要求交给甲方。

  四、付款方式:本协议签定后五日内,甲方按本合同总金额的_________%,共计_________元付给乙方预付款。余款按交接一批苗,结算该批货款,在2日内结清。

  五、违约责任:任何一方违反本协议,除另有规定外,均应向守约方支付违约金,并承担依实际造成的经济损失。

  六、附则:

  1。本协议的履行若发生争议,或未尽事宜,双方应协调解决。协商不成,可向人民法院提起诉讼。

  2。本协议一式四份,甲、乙双方各执两份。双方签字盖章后生效,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):___________乙方(盖章):___________

  代表人(签字):_________代表人(签字):_________年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_______________签订地点:_______________

委托协议书 篇4

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,经双方友好协商,就甲方委托乙方提供培训服务事宜达成一致协议。甲乙双方应严格遵守本协议所规定的各项内容。

  协议条款如下:

  一、协议主要内容及双方职责

  1.甲方热爱并希望从事-----事业,经乙方面试认同甲方潜质同时甲方对乙方公司资质、教学条件、师资及课程设置等完全认可的前提下,甲方自愿委托乙方提供 技能培训,并向乙方支付培训费用。

  2.完成全部培训课程后由乙方颁发结业证书,同时由甲方推荐实习工作。

  3.培训期间甲方必须按照乙方的培训计划按时参加培训,如乙方不能按时参加培训或因甲方自身原因中途退出,甲方不得向乙方提出退费要求。如因乙方原因中止培训服务需将未完成部分的培训费用退还甲方。

  4.乙方应严格执行培训计划,为甲方提供相应的师资和教学条件,以保证培训和服务质量。乙方若因需要调整培训计划和时间安排应提前通知甲方

  5. 甲方应严格遵守乙方各项规章制度认真完成学习内容,掌握培训技能。如未完全掌握培训技能,不能适应实习工作需要,可向乙方申请,在乙方相同培训课程存续的情况下由乙方安排。

  6. 为了使甲方在 事业上更好地发展,在培训和实习工作期间乙方有权使用甲方的作品、肖像和姓名等进行宣传,同时培训结束后乙方自动成为甲方的经纪人,具体内容按乙方经纪人制度执行,双方另行签定《经纪协议》。

  7.在培训和实习工作期间,甲方应积极维护乙方的声誉和形像,如有违背造成恶劣影响,乙方有权追究甲方的经济和法律责任。

  二、违约责任

  1.如果甲方违反本协议规定,在完成培训后,拒绝参加乙方提供的实习和工作或拒约与乙方签定《经纪协议》,乙方有权按经纪人相关制度向甲方提出索赔。

  2.如果乙方未按协议为甲方提供实习工作,乙方需退还甲方全部培训费用。

  3.违反协议其它条款给对方造成损失需承担相应的经济和法律责任。

  三、协议期限

  本协议有效期截止至培训结束后双方签定《经纪协议》止。

  四、相关培训事项

  培训地点、培训时间、培训内容按乙方约定培训计划执行。

  五、费用及付款方式:

  1.培训费用为¥ 元(大写人民币 元整)。

  2.付款方式:自协议签订生效后,开课前付清全款。

  六、其他

  1.本协议附附件( )份,所附附件与协议具有同等法律效力。

  2. 协议未尽事宜由甲、乙双方友好协商解决。

  3. 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方: 乙方:

  签章 签章

  年 月 日 年 月 日

委托协议书 篇5

  委托人:_________________,以下简称甲方

  法定代表人:___________________________

  研究开发人:_____________,以下简称乙方

  法定代表:_____________________________

  依据《中华人民共和国合同法》的有关规定,经双方当事人协商一致,签订本协议。

  一、项目名称:_____________________。

  二、本技术开发项目在国内外的现状、水平及发展趋势 _____________________。

  三、本研究开发成果应达到的技术经济指标:_____________________。

  四、甲方的主要义务

  1、向乙方支付约定的项目投资(包括研究开发经费和报酬。协议约定研究开发经费的一定比例作为科研补贴的,可以不单列报酬。)

  项目投资总额为___________________。其中:设备费_________;材料费_________;能源费________;试验费_________;试制费_________;安装费 _________;调试费_________;文件编制费_________。

  2、按照如下方式分期支付上述项目投资:_________。

  (注:当事人通常可以选择下列支付方式:

  (1)实报实销的方;

  (2)一次总算,分期支付,包干使用的方式;

  (3)“研究开发经费+提成费的方式)。

  3、在协议生效后_____日内向乙方提供下列技术背景资料和原始数据:______________________________________

  五、乙方的主要义务

  1、认真制定和实施研究开发计划。

  本研究开发项目的计划和速度(分阶段解决的主要技术问题、达到的目标和完成的时间)如下:_________。

  本研究开发项目所采用的研究、试验方法和技术路线(包括工艺流程)如下:_________。

  2、合理使用研究开发经费。乙方对研究开发经费的使用,应专款专用,不得挪作他用。

  3、________年____月____日前在____________(地点)向甲方交付约定的研究开发成果

  [注;当事人可以约定采取下列一种或者几种方式提交研究开发成果:

  (1)产品设计、工艺规程、材料配方和其他图纸、论文、报告等技术文件;

  (2)磁带、磁盘、计算机软件;

  (3)动物、植物新品种、微生物菌种;

  (4)成套技术设施]。

  4、提供下列必要的技术指导和技术服务工作:_________________________________

  [注:如果协议中有专门的约定,研究开发方还有义务向委托方提供下列协作事项:提供技术咨询服务(如市场预测、价值工程、可仃性论证等];对委托方人员进行技术培训;提供有关新的技术发展状况的情报资料;协助制定有关操作、工艺规程;提出技术开发总结报告或组织成果技术鉴定;此外,在不妨碍自己研究开发的正常工作的情况下,有义务接受委托方对自己履行协议和经费使用情况的检查。

  当事人双方除应履行上述各自主要义务外,还可以约定在协议叼刀立和履行过程中承担相互不断地通报协议履行情况的义务。尤其是那些对协议的订立或履行有妨碍的情况,如遇到情报交流上的障碍、技术风险以及研究开发经费超支或盈余等等。

  六、甲方的违约责任

  1、甲方延迟支付研究开发经费,造成研究开发工作停滞、延误的,乙方不承担责任。甲方应当支付数额为投资总额____%的违约金逾期一定期限不支付研究开发经费或者报酬的,乙方有权解除协议甲方应当返还技术资料或者有关技术成果补交应付的报酬,支付费额为项目投资总额____%的违约金。

  2、甲方未按照协议约定提供技术资料、原始数据和协作事项或者所提供的技术资料、原始数据和协作事项有重大缺陷,导致研究开发工作停滞、延误、失败的,甲方应当承担责任,但乙方发甲方所提供的资料和数据有明显错误而没有通知甲方复核更正和补充的,应当承担相应的责任。甲方逾期二个月不提供技术资料、原始数据和协作事项的,乙方有权解除协议,甲方应当支付数额为项目投资总额____%的违约金。

  3、甲方逾期二个月不接受工作成果的,乙方有权向协议外第三方转让或变卖工作成果。

  七、乙方的违约责任

  1、乙方未按计划实施研究开发工作的`,甲方有权要求其实施研究开发计划并采取补救措施。乙方逾期二个月不实施研究开发计划的,甲方有权解除协议。乙方应当支付数额为项目投资总额____%的违约金。

  2、甲方将研究开发经费用于履行协议以外的目的,甲方有权制止并要求其退还相应的经费用于研究开发工作。因此造成研究开发工作停滞、延误或者失败的,乙方应当支付数额为项目投资总额____%的违约金并赔偿损失;经甲方催告后,逾期二个月未退还经费用于研究开发工作的,甲方有权解除协议。乙方应当支付违约金或者赔偿因此给委托方所造成的损失。

  3、研究开发成果部分或者全部不符合协议约定条件的,乙方应当返还部分或者全部研究开发经费,支付数额为项目投资总额____%的违约金。

  八、研究开发成果的归属和分享

  1、履行本协议所完成的研究开发成果的专利权归_________方所有。

  注1 取得专利权的一方通常应允许另一方免费实施该项专利并可以优先受让该专利权。

  注2 如果双方当事人没有对该研究开发成果申请专利的意图,双方可以对该非专利技术成果的使用权和转让权作出约定;如果协议没有约定,视双方都有使用和转让的权利,但是,根据法律规定,研究开发方在将技术成果交付委托方之前,不得向第三方转让。

  注3 如果当事人依据互利有偿的原则,运用工作产权规范中常见的“普通许可、排他许可、独占许可”等方法,就可以比较圆满地体现出“权限与投资”之间的关系,即:

  (1)委托方向研究开发方支付了部分研究开发经费和报酬的,可对技术成果(包括专利技术和非专利技术,下同)享有免费普通实施权;研究开发方自己保留使用权和向第三方转让的权利。

  (2)委托方向研究开发方支付了全部的研究开发经费和报酬的,可对技术成果享有优先实施权;研究开发方在约定的期限或范围内,自己可保留使用权,但不得向第三方转让该成果。

  (3)委托方除了向研究开发方支付了全部的研究开发经费和报酬外,还支付了约定的“独占费用”的,则可以在协议规定范围内对研究开发成果享有安全的使用权和转让权(独占权),研究开发方自己不得使用亦不得向第三方转让该技术成果。

  注4 委托方如果有意获得该技术成果完整的专利申请权或专利权,也可以根据协商一致、平等有偿原则与研究开发方另外订立专利申请权或专利转让协议。

  九、技术风险的承担

  在履行本协议中,因出现无法克服的技术困难,导致研究开发失败或部分失败的,由此造成的风险损失由_________负担。

  风险发生后,应由乙方出具有关专业技术权威机构的证明文件。

  十、验收的标准和方法:___________________________________________________

  十一、协议争议和解决办法如下:___________________________________________

  十二、有关名词和术语的解释:_____________________________________________

  本协议自双方当事人签字盖章之日起生效。

  甲方法定代表人

  (或授权代表)签名:______________

  公章:____________________________

  签字时间: ______________________

  签字地点 : ______________________

  开户银行:________________________

  户名:____________________________

  账号:____________________________

  甲方担保人(名称) :_____________

  地址:____________________________

  法定代表人

  (或授权代表)签字:______________

  公章:____________________________

  签字时间:________________________

  签字地点:________________________

  开户银行:________________________

  账号:____________________________

  乙方法定代表人

  (或授权代表)签名:______________

  公章:____________________________

  签字时间:________________________

  签字地点:________________________

  开户银行:________________________

  账号:____________________________

  乙方担保人(名称) :_____________

  地址:____________________________

  法定代表人

  (或授权代表)签名:______________

  公章:____________________________

  签字时间:________________________

  签字地点:________________________

  开户银行:________________________

  账号:____________________________

委托协议书 篇6

  委托方:(简称“甲方”)

  受托方:(简称“乙方”)

  根据《明法通则》、《担保法》、《合同法》及相关法律。法规的规定,甲、乙双方经平等、有好、协商,达成本协议,双方共同遵守执行。

  第一条 甲方全权委托乙方向其合作银行及贷款机构申请贷款事宜;乙方自愿接受甲方委托, 并同意为甲方提供咨询和相关的委托服务。

  第二条 1.甲方应及时向乙方提供办理贷款所需的所有证件和相关资料,并保证所提供的资料及信息的真实、合法和完整。

  2.甲方应积极协助乙方办理贷款;甲方拒不协助乙方贷款,则本协议终止。甲方应承担乙方在前期代理贷款咨询过程中所产生费用 元。

  3.因甲方提供虚假资料或隐瞒相关事实所造成的相关后果全部由甲方承担,乙方局此刻单方面终止本协议,甲方应承担乙方在前期代理贷款咨询过程中所产生的费用 元。

  第三条 贷款金额

  1.甲方计划此次贷款额度约为

  2.乙方将近可能帮助甲方高评高贷,贷款金额以贷款银行或机构批准放款额度为准,评估金额以银行或机构指定“资产评估机构”的评估报告为依据,若甲方最后不能接受银行的实际贷款金额须终止本协议时,应承担乙方在前期代理贷款咨询过程中所产生的费用 元。

  第四条 贷款成功后,甲方向乙方支付的总贷款金额的 %作为办理贷款所产生的综合服务费(含评估费、银行公证费、抵押登记费、他项登记费、合同工本费、服务费、资料费、交通费等);

  如因客户原因(如征信问题等)和银行政策要求需要增加的费用由甲方支付。

  第五条 甲方在签订信贷委托协议书当日向乙方预付前期费用 元,余款在银行或机构房款后一次性付清给乙方。在甲方全面配合下,如果乙方无法贷款成功,退还前期运作费用。

  第六条 在办理贷款过程中,如果甲方单方面终止贷款申请,甲方应向乙方支付贷款金额的5%作为在办理贷款过程中已产生的相关费用补偿。

  第七条 甲方有权随时了解贷款的进展情况,乙方有义务告知其真实情况。

  第八条 本协议一式两份,经甲乙双方签字盖章后生效,具有同等法律效力;未尽事宜,双方协商解决。

  第九条 甲方在贷款发放后,承诺每月按时向贷款银行或机构还本还息,如发生逾期现象,乙方将受银行或机构委托进行催收。甲方不负任何责任。

  第十条 客户信用贷款信息采集表:

  受托方: 委 托 方:

  客户经理: 身份证号:

  联系电话: 电 话:

  年月日

  

委托协议书 篇7

  甲方:______________

  乙方:______________

  甲乙双方根据有关法规、政策,就甲方委托乙方提供人才,并协助招聘人员事宜,达成如下一致意见:

  一、甲方委托提供猎头服务时,须提供营业执照复印件,提供真实的企业的经济性质、经营范围、规模大小、发展前景等情况,以便乙方正确理解委托招聘岗位的要求和客观负责地向候选人介绍聘方情况。

  甲方应向乙方书面提供所委托职位的详细岗位描述,包括聘用岗位名称、工作目标及职责、聘用人数、性别、年龄、外语、技术职称、资历、待遇等,并填写好由乙方提供的《委托招聘岗位说明书》。

  二、成功提供甲方所需人才后(以录用人员上班满三个月为准),甲方完成向乙方支付录用人员年薪30%的推荐服务费。本协议签订后,甲方须向乙方先支付本协议规定推荐服务费的_____%作为定金,随后乙方按甲方要求按三倍目标人的数量提供人员资料。并在甲方同意的情况下确定候选人展开测评,最后向甲方递交测评报告。如甲方需对提供人员面试,则乙方负责安排面试时间、地点,并做好通知;若经面试甲方不满意,乙方负责免费重新推荐,直到甲方满意。

  三、甲方在对乙方提供人员进行面试后的两个星期内应明确通知乙方是否录用。逾期,乙方将视甲方为自动放弃。

  四、在甲方明确表示雇佣乙方所提供的人员(以该名人员报到日期为准)壹周内,甲方应向乙方另行支付本协议规定推荐服务费_____%被录用人员上班满三个月,甲方再向乙方支付本协议规定推荐服务费_____%。

  五、如乙方所提供人员被甲方录用,甲方须向乙方支付推荐服务费,甲方所需人员及成功推荐服务费如下:

  六、双方以“公开、公正、守信、诚意”为原则,共同遵守和实施以上招聘事宜。甲方必须通过乙方录用乙方提供的人员,未经乙方同意,甲方不得在乙方不知情的情况下私下与被推荐人员联系或达成有损乙方利益的约定,经发现作违约处理。

  七、凡乙方推荐的人员(按约定已向乙方支付全额推荐费用的人员除外),自推荐之日起一年内,甲方不得以任何理由私自录用。

  八、乙方对违反本协议的任何行为保留一切法律行为的权力,若发现,甲方除必须全额补偿乙方上述应付金额外,乙方有权要求甲方在发现违约之日起两星期内,再行支付乙方所推荐人员六个月工资(不足贰万元以贰万元计)作为违约金。

  同时,乙方承诺在乙方所推荐的甲方员工受聘于甲方工作期间,乙方不会向任何客户推荐该名甲方员工以收取推荐服务费,否则视为违约行为。乙方除因此必须全额退还甲方已支付的招聘服务费外,甲方有权要求乙方在发现违约之日起两星期内,再行支付甲方乙方所推荐的该名甲方员工的六个月工资(不足贰万元以贰万元计)作为违约金。

  九、附则

  1、本协议未尽事项,双方协商解决。

  2、双方在履行本协议时,如发生争议,通过协商解决;通过协商不能解决的,通过仲裁机关仲裁,直至付诸法律手段。

  3、本协议一式两份,甲乙双方各执壹份,自双方签字盖章后生效。

  甲方:_____________

  甲方签名:_________

  盖章:_____________

  乙方:_____________

  乙方签名:_________

  盖章:_____________

  日期:_____________

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