工程施工安全协议书

时间:2022-07-28 10:06:00 施工协议书 我要投稿

工程施工安全协议书模板合集五篇

  在生活中,男女老少都可能需要用到协议,协议具有法律效力,确立某种法律关系。那么什么样的协议才是有效的呢?以下是小编帮大家整理的工程施工安全协议书6篇,欢迎阅读与收藏。

工程施工安全协议书模板合集五篇

工程施工安全协议书 篇1

  协议编号:

  工程名称:

  管理单位(甲方):

  施工单位(乙方):

  签订地点:

  签订时间:

  工程施工安全协议条款

  协议名称:*

  管理单位(甲方):

  施工单位(乙方):

  按照公司《安全生产环境管理控制措施》安全管理的规定,结合本工程具体情况,为确保施工过程中的安全,双方达成如下协议。

  1. 工程概况

  1.1工程名称:

  1.2工程地点:

  1.3 主要工程内容:**铅矿职工住宅小区1组团 工程及临时设施、安全文明施工、施工材料及物资上下车、施工机械的操作与维护等。

  1.4 计划开工日期: 20xx 年 08 月 27 日

  1.5 计划竣工日期: 工程完工施工人员全部退场

  2.施工单位(乙方)的责任和义务

  2.1施工安全责任地段(范围):、整个施工工地;、各种施工物资及材料制作、堆放场地;、施工围墙外的人行道;施工单位(乙方)保证在这一地段(范围)内进行施工作业,并对施工安全全面负责。

  2.2建立、健全施工安全保证体系,实行安全逐级负责制,本工程项目施工安全负责人 ,全面负责本工程的施工安全,工程项目现场安全负责人 ,常驻施工现场,负责现场施工中的安全管理。

  2.3结合本工程性质和特点,保证安全的安全防范内容为现场施工人员、机械设备设施安全使用状况、周边车辆及行人安全。

  主要安全防范措施是 执行《安全生产法》,建立安全保障体系,设专职安全员,落实安全生产责任制,严格执行

  安全措施,安全操作规程,对施工人员进行安全教育培训。

  施工现场搭设双排脚手架、围栏等进行施工隔离防护,材料进出堆放、垃圾清运,保护环境,四口五临边防护,工地消防保卫等工作,做到安全文明施工。

  2.4向管理单位(甲方)提供相关的施工计划安排、方案、现场施工组织机构、现场施工管理人员等资料,以利管理单位(甲方)掌握工程施工情况,全过程监督施工安全。

  2.5切实做好对 通讯、电气、给排水 等设施设备的防护,如因施工防护不当造成 通讯电气、给排水管网 等既有设备的损坏,须及时恢复到原设备状态;造成 通讯电气、给排水管网 等既有设备的损坏,须立即通知设备管理单位,配合设备管理单位进行修复,并承担全部修复费用,由于施工防护不当损坏设备而影响正常生产(工作)、生活或造成事故,负全部责任。

  2.6坚持文明施工,加强施工周边环境,行人、车辆安全的防护及施工机具、材料的管理,如因施工管理、防护不力和机具、材料工程废弃物放置、管理不当影响正常生产(工作)、生活或造成事故,负全部责任。

  2.7加强对施工作业人员的人生安全保护和管理,如因管理不善,保护措施执行不力造成人生安全事故,负全部责任。

  2.8因工程施工,需拆除、迁移 通讯电气、给排水管网 设备,按规定与设备管理单位办理相关手续。

  2.9主动接受管理单位对施工安全的监督和检查,并对检查出现的安全问题按要求限期整改。

  2.10其他责任和义务:1、乙方应积极配合管理方切实做好自身安全防护措施及现场安全防护工作,避免责任事故发生。

  2、乙方违章指挥、违章作业所造成的人员、设备、车辆等安全事故将负全部法律责任。

  3、乙方发生安全责任事故后乙方负责人应及时组织安排进行救护处理,不得找借口推诿延误,事故所发生的一切费用将由乙方承担。

  2.11乙方应加强对施工人员的管理,严格遵守《云南省社会治安综合治理条例》的有关规定,施工期间工地上不得留宿与工程无关的人员。施工人员必须手续齐全,所雇佣的工人必须持有身份证和暂住证,并报一份完整的名单到甲方,再由甲方报辖区派出所备案,以便加强管理。

  2.12施工方应做好施工现场的防火、防盗、防爆和治安综合治理工作。建立健全各项管理制度,工地上应按甲方规定悬挂、配置消防器材,严禁各类事故的发生,如发生上述事故,一切责任均由施工单位承担,甲方不负任何责任。

  2.13施工队应加强施工现场的管理工作,严禁闲杂人员和小孩进入施工现场,由此引发的一切责任事故均由施工单位负全部责任。

  3管理单位的责任和义务

  3.1对本工程施工中涉及 人员、设备、车辆 安全的施工进行全过程监督。

  3.2因施工造成 通讯、电气、给排水管网 设备损坏,应及时组织抢修,尽力减少损失和影响。

  3.3积极、主动做好安全监督、检查和配合工作,尽力为工程施工提供条件。

  3.4管理方(甲方)在乙方施工期间有权对乙方施工中所造成的安全质量隐患及违章行为进行教育及处罚,视情节危害大小给予100元-5000元不等的罚款。

  4.发生事故时须逐级上报,不得隐瞒。

  5.协议生效与终止

  5.1本协议双方签章并报项目部主管负责人批准或核备后生效,工程完工且有关费用清算完毕后即告失效。

  6.本协议未尽事宜,双方可以签订补充协议,补充协议与本协议具有同等效力。

  7. 此协议作为分包合同附件,一式两份,甲、乙双方各执一份。

  管理单位:甲方中铁八局**铅矿项目部

  代表签字:

  项目部安质部经办人:

  年 月 日

  施工单位:乙方四川畅阳建筑工程限公司(柏继学施工队)

  代表签字:

  年 月 日

工程施工安全协议书 篇2

  为贯彻“安全第一,预防为主”方针,明确双方的安全责任,切实加强建设工程管理,确保施工施工中人身、电网和设备安全,根据国家有关法律法规,经双方协商一致签订本协议。

  第一条 甲方:福州城市客运场站运营有限公司

  第二条 施工项目: 签订时间:

  第三条 有效期限20xx年06月至20xx年06月

  第四条 甲方安全责任

  1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定,对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书,直至清退出场。三次不听从整改,今后不得承接我司业务。

  2、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的.抽考。

  3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

  第五条 乙方安全责任

  乙方作为工程项目的承包单位,对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任:

  1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

  2、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

  3、材料进场需要检查是否有出产合格证,同时应经甲方现场负责人或监理工程师验证后方可使用。

  4、施工期间,乙方应指派专职安全员作为安全工作联系和现场安全管理。

  5、乙方一切施工活动,必须编制安全施工措施,施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底,并在整个施工过程正确、完整地执行,无措施或未交底严禁布Z施工。

  6、开工前,乙方应组织全体施工人员进行安全教育。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

  开工前,乙方应到甲方办理临时进场施工单。进场施工人员应挂牌施工。

  7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志,不得超越指定的施工范围进行施工,禁止无关人员进入施工现场。

  8、乙方施工过程中应做到日产、日清,确保施工场地卫生整洁。

  9、做好文明施工、安全施工;施工过程中需使用电、水源,应事先与甲方取得联系,不得私拉乱接;做好施工临时用电;按规范要求搭设脚手架做好安全防护工作,确保施工人员和乘客安全。

  10、建立整改责任制,对检查中发现的质量安全隐患,采取有效措施立即进行整改,落实专人负责监控,确保质量安全。

  11、现场工地要切实加强节日期间安全、文明生产工作,一旦发生各类突发事故和紧急情况,要立即启动预案,并按照有关规定及时上报和妥善处Z。

  乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

  12、发生以下情况停工整顿,因停工造成的违约责任由乙方承担:

  (1)人身伤亡事故;

  (2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;

  (3)发生场站内火灾事故;

  (4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;

  (5)施工现场脏、乱、差,不能满足安全和文明施工要求的;

  (6)施工过程中,因违反工程相关规定的,被相关管理机关勒令停工的。

  第六条 违约责任

  1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由责任方承担相应责任,并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

  2、乙方未设Z安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要,甲方有权要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及损失由乙方承担。

  第七条 甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主合同。

  第八条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。 第九条 本协议一式四份,甲乙双方各执两份。 第十条 本协议签订地点在甲方住所地。

  甲方: 乙方: 法定代表人: 法定代表人: 委托代理人: 委托代理人: 联系电话: 联系电话:

  签订时间: 年 月 日

  有关工程施工安全

  甲方:

  乙方:

工程施工安全协议书 篇3

  工程合同编号:

  本协议编号:

  为了确保施工现场治安、消防安全工作,根据中华人民共和国安全部第61号令《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》、《上海市社会治安防范责任条例》以及《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》、《上海城建(集团)公司施工现场治安保卫工作管理规定》的要求,经双方协商,制定本协议。

  甲方:

  乙方:

  1、 1、本协议为 分(发)包《工程合同》的附件,与《工程合同》具有同等效力。

  2、甲方委托书 为施工现场治安消防管理人。

  3、乙方营业执照为 工程有限公司,单位法人代表或负责人 ,施工现场治安消防责任人 ,施工现场治安消防管理人 .乙方应当对施工现场的治安消防工作负责。

  4、乙方在签定本协议的同时应当向甲方所属单位保卫部门履行下列义务:

  4.1出示本单位符合消防要求的消防资格和施工现场治安消防管理人的岗位证件。

  4.2交纳工程合同价的千分之一为施工现场治安消防安全抵押金。

  4.3如实递交进场人员名册以及身份证复印件。

  5、甲方所属保卫部门将乙方交纳的施工现场治安消防抵押金的30%统一用于施工现场治安消防安全的日常管理以及教育培训和表彰。

  6、乙方应当积极组织参加千百万进城务工人员的岗位培训。

  7、乙方在进场后应当去当地所属派出所登记办理有关手续,凡无身份证或来历不明人员一律不准进入施工现场,严防盲流和负案在逃人员混入。

  8、乙方应当遵照《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》、《上海城建(集团)公司施工现场治安保卫工作管理规定》,管理所属施工区域和人员。

  8.1乙方应对所辖人员进行法制宣传教育,制定治安管理规定,杜绝职工违法犯罪事件的发生;禁止在施工现场、醺酒、打架;宿舍内禁止男女混居;务工人员家属不准在工地留宿。

  8.2乙方应对所属人员进行消防安全教育,制订防火措施,并按《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》配置消防器材;坚持动用明火审批制度,落实监护措施,严禁违章动火;严禁使用电炉;煤油炉、热的快等;禁止使用碘钨灯等大功率灯具烘烤衣物和取暖;严禁氧气瓶与乙炔瓶同置一车或同置一库;宿舍内不准乱接乱拉电线,不准架设裸导线,不准用铜丝或其他金属材料替代保险丝;照明灯不准超过60瓦;施工现场不准吸烟。

  8.3乙方应当管理好施工现场的生产和生活资料,严禁乱拿乱用不属于乙方的生产和生活资料。

  8.4未经甲方同意,乙方任何人员不准将施工区域内的生活资料(即使是属于乙方的)卖掉,违者做盗窃论处。

  9、乙方应当将本协议的条款及《上海城建(集团)公司施工现场消防安全工作管理规定》、《上海城建(集团)公司施工现场治安保卫工作管理规定》的有关内容向所属人员进行宣传教育,使其思想重视,自觉遵守。

  10、乙方应当确保施工现场所辖队伍的稳定。

  11、凡乙方或乙方人员违反本协议有关条款的,根据情节轻重,甲方应当给予直接责任者批评教育,同时给予50-500元的经济处罚;由此而发生治安案件、刑事案件、火灾事故的甲方应当扣除其交纳的治安消防安全抵押金的全部,并照价赔偿经济损失,直至追究责任人和法人代表的刑事责任。

  12、工程结束后,双方应对本工程治安消防安全工作进行总结,甲方可对有功人员进行奖励。

  13、以上协议如有未尽事宜,均按甲方对施工现场具体的治安消防安全要求在"其它"中补充。

  14、其它

  施工现场使用的氧气瓶。乙炔瓶管理存放按市政二公司规定, 使用时一车一瓶。间隔五米以上。

  15、本协议经双方单位签约即日生效,至乙方全部人员、物资退场完毕后终止。

  16、本协议一式五份,甲、乙双方单位、保卫部门各执两份,鉴证部门一份。

  甲方: 乙方:

  单位名称: (盖章) 单位名称: (盖章)

  负责人: 负责人:

  日 期: 日 期:

  公司主管部门: (盖章)

  负 责 人 : (盖章)

  日 期 :

工程施工安全协议书 篇4

  甲方:**昌大建设集团有限公司装饰工程分公司

  乙方:**快顺有限公司

  为了强化施工现场安全管理,保护施工人员的人身安全、健康和国家财产,保障施工生产的顺利进行,依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国建筑法》和市建委关于建筑工程的有关规定,双方就**鲁台经贸中心--会展中心工程施工安全生产达成如下协议:

  一、双方责任:

  1、乙方在安全生产和文明施工中必须严格执行国家及行业有关操作规程和甲方的一切安全生产管理制度,服从甲方的安全生产管理,执法人员提出的隐患通知单、技术部门的安全措施交底。

  2、乙方必须认真贯彻执行市政府关于外地来城务工管理办法和公司的劳务用工制度,坚持先办合法手续后用工的原则,严禁私招乱雇及使用童工、残疾人员。

  3、乙方人员进场前,必须先将现场负责人、施工人数、专职安全文明施工员、特种作业人员的证件复印件报予甲方备案,经核实无误后方可进场。特种作业人员必须正确使用各种劳动保护用品(绝缘鞋、绝缘手套、护目镜),违者视同无证操作。

  4、乙方进场前,必须按照《**市安全生产教育管理办法》对进场人员进行安全生产、文明施工现场教育,要求教育面达到100%,并将考核成绩报送甲方。

  5、乙方根据现场的施工人数合理配备安全文明施工员。安全文明施工员要全脱产,人员要固定,并于每日在项目部报到,统一管理,佩带公司统一袖标上岗巡查。

  6、乙方必须严格执行甲方各项施工方案以及安全技术交底,并在每日上班前针对当天任务,结合安全技术交底内容以及作业环境、设施设备状况以及本队人员素质、安全意识、自我保护意识,有针对性地进行班前安全教育和安全交底工作,并跟踪落实,做好记录。

  7、乙方对在施工过程的安全隐患,甲方有权发隐患通知书,并限期改正,对情节严重又不按期整改的,甲方有权停止乙方作业,由此产生的一切后果由乙方负责。

  8、乙方自行搭设的固定脚手架、移动式工具脚手架,电梯井内架子,用电线路,手持电动工具等设施,必须严格按规范要求去做,并组织有关部门验收后方可使用。

  9、由甲方提供给乙方使用的施工用电、脚手架及防护措施,必须经双方验收,办理交接手续后方可使用。现场机、电、架子以及各类防护设施设备严禁随意拆改,确实需要改动时,经项目部及相关人员同意,交由专业人员实施完成,并采取相应的防范措施。施工完毕后,应将拆除的安全保护及时恢复,施工中除设明显标志外,还应派专人看守,完工后或下班时应及时封闭好。

  10、乙方应自行负责为所有施工人员办事各项保险(包括意外伤害保险)。

  二、乙方人员职责:

  1、现场乙方人员应严格执行安全操作规程,遵守劳动纪律,服从各级领导和安全检查人员的指挥,不得违章指挥、违章作业和违反劳动纪律。

  2、乙方人员进入施工现场禁止私拆该现场的安全防护、机械防护和临时电防护设施。

  3、高处作业人员严禁将工具、配件及各种物件从高处往下抛掷,楼内作业人员严禁将垃圾从窗口或临边往外抛、防止物体批击伤人。

  4、施工现场所有机电设施和机械设备均由甲方统一管理,经甲方同意,各乙方人员必须严格按照操作规程操作。施工用电不得乱接乱拉,需要接电时,必须由专职电工进行操作。各类手持电动工具必须装有漏电保护装置,并有专人看管。乙方若无专职电工必须及时向甲方提出,由甲方派专职电工操作和指导,不听劝导造成的所有损失由乙方承担。

  5、文明施工做到活完脚下清,各类材料、设备放置要安全合理,并在指定地点分类摆放,严禁超高,材料摆放整齐,严禁乱扔乱抛,防止造成人员伤害。

  三、事故处理:

  1、由于乙方作业人员违章指挥、违章作业或设备不完善造成的伤残事故,乙方应按国家现行规定负责处理,并负责伤、残、亡个人及家属的全部经济补偿和善后处理,对甲方的一切损失负责赔偿。

  2、由于甲方或甲方以外的责任造成分包作业人员伤、残、亡事故的,在执行事故处理规定的同时,并参照国家现行政策,由责任方一次性给予乙方经济补偿,其善后事由乙方自行处理。

  以上协议,望甲乙双方共同遵照执行,如有违反或拒不执行的,除按有关规定进行处罚外,造成重大损失及人员伤亡等一切后果由责任方自行负责。

  甲方: 乙方:

  法定代表人: 法定代表人:

  委托代理人: 委托代理人:

  日 期: 日 期:防水工程施工合同范本玻璃幕墙工程施工分包合同建设工程施工合同

工程施工安全协议书 篇5

  甲方:

  乙方:

  根据工作需要,甲方委托乙方就XXXXXXXXX建设项目进行现场施工。为贯彻"安全第一、预防为主"安全方针,明确甲乙双方的安全职责,确保工程项目安全顺利进行,按照安全生产有关规定,经甲乙双方协商签订本协议。

  一、总则

  1、甲乙双方必须认真执行党和国家有关安全生产法规,加强安全管理,确保安全施工。

  2、甲乙双方要认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46—20xx)、《建筑施工安全检查标准》(JGJ59—20xx)和关于外包工程、临时工的安全管理规定等有关安全规程制度。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务,确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。

  3、施工期间甲乙双方认真履行各自的安全职责,相互监督,监督举报联系人:甲方工程负责人XXX,乙方工程负责人XXX。

  二、甲方安全权利、责任和义务:

  1、 根据业主方的安排,配合办理工作许可、终结和间断手续,并向乙方现场负责人发出开工命令。开工前对乙方负责人和工程技术人员进行全面的安全技术交底和安全培训,并应有完整的记录或资料。

  2、乙方在可能造成火灾、爆炸、触电、高空坠落、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤等容易引起安全事故、设备损坏、运行设备停运事故的场所作业时,甲方应事先要求乙方制定安全施工措施,经甲方审查签字认可,并在甲方监督下施工。甲方应保留相关安全措施资料以备查询。

  3、 甲方发现乙方施工中的不安全因素及违章作业,有权纠正直至恢复正常。对乙方违章作业行为有权制止,并按照有关规定对乙方进行经济处罚。

  4、 甲方为乙方义务提供施工现场原有供水、排水、供电、其它线路的图纸,并保证图纸的正确性,为乙方安全施工提供便捷。

  5、 甲方不得对乙方提出不符合相关法律法规规定的要求,不得明示、暗示乙方购买、租凭、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、设备、消防器材等。

  三、乙方安全权利、责任和义务:

  1、乙方不准将本工程进行转包。

  2、工程开工前,工程负责人必须对施工人员进行安全技术交底,全体施工人员均应掌握本工程特点及施工安全措施。

  3、现场施工中,必须严格遵守国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。严格执行国家施工现场临时用电及机械设备使用有关技术规范和安全操作规程,对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任和甲方的有关安全管理规定。

  4、服从甲方安全生产管理。

  5、乙方必须为施工作业人员参加人身意外保险。

  6、乙方造成生产安全事故,导致人员伤亡时,由乙方承担事故责任和经济责任。

  7、未经安全生产教育培训和无证人员,不得上岗作业。

  8、开工前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行检查,并符合相关规定的要求。

  9、乙方根据工作性质应配齐施工现场的个人安全防护用品,并督促施工人员正确使用安全防护用品和劳动保护用品。

  10、乙方对所处的施工区域、作业环境等,必须认真检查,发现隐患及时处理,对于不能解决技术隐患,应向甲方如实反映,整改满足安全要求后方可施工。

  xx、乙方在施工期间所使用的设备以及工具等由乙方自行管理,并保证工器具的正常、安全。如果乙方需借用或租赁其它特殊工器具,必须组织对该工器具进行检测和验收,符合要求方可投入。

  12、乙方在施工中,应保证地下管道、管线、电缆及高低压架空线、通讯设备的安全,遇有问题应及时向甲方取得联系,采取保护措施。

  13、乙方在登高施工中,必须遵守安全规程,同时,施工中应做好防止伤害的措施,正确连接接地线,可靠接地。

  14、严禁使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员进行施工,否则由此造成的后果由乙方负责。参加施工的特种作业(操作)人员,必须经过有关部门的安全技术培训,经考试合格,持证上岗。

  15、乙方应接受甲方的安全监督和指导,对甲方工程管理、安全部门所提出的意见必须及时整改。发现危及安全生产的事故隐患,必须立即向甲方工程管理安全部门报告。乙方有权拒绝甲方的违章、违规指挥。

  16、乙方在施工期间(区域)由于违章指挥、违规作业而造成伤亡、火灾、机械伤害等事故时,由乙方担承事故所有损失;由于乙方的责任而造成甲方人员和其它人员伤害及经济损失,甲方将依法追究乙方的责任。

  17、 乙方应当严格按照《建设工程安全生产管理条例》第四章《施工单位的安全责任》中相关条款的规定施工,违反《条例》规定而发生安全事故的,乙方负全部责任。

  18、 乙方必须符合以下相关标准中的条款:

  《中华人民共和国安全生产法》

  《建筑施工现场环境与卫生标准》(JGJ146—20xx)

  《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46—20xx)

  《建筑施工安全检查标准》(JGJ59—20xx)

  《安全用电》GB38xx—83

  《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80—91)

  《建设施工作业劳动防护用品配备及使用标准》(JGJ184—20xx)

  四、其它

  1、未尽事宜,双方共同协商确定,或可签定补充协议。

  2、本安全施工协议本协议书一式两份,甲乙双方各保存一份,自签定之日实施,有效期限截止到工程验收结束。

  3、签订合同:本安全施工协议经双方签字后生效。

  甲方代表人(签字): 乙方代表人(签字):

  年 月 日 年 月 日

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