关于安全施工协议书集合十篇
在发展不断提速的社会中，协议起到的作用越来越大，签订协议能够保证双方合作愉快。什么样的协议才是有效的呢？以下是小编为大家收集的安全施工协议书10篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
安全施工协议书 篇1
甲方：xx
乙方：xx
甲乙双方就 施工的安全问题达成协议：
．乙方在入园施工前，必须到安全部门填写《外来施工申请表》，进园施工人员需持有"三证",并将身份证复印件及人员名单交到安全秩序部。需用明火时，申领使用明火许可证。甲方负责对现场安全检查，核发动火证。
2．乙方施工人员在办理入园施工申请时，必须持有效证件原本，并交两张一寸免冠近期照片。电工等特殊工种人员必须持有经国家专业单位颁发的操作证书方可入园施工。
3．乙方要在施工现场设安全管理人员，并接受甲方工程部门及专职消防管理人员的监督、检查，发现问题应立即解决。施工人员应遵守甲方各项安全操作规程，确保安全施工。
4．乙方施工人员在入店期间必须佩戴安全秩序部颁发的施工人员出入证，严格按照指定的路线进入施工现场，不得在小区内闲逛、喧哗。
5．乙方在施工期间如出现打架、斗殴及各种违法乱纪行为产生一切后果由乙方负责，因此给甲方造成的不良影响由乙方作出解释并予以消除。
6．乙方施工过程造成的事故及损失，由乙方自负。给甲方造成的损失，由乙方照价赔偿。
以上条款应严格遵守，如有违反，甲方有权停止其施工，并做相应处理。
本协议双方签字后生效。
甲方：xx： 安全秩序部签字：xx 施工(单位)负责人签字：xx
（盖 章） （盖 章） （盖 章）
20xx年xx月xx日
安全施工协议书 篇2
甲方：
乙方：
乙方在甲方进行高空作业中严格按照甲方要求进行施工作业。为了方便于双方的管理，确保施工现场的安全，特制定以下安全职责书。
1、乙方务必遵守《中华人民共和国安全法》和《中华人民共和国消防法》，以及无锡市治安管理处罚条例的有关规定。
2、乙方务必按照操作规程作业。特殊工种务必持证上岗(电工、焊工和有线高空作业等)。如无证操作造成人身事故或火灾，将由乙方负责。
3、施工单位的施工负责人为第一安全职责人，现场施工负责人为现场安全职责人。施工单位的第一职责人对施工人员及现场安全负责。
4、作业前乙方应指定专人对监护人和作业人员进行安全教育。监护人应时刻对现场进行监护。
5、乙方施工人员施工时务必严格按照《高空作业操作规程》等有关规定施工。系好安全带，带好安全帽，做好必要的安全防护措施。
6、乙方人员在工作期间，因安全职责造成我伤亡事故，甲方不负任何职责。
7、施工现场严禁动用明火。
8、乙方应严格遵守安全协议，遵守各项作业规程，严禁违章指挥违章作业。
本协议书一式两份，甲乙双方各持一份，经双方签字后生效。甲方：乙方：
安全施工协议书 篇3
甲方： 乙方：
为贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强安全管理，明确双方的安全责任，确保乙方在甲方检维修及施工中的人身、生产和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
一、 甲方安全责任
1、开工前甲方负责对乙方进行施工安全技术交底，并应有书面记录或资料。
2、甲方有权要求乙方制定施工安全措施，并在开始施工前报甲方施工区域管辖单位、设备管理部门及安全管理部门备案。
3、甲方有权检查、督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。
4、甲方指派专人负责与乙方联系安全生产方面的工作。
5、甲方负责签发安全作业证，并履行安全作业证许可手续。
6、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。
7、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
（1）人身伤亡事故；
（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；
（3）发生厂内火灾事故；
（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；
（5）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。
二、 乙方安全责任
乙方作为检维修及工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的检维修及承包工程要求的相关资质（营业执照、资质证书等）证明材料应真实、合法、有效。
2、乙方在甲方区域内施工过程中禁止从事超越本单位资质等级许可的业务或者以其他施工单位的名义承揽甲方工程。
3、乙方在甲方区域内施工现场的安全（包括人身安全和财产安全）、消防由乙方负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责，分包单位向总承包单位负责，并服从总承包单位对施工现场的安全生产管理。
4、建立安全管理机构，对施工现场进行安全监督管理和监护。乙方应配备专职安全员（30人以下设兼职安全员），随时检查施工现场内的安全情况，及时排除发现的不安全因素，同时应经常与甲方安保部进行联系和进行信息交流，随时处理甲方发现的安全隐患及违章行为。
5、在施工中必须坚持安全第一、预防为主的安全生产方针，建立健全安全生产管理制度、消防安全制度、安全操作规程、安全生产责任制、防火责任制、保卫制度和群防群治制度。
6、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全劳务用工方面的法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员办理人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
7、必须在施工组织中编制安全技术措施，对于土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手架工程、垂直运输机械安装工程、拆除、爆破工程、等其他危险性较大的工程，应当编制专项安全施工方案，并报甲方筹建组（或所在施工区域所属单位）审查批准，安保部备案后才能施工。
8、加强对施工现场和防护措施的检查和管理，及时纠正违章指挥和违章作业、消除火灾隐患，对隐患严重的现场或机械、电气设备等，及时签发停工指令，并提出改进措施，如期整改。
9、保证现场的机械装臵、仓库、运输道路和临时上下水道、电力网、照明、蒸汽管道、压缩空气管道、取暖设施和其他设施设备的安全。
10、施工现场的用电线路、用电设施的安装和使用必须符合安装规范和安全操作规程，并按照施工组织设计进行架设，严禁任意拉线接电。施工现场必须设有保证施工安全要求的夜间照明；危险潮湿场所的照明以及手持照明灯具，必须采用符合安全要求的电压。
11、乙方用于检维修及工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，且在有效期内，有明显检验标识，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。
12、开工前，乙方应到甲方办理临时出入证并佩戴出入证进入施工现场，出入证严禁转借他人。
13、乙方负责施工前和施工中的安全教育和消防宣传教育，组织、落实对本单位安全生产管理人员、作业人员的安全生产教育、培训、考核工作，加强对职工安全生产的教育和培训。对未经安全生产教育培训的人员，严禁上岗作业。
14、乙方应向甲方提供特殊工种的工人名单(包括电工、焊工、架子工、司炉工、爆破工、机械操作工、起重工、塔吊司机及指挥人员、人货两用电梯司机等)、从事特殊工种人员特种作业操作证，保证特种作业人员持证上岗。乙方所使用的特种设备或机械，必须经国家有关部门检验并符合规范要求。
15、进入施工现场的乙方人员除遵守本单位的安全制度外，还必须遵守甲方安全管理制度，正确佩戴安全防护措施，严格按甲方制度规定的审批手续办理《厂区动火安全作业证》、《厂区动土安全作业证》、《电器临时接线证》等有关作业证后持证作业。
16、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。
17、乙方施工人员只能在甲方规定的施工区域内进行施工作业，并装设临时围栏或警告标志，禁止无关人员进入检维修及施工现场。未经甲方同意，严禁进入甲方其它区域从事与施工作业无关的作业及其他任何活动。乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施、设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标识。
18、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方相关部门取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。
19、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。
20、保证现场一切材料（包括炸药、、引线等危险品）的存放安全，规范使用；
21、按照国家规定，在有危险因素的设施、设备和易发生危险的区域设臵明显的安全警示标识，并定期组织检查、维修；
22、按照国家有关规定，配臵消防设施和器材、设臵消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保消防设施和器材完好、有效；
23、保证消防通道、疏散通道、安全出口畅通，并设臵符合国家规定的消防安全标志。
24、乙方对因工作需要临时引进的第三方的各项安全事项负责。
三、施工安全保证金
根据工程量及合同款，综合工作性质、工作内容及施工单位风险评价结果，乙方须向甲方缴纳3000至10000元不等的安全保证金。乙方在施工过程中未发生人身重伤、生产和设备事故，于工程竣工验收后将该保证金全额退还。
发生违章行为的施工单位需缴纳罚款，原则上不在安全保证金内扣除，以现金形式缴纳，对于逾期未缴纳罚款的，将按罚款的1倍以上数额从安全保证金中扣除。设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
4、如乙方对存在隐患和违章违纪行为逾期和屡纠不改或拒不整改和纠正的，每逾期一天，乙方需按200元至1000元/天向甲方缴纳罚款。同时，甲方有权停止乙方施工， 一切后果由乙方负责。
5、乙方在施工时，各种作业必须按本工种《安全操作规程》执行，特种作业人员必须持证上岗，以备双方安全检查人员的检查，不得违章操作。对因违章造成甲方或第三方的财产损失和人身伤害，由乙方承担全部责任。
6、甲方有权对乙方的施工场所进行安全监督、检查，对违章、违纪行为有权制止、纠正或处罚。对拒绝、阻挠甲方检查，或存在对甲方检查人员打击报负，甲方有权停止乙方施工，因此造成甲方的损失由乙方负责赔偿，乙方的损失由乙方自负。
7、在施工中如发生安全事故，乙方要迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
8、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。
9、乙方人员无故到未经允许的生产区域施工或擅自动用甲方的设施设备等，乙方按100元至500元/人次向甲方缴纳罚款。
10、乙方人员安全工作规程抽考不合格，乙方应承担50元/人次的罚款；特种人员无证上岗乙方应承担300元/人次的罚款。
11、吸烟 ：对于将香烟、火种带入生产区的人员，一经查出，向甲方缴纳罚款300元，将烟火带入防爆区的向甲方缴纳罚款5000元；外来人员在本公司内违章吸烟，未造成事故的，向甲方缴纳罚款1000元，在防爆区吸烟的罚款10000元；外来人员在本公司内违章吸烟，造成事故的，视情节轻重，处以20xx元以上罚款直至追究刑事责任。
12、烟头 ：对在乙方负责的域内检查出的烟头、烟灰、烟味，乙方分别按照300元/个，300元/个，500元/个的标准向甲方缴纳罚款。
13、进入相关作业场所而劳动防护措施不到位（如未戴安全帽、高空作业未佩带安全带、不按要求佩带防护眼镜、绝缘鞋等 ），每人次缴纳100元罚款；
14、不按要求办理作业证私自进行作业或作业内容与作业证不符，每次罚款500－1000元；
15、办理作业证而不履行安全措施（如不备灭火器材、不清理现场、无人监护等），每项次风罚款300元；
16、使用临电过程中安全保护措施不到位（如无漏电保护装臵、使用破损电源线、不规范架设电源线以及电焊地线不就近接或不在同一构件等）每项次罚款300元；
17、乙方施工人员在甲方从事检维修及施工过程中，一年内累计发生三次（含三次）以上一般性违章行为的，该员工一年内禁止在甲方从事检维修及施工活动；乙方施工人员在甲方从事检维修及施工过程中发生威胁自身生命及对甲方财产及人身安全构成重大威胁的违章行为的，该员工终身禁止在甲方从事任何检维修及施工活动。
18、对于施工现场的安全隐患，甲方安全员出具《安全整改通知单》，情节严重的直接罚交风险补偿金，并根据现实情况订出整改期限。在到达整改期限最后一天，由甲、乙方安全员共同检查整改落实情况：
（1）若已落实，双方安全员签字；
（2）若因特殊情况未能落实，必须写明情况和再次限定整改期限；
（3）无特殊情况未能落实，乙方向甲方缴纳1000元罚款；
（4）连续两次未能落实，乙方向甲方缴纳3000元罚款；
（5）已整改过的安全隐患如再次出现，乙方向甲方缴纳3000元罚款。
19、对重大和特大安全事故的考核
（1）乙方在甲方区域内施工，发生重伤事故一人次的，甲方扣罚乙方工程款5%；
（2）乙方在甲方区域内施工，一次发生重伤事故多于一人次的，甲方扣罚乙方工程款10%；
（3）乙方在甲方区域内施工，发生死亡事故一人次的，甲方扣罚乙方工程款15%；
（4）乙方在甲方区域内施工，发生死亡事故超过一人次的，甲方扣罚乙方工程款20%。
20、对施工工地保卫安全方面的考核
（1）乙方负责本施工区域内及已安装设备及零部件的安全保卫工作。如：防火、防盗、内部治安、人员出入等。因安装的设备及零部件丢失其责任乙方自负；如因此影响交工时间，甲方可按影响天数每天扣除乙方1%工程款；
（2）乙方必须加强本单位人员的教育和管理，如乙方人员盗窃施工或甲方生产物资、及个人财产的，根据盗窃物资金额，乙方向甲方缴纳1000元以上的罚款，构成犯罪的`，移交司法机关依法追究其责任；
（3）凡是要开洞、拆墙的，必须事先通知甲方并征得甲方同意。乙方必须安排保卫人员进行值班，严格按时间要求进行封堵。如果条件不具备开洞或未按时间进行封堵的，乙方保卫人员失职所发生问题由乙方负责。
21、对火灾事故的经济处罚
（1）火灾事故的划分
①一般火灾事故：烧毁财物损失5万元以下且无人员死亡的火灾事故。
②重大火灾事故：具有下列情形之一的为重大火灾事故，死亡一人以上（含一人）；烧毁财物损失5万元以上。
（2）事故责任的划分
①动火单位对因动火引发的火灾事故负主要责任；
②其他相邻施工单位必须协助动火单位做好防火工作，对因动火引发的火灾事故根据事故原因承担一定责任。
（3）对事故责任单位的考核
①一般火灾事故的主要责任单位，承担事故造成的直接经济损失，并按直接经济损失大小缴纳风险补偿金：
直接经济损失≤5000元的，罚款5000元；5000＜直接经济损失≤10000元，罚款10000元；10000＜直接经济损失≤50000元，罚款50000元。
②重大火灾事故的主要责任单位，承担事故造成的直接经济损失，取消其在我单位的施工资质并扣罚所有工程款。
③其他相邻施工单位按所负责任给予3000元以上罚款。
四、未尽事宜，甲乙双方另行协商后形成补充协议，补充协议与本协议有同等效力。
五、 本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不成的，任何一方可以向甲方所在地人民法院提起诉讼，主合同或协议对争议解决另有约定的除外。
六、甲乙双方必须严格执行本协议，主合同或协议对安全方面的责任未约定或约定与本协议不一致的，以本协议为准。
七、 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效，履行期限至双方的主合同或协议履行完毕止。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执壹份。
九、本协议签订地点为甲方住所地。
甲 方：
乙 方：
签订时间：
年 月 日
安全施工协议书 篇4
为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
第一条 工程项目：______区______工程
第二条 施工地址：____________
第三条 甲方安全责任
1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。
2、甲方指派王树国同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。
3、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽查。
4、乙方在施工中如发生特、重大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。
5、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。
第四条 乙方安全责任
乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。
2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格按照各种操作规程进行操控作业。
3、施工期间，乙方应设有专职安监人员，（少于30人者设兼职）。乙方指派朱宝作为安全工作联系人。
4、乙方用与本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品的数量和质量必须满足施工需要，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤亡及设备损坏负责。
5、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育。特种工作人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。
6、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境、设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。
7、乙方施工过程中需要使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关，
9、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
10、乙方施工过程中发生人生伤亡、设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。
第五条 违约责任
1、 由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。
2、 合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。
3、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
第六条 本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提出诉讼。
第七条 甲乙双方必须严格执行本协议。
第八条 本协议有效期限：
第九条 本协议一式2份，甲乙双方各执1份。
甲方（公章）：____________乙方（公章）：____________
甲方代表：____________乙方代表：____________
日期：______年______月______日
安全施工协议书 篇5
甲方：
乙方：
一、目的
为了维护甲乙双方的共同利益，保证施工安全，保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境，经甲乙双方平等协商，签订本安全协议。
二、施工项目
三、施工地点
四、施工时间
五、施工方式 按照双方设备合同及技术要求施工
六、协议内容
1、乙方负责其所有施工人员及相关人员在甲方属地的健康、安全、环保工作，严格遵守甲方公司安全生产的六大禁令:
①严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作；
②严禁违反操作规程操作；
③严禁无票证从事危险作业；
④严禁脱岗、睡岗和酒后上岗；
⑤严禁违反规定运输民爆物品、放射源和危险化学品；
⑥严禁违章指挥、强令他人违章作业。
2、乙方进入甲方公司施工，须经双方领导同意，并办理相关手续，取得临时通行证后方可进入。
3、乙方施工前，必须由甲方安全管理人员及乙方施工负责人和现场安全监督人员对所有施工人员进行安全教育和工程交底，并与甲方公司签订本施工安全协议书；乙方还须编制项目作业计划书，并经其施工负责人和现场安全监督审查通过。
4、乙方在甲方属地施工期间须指定现场施工负责人，施工现场还需设立安全监督员，便于施工过程中的协调、联系及安全监管工作。
5、乙方施工人员进入施工现场必需佩戴施安全帽，穿戴完整的个人防护用品，携带完好的高空安全带，服从甲方安全管理人员的管理，未经甲方同意，严禁进入甲方生产区域。
6、施工人员进行特种作业必须持有效证件（电气焊操作证、电工操作证、起重操作证等），并由甲方审核作业人员资质，审核通过后方可施工。同时，由乙方负责在施工前将证件复印件交至甲方现场负责人处存档。
7、乙方应在施工区域设置明显警示标志，对于时间较长的集中性施工项目必要时做到封闭处理。施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域，不得擅动与施工无关的设施及设备，施工中对施工区域内的甲方设备应采取保护措施，不得造成甲方设备损坏，因乙方施工原因引起乙方人员、施工设备事故的一切损失由乙方承担。
8、对于由乙方原因造成甲方人员伤害，引起火灾、设备事故的，一切损失由乙方负责。
9、乙方施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，乙方对其所有施工人员及相关联人员的人身安全负全部责任，甲方不承担任何责任。
10、施工过程中如需临时使用水、电等，施工单位必须填写申请单，由甲方项目负责单位与甲方属地单位负责人联系，经同意后由属地单位派专业人员监督乙方施工人员进行以上专业操作，最后经双方检查确认后方可使用，停用时或拆卸时也应按上述程序进行。
11、施工过程中如需动火作业、沟壑开挖、高处作业等特殊作业时，需到甲方项目负责单位或甲方属地管理单位办理相关的作业许可后方可施工。
12、施工车辆进出公司各大门以及转弯时必须减速行驶（低于5km/h），并停车主动接受门卫值班人员检查；物资出公司时须出具甲方公司开具的出门证，物资或工具入公司时应在门卫处做好登记。
13、施工过程中甲方实行公司、分厂、现场安全员三级监督检查制度。甲方有权随时进行检查，有权制止违章作业，有权对违反安全规定的行为进行批评指正或责令施工队伍停工整顿。
14、乙方在施工期间须遵守甲方HSE规定及基础管理要求，做到工完、料净、场地清。做好卫生防护，不乱扔垃圾，不污染、破坏地面和设施（当天产生垃圾必须当日清理干净或放入甲方指定的区域、地点）。
15、为了杜绝安全事故、环境破坏，保护所有人员安全和健康，根据甲方对承包方管理的要求，乙方在甲方施工期间交纳安全管理抵押金20xx元。乙方施工期间若违反甲方相关管理规定，甲方第一次给予警告，第二次将开具“HSE奖罚通知单”进行处罚或奖励，处罚金将从抵押金中扣除。工程结束，乙方若无任何违章、违规行为，抵押金将原数退还。
16、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，自签订之日起生效。
甲 方： 乙 方：
（公章） （公章）
甲方代表： 乙方代表：
日 期： 日 期：
安全施工协议书 篇6
甲方：xx县xx学校
乙方：xx
为强化安全意识，确保施工顺利，本着“安全第一，预防为主” 的原则，积极提高工人“自防、自治、自卫”能力，实现安全无事故目标，现结合工程实际情况，经双方商定签订本安全协议书。
1. 在施工过程中，甲方随时开展安全检查，并对施工中发现的问题，及时提出整改意见，限期要求乙方整改完毕。
2. 乙方向甲方提供年龄在18周岁以上至50周岁以下的健康劳动者，并对其进行安全入场教育和安全知识考试。
3. 特种作业人员必须持证上岗。
4. 乙方按照有关规程、规范、标准和甲方安全技术交底进行操作，不得违章作业和野蛮施工。
5. 乙方应保证其工人服从甲方管理，遵守甲方各项规章制度，遵守劳动纪律。
6. 乙方应保持施工期间安全事故为零的记录，并承担因自身原因所发生的一切安全事故的全部经济与法律责任。
7. 本协议书自签字之日起至工程结束时有效。
8. 本协议书一式两份，甲方双方各一份，双方签字生效。
甲 方（盖章）： 乙 方（签字）：
20 年 月 日
安全施工协议书 篇7
甲方：
乙方：
根据工作需要，甲方委托乙方就XXXXXXXXX建设项目进行现场施工。为贯彻"安全第一、预防为主"安全方针，明确甲乙双方的安全职责，确保工程项目安全顺利进行，按照安全生产有关规定，经甲乙双方协商签订本协议。
一、总则
1、甲乙双方必须认真执行党和国家有关安全生产法规，加强安全管理，确保安全施工。
2、甲乙双方要认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46—20xx）、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—20xx）和关于外包工程、临时工的安全管理规定等有关安全规程制度。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务，确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。
3、施工期间甲乙双方认真履行各自的安全职责，相互监督，监督举报联系人：甲方工程负责人XXX，乙方工程负责人XXX。
二、甲方安全权利、责任和义务：
1、 根据业主方的安排，配合办理工作许可、终结和间断手续，并向乙方现场负责人发出开工命令。开工前对乙方负责人和工程技术人员进行全面的安全技术交底和安全培训，并应有完整的记录或资料。
2、乙方在可能造成火灾、爆炸、触电、高空坠落、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤等容易引起安全事故、设备损坏、运行设备停运事故的场所作业时，甲方应事先要求乙方制定安全施工措施，经甲方审查签字认可，并在甲方监督下施工。甲方应保留相关安全措施资料以备查询。
3、 甲方发现乙方施工中的不安全因素及违章作业，有权纠正直至恢复正常。对乙方违章作业行为有权制止，并按照有关规定对乙方进行经济处罚。
4、 甲方为乙方义务提供施工现场原有供水、排水、供电、其它线路的图纸，并保证图纸的正确性，为乙方安全施工提供便捷。
5、 甲方不得对乙方提出不符合相关法律法规规定的要求，不得明示、暗示乙方购买、租凭、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、设备、消防器材等。
三、乙方安全权利、责任和义务：
1、乙方不准将本工程进行转包。
2、工程开工前，工程负责人必须对施工人员进行安全技术交底，全体施工人员均应掌握本工程特点及施工安全措施。
3、现场施工中，必须严格遵守国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。严格执行国家施工现场临时用电及机械设备使用有关技术规范和安全操作规程，对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任和甲方的有关安全管理规定。
4、服从甲方安全生产管理。
5、乙方必须为施工作业人员参加人身意外保险。
6、乙方造成生产安全事故，导致人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。
7、未经安全生产教育培训和无证人员，不得上岗作业。
8、开工前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行检查，并符合相关规定的要求。
9、乙方根据工作性质应配齐施工现场的个人安全防护用品，并督促施工人员正确使用安全防护用品和劳动保护用品。
10、乙方对所处的施工区域、作业环境等，必须认真检查，发现隐患及时处理，对于不能解决技术隐患，应向甲方如实反映，整改满足安全要求后方可施工。
xx、乙方在施工期间所使用的设备以及工具等由乙方自行管理，并保证工器具的正常、安全。如果乙方需借用或租赁其它特殊工器具，必须组织对该工器具进行检测和验收，符合要求方可投入。
12、乙方在施工中，应保证地下管道、管线、电缆及高低压架空线、通讯设备的安全，遇有问题应及时向甲方取得联系，采取保护措施。
13、乙方在登高施工中，必须遵守安全规程，同时，施工中应做好防止伤害的措施，正确连接接地线，可靠接地。
14、严禁使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员进行施工，否则由此造成的后果由乙方负责。参加施工的特种作业（操作）人员，必须经过有关部门的安全技术培训，经考试合格，持证上岗。
15、乙方应接受甲方的安全监督和指导，对甲方工程管理、安全部门所提出的意见必须及时整改。发现危及安全生产的事故隐患，必须立即向甲方工程管理安全部门报告。乙方有权拒绝甲方的违章、违规指挥。
16、乙方在施工期间（区域）由于违章指挥、违规作业而造成伤亡、火灾、机械伤害等事故时，由乙方担承事故所有损失；由于乙方的责任而造成甲方人员和其它人员伤害及经济损失，甲方将依法追究乙方的责任。
17、 乙方应当严格按照《建设工程安全生产管理条例》第四章《施工单位的安全责任》中相关条款的规定施工，违反《条例》规定而发生安全事故的，乙方负全部责任。
18、 乙方必须符合以下相关标准中的条款：
《中华人民共和国安全生产法》
《建筑施工现场环境与卫生标准》（JGJ146—20xx）
《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46—20xx）
《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—20xx）
《安全用电》GB38xx—83
《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—91）
《建设施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184—20xx）
四、其它
1、未尽事宜，双方共同协商确定，或可签定补充协议。
2、本安全施工协议本协议书一式两份，甲乙双方各保存一份，自签定之日实施，有效期限截止到工程验收结束。
3、签订合同：本安全施工协议经双方签字后生效。
甲方代表人（签字）： 乙方代表人（签字）：
年 月 日 年 月 日
安全施工协议书 篇8
甲方 (发包方)：重庆XX装饰工程有限公司
乙方 (承包方)：
甲方委托乙方进行工程（合同号： ）的施工。为明确双方安全生产、文明施工的责任，防止生产安全事故，保证员工在生产活动中的人身安全与健康，保持良好的施工作业环境和文明施工水平，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《重庆市安全生产条例》，经甲、乙双方协商，一致达成如下安全合同条款，双方共同遵守：
第一条 甲方对乙方的安全施工负有监督和指导的责任，对乙方的生产工作、文明施工进行统一协调、管理。
第二条 在分包工程开工前甲方应对乙方的安全资质和条件进行严格审查。
第三条 乙方必须提供以下安全资质供甲方审查:
1、有关部门颁发的营业执照和施工资质证书原件；
2、法定代表人证明书（法人代表授权委托书）；
3、由当地政府主管部门颁发的安全施工合格证书，施工简历和近两年安全施工记录；
4、安全施工的技术素质（包括负责人、工程技术人员和工人）及特殊作业人员取证情况；
5、保证安全施工的机械（含起重机械安全准用证）、工器具及安全防护设施、安全用具满足安全施工需要；
6、安全生产、文明施工（管理）组织机构及其人员配备；
7、安全生产、文明施工管理制度。
第四条 甲方的责任：
1、在分包工程开工前，应向乙方负责人和工程技术人员进行全面的安全技术交底，并应有完整的记录或资料。
2、工程开工前，应组织乙方全体人员进行安全文明施工教育和考试并监督、审查乙方的安全教育和培训的情况。
甲方安全教育的主要内容：国家、地方、行业安全健康与环境保护法律、法规、制度、标准；本企业职业安全健康环境体系和安全文明施工要求；工程项目安全状况；安全防护知识；典型事故案例等。
3、监督乙方定期组织员工体检。对体检不合格或患有职业禁忌症者，以及老、弱、残者，未成年者有权清退。
4、安监部门有权要求乙方参加定期或不定期的安全检查活动和安全工作例会。
5、对特殊作业、危险作业等的施工项目，例如，在有可能发生火灾、爆炸、触电、高空坠落、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤等容易引起人员伤害和设备事故的场所作业，甲方应事先进行安全技术交底，并要求乙方制定安全措施，经甲方审查合格后监督实施。
6、落实合同中规定由甲方承担的有关安全、劳动保护、文明施工等其他事宜。
第五条 乙方的责任
1、建立本工程安全文明施工组织机构，专（兼）职安全员的配备必须符合国家、行业、地方的有关规定（30人以上的必须配有专职安全员，30人以下的应有兼职安全员）。提供给甲方的资料和证件应与工程施工实际情况相符，在施工过程中未经甲方许可不得擅自变更。
2、严格执行国家有关安全健康与环境保护的方针、政策、法律法规及电力工作规程、规定，遵守甲方职业安全健康、环境管理要求和安全生产、文明施工的相关规定与制度，服从甲方的管理、监督和指导，并定期向甲方汇报工作。
3、按照业主、监理和甲方的要求，编制适合本工程的安全生产、文明施工管理制度，在工程施工过程中严格执行。
4、新进场员工必须到甲方人事管理部门、安监部门等办理相关手续，经甲方组织的安全教育考试合格，领取工作卡后方可进场作业。
5、进场前组织员工进行体检，并将体检合格证明报甲方备案，严禁使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员进行施工。凡已注册的人员不得随意更换，不得冒名顶替。
6、工程开工前，组织全体人员进行安全文明施工教育和考试
主要内容：本工地施工特点及状况；工种专业安全技术要求；主要危险、危害作业场所的安全要求和环境卫生、文明施工要求；作业环境、危险源的控制措施及个人安全防护要求等。
7、开工前必须对施工机械、工器具及安全防护设施进行一次全面检查，确保符合安全规定的要求，确保施工安全。
8、从事特种作业（操作）人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
9、应当向作业人员提供必备的安全防护用品和用具、完善作业区域的安全防护设施，进行安全技术交底并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。
10、参加甲方组织的定期或不定期安全检查和安全活动。完善班组建设，做好每天站班会的"三交"、"三
装饰公司工程安全生产文明施工协议书提要：甲方对乙方的安全施工负有监督和指导的责任，对乙方的生产工作、文明施工进行统一协调、管理
查"（"交任务、交技术、交安全"；"查衣着、查精神状态、查安全防护用品" ）和每周的班组安全活动。
11、对所承担的施工项目必须编制安全施工措施或方案，经甲方施工技术、安监等部门审查合格后执行，并作为承包合同的附件。
12、对本作业区域内的安全生产、文明施工、环境保护、环境卫生、成品保护措施执行情况以及生活卫生的管理负责进行监督、检查、纠正和整改。
13、一旦发生安全事故，必须立即组织抢救，采取有效措施保护事故现场，并迅速报告甲方。
14、所有施工人员的工伤保险由乙方负责。
第六条 预留乙方施工管理费的30%或承包合同价款的5%（或2-5万元）作为安全施工保证金，工程结束后由甲方安监部门在工程结算单签字，扣除经济处罚后返还乙方。
第七条 甲方安监部门发现乙方在施工中存在的安全隐患、不文明施工及习惯性违章行为有权制止和处罚；对严重危及人身安全的施工作业有权责令停止作业并进行整改。
违章处罚按照国家、地方、行业的有关规定和甲方有关管理制度执行。
第八条 凡由乙方责任导致的人身伤亡事故、机械设备（设施）损坏事故，其经济损失由乙方承担。发生人身死亡事故，扣除预留保证金100%；发生人身重伤事故，扣除预留保证金50%。
第九条 对不服从甲方安监部门管理或严重违章作业、野蛮施工、管理混乱、事故多发的承包单位，甲方有权立即终止与乙方所签订的合同并限期退出。
第十条 违约责任
乙方如违反本协议，甲方有对乙方进行经济处罚、停工整顿或终止施工的权利，所造成的一切后果由乙方负责。甲方违反本协议也应承担相应的处罚。
第十一条 争议处理
1、双方在履约过程中，必须严格执行本协议，若存在争议及未尽事宜，由双方本着"平等"原则协商解决。
2、双方经协商，仍未达成一致；可由有关部门协调或向人民法院起诉。
第十二条 本协议作为本工程施工合同的附件，与施工合同具备同样的法律效力。本协议的有效期与施工承包合同相同。
本协议一式四份，甲方三份（项目部、公司工程部、档案部门各一份），乙方一份。协议经双方签名盖章后生效。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
授权代表或项目负责人签字：法人代表人或授权代表签字：
签字时间： 签字时间：
签字时间：
安全施工协议书 篇9
甲方）承 租 方：xx
（乙方）承 建 方：
为确保东升鸿福大饭店施工改造及装饰工程的顺利完成，依据国家的有关规定，特签订本安全协议书。
1、贯彻消防“谁主管，谁负责”的工作原则，（乙方）须认真执行消防条例和自治区政府关于建设工程施工现场消防安全管理规定(第84号令20xx年)第四条规定：“施工现场的消防安全由施工单位负责”。(甲方)应督促(乙方)施工单位做好消防安全工作。(乙方)要组建安全领导小组，全面负责施工现场的安全工作。
2、(乙方)在本协议签订三日内，必须向当地公安消防机构申报，经公安消防机构核发施工现场消防安全许可证后，方可继续进行施工。
3、(乙方)须在三日内到昌吉市消防局领取并如实填写《建筑工程施工现场消防安全审批表》、《建筑工程现场消防安全审核备案表》，并将施工组织设计、施工现场防火安全措施和消防保卫方案及现场治安措施方案一并报市公安消防监督机构审批。
4、(乙方)对进驻施工现场人员须进行严格审查，并负全部责任，做好对施工人员的法律、法规、及消防安全教育，严格遵守(甲方)的各项安全规定。
5、(乙方)与各分包及班组应签订安全协议书，专业施工队应与每个进场的工人签订安全协议。施工现场实行逐级防火责任制。(乙方)应组成现场安全保卫组，制定施工现场各项安全制度和措施并张贴在施工现场，负责施工现场安全管理。(甲方)负责施工现场防火安全的监督检查。
6、施工单位每天收工后，(乙方)须留有一定的保安人员，负责施工现场的消防安全，(乙方)在施工期间需不定期对施工现场进行隐患检查，因(乙方)安全检查员检查力度不到位，经(甲方)查出隐患，将对(乙方)进行人民币300元罚款。
7、施工现场由(乙方)负责配备ABC干粉灭火器及其它消防器材设施，(乙方)防火负责人对施工人员进行消防知识和器材使用的培训。(甲方)东升鸿福大饭店保卫部可协助，做到未经安全培训的人员不得上岗，违者(甲方)将对(乙方)负责人处以人民币200元罚款。
8、施工前，(乙方)应对进场施工人员办理施工出入证，施工人员佩带后，方可进入施工现场，尤其对特殊工种应严格把关，(甲方)负责监督检查。
9、(乙方)施工单位使用的电气焊设备须饭店专业人员检查认可后，方可投入使用。
10、施工期间严格管理明火作业。动火前，(乙方)需在由(甲方)现场消防管理人员办理“动火证”，(甲方)饭店消防专职人员和(乙方)保安人员到现场查看后，方可动用明火。动火人必须先清理现场可燃物和易燃物并持有特殊工种操作证，设看火人，配备必要的灭火器、水桶。严禁非焊工操作。违者，(甲方)饭店保卫部将根据实际情况对(乙方)进行罚款或其它处理。
11、施工中必须使用的易燃、易爆物品，要设专人负责，建立领用制度，妥为保管，严禁乱扔、乱放，本着当日用多少，取多少的原则，严禁在作业场所分装、调料、储存及交叉作业。
12、(乙方)施工单位的工程用料，须建立严格的管理制度，物料进出饭店要有严格手续，主动接受(甲方)保安人员的查验，施工现场所用材料、工具等，由(乙方)自行组织力量进行看管，如有丢失,(甲方)不负任何责任。
13、(甲方)认为施工现场存在重大隐患，有权责令(乙方)停工整改，停工期间所造成损失及工程进度滞后，由(乙方)自己负责和承担。
14、施工单位必须对施工人员进行安全教育，按操作规程文明进行施工，施工中发生的伤害事故，均由施工单位自负。
15、施工单位在施工期间，因不遵守消防安全制度造成火警、火灾事故，(甲方)将追究当事人和(乙方)负责人的责任，并由(乙方)赔偿一切经济损失，重大事故应报有关部门处理。
16、施工中，(乙方)施工人员损坏消防设施、设备，应照价赔偿。其赔偿物品需与饭店现使用设备型号、功能一致；故意损坏者，除赔偿物品外，还要处以罚款。
17、施工中需改动消防报警设备及消防水系统时，应提前一天向(甲方)饭店保卫部申报，不得擅自移动，违者对(乙方)施工单位处以500元罚款。
18、明确施工现场若干规定如下：
(1)全部工作人员应佩戴出入证（胸卡），无证者不得入场。
(2)进入施工现场应戴安全帽，无帽者不得入场，入场后不戴安全帽者罚人民币100元。
(3)施工现场严禁吸烟，甲、乙双方负责检查。违者第一次罚人民币100元，第二次罚人民币300元，第三次罚人民币500元并逐出场。如发现某专业队施工现场地面有烟头，双方检查人员均有权对该专业队进行五十至一百元的罚款。
(4)施工人员在饭店内应履行饭店规定，不得使用一楼、二楼、三楼等营业区域卫生间，只可使用四楼员工卫生间，更不得在卫生间区域以外的任何区域随地大小便，违者第一次罚人民币100元，第二次罚人民币300元，第三次罚人民币500元并逐出场。
(5)施工现场严禁打闹、斗殴、喝酒，违者罚人民币100元。
(6)施工现场除管理人员外不得使用手机，违者罚人民币50元。
(7)施工单位所需要的临时电源、水，须由(乙方)向(甲方)工程部提出书面申请，并报饭店保卫部备案；由甲方工程部电工指定配电盘，电源线须用双护套线接通使用；未经(甲方)许可私自拉临时线路，私接电源，饭店保卫部将对当事人进行100元的罚款，对施工负责人进行200元的罚款。如造成损失由(乙方)负责。
(8)现场不得使用未准许使用的工具，如须使用火药枪（射钉枪）、高压枪、钉水栓，切割机等，(乙方)须提前一日向(甲方)申请，许可后方可使用。违者罚人民币100元。
(9)(乙方)特殊工种需持证上岗，如须进行电气焊、喷灯等明火作业，应提前取得饭店动火证，配备看火人员、消防器材后方可进场规范作业，违者罚人民币300元，第二次罚人民币1000元，第三次罚人民币5000元并没收设备工具。
(10)施工现场废弃物,(乙方)应按指定地点存放并及时清走，违者将进行200元的处罚。
19、(乙方)在施工全过程应认真贯彻执行国家有关安全生产、文明施工的相关政策、法规与规定，认真贯彻执行《建筑施工安全技术规范》、《建筑工程施工安全操作规程》；坚持做到“安全工作五同时”，即在“计划、布置、检查、总结、评比”施工生产的同时“计划、布置、检查、总结、评比”安全工作。真正做到预防为主，杜患未然。
20、(乙方)应认真贯彻执行新疆维吾尔自治区《建设工程监理规程》和相关的规定，在今后施工全过程，按照施工监理程序开展工作，认真对待(甲方)（监理方）提出的整改要求，对监理通知及会议纪要所提问题及时整改、消项，切实做到各项工作（含安全工作）的预控和过程控制。
21、此协议书一式两份，各持一份。
承租方（甲方）：
承建方（乙方）：
日 期：
安全施工协议书 篇10
承租方：（甲方）：
出租方：（乙方）：
甲方承租乙方的 设备，为了明确双方的安全责任，确保施工安全，保证员工和其他所有雇员在工程建设过程中人身健康安全，预防发生各类施工设备安全事故，实现安全无事故的目标。依据《中华人民共和国建筑法》、国务院《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》及有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效，与承租合同具有同等法律效力，双方应认真履行。
1承租方的安全责任
1.1未能提供符合施工设备安拆、使用的场地（如附近有高压线、障碍物等）所造成事故由承租方负责。
1.2未能提供合格的升降机、施工电梯、塔机等施工设备基础而造成的事故由承租方负责。
1.3在升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆过程中，未能提供安全防护措施（如拉警戒线、警示标语等）而造成事故的由承租方负责。
1.4设备操作人员（是承租方聘用的）违章指挥、违章操作而造成的事故由承租方负责。
1.5设备操作人员（是承租方聘用的）需持证上岗而未持证上岗或已过期失效操作所造成的事故由承租方负责。
1.6升降机、施工电梯、塔机安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证的而承租方强行使用，所造成的事故由承租方负责。
1.7承租方在工作时间外安排使用或变更设备操作人员、指挥人员造成的事故由承租方负责。
2出租方的安全责任
2.1出租方未能提供符合现行国家标准的施工设备而造成的事故全部由出租方负责。
2.2升降机、施工电梯、塔机等施工设备安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证而使用的，或未经过承租方进行联合验收的而使用，所造成的事故由出租方负责。
2.3由于施工设备本身质量问题而造成的事故由出租方负责。
2.4提供的升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆方案、安拆应急预案未经承租方审核及项目监理单位同意而进行安拆所造成的事故由出租方负责。
2.5未能提供升降机、施工电梯、塔机等施工设备的生产许可证、制造监督证明、产品合格证而造成事故的由出租方负责。
2.6未提供有升降机、施工电梯、塔机等施工设备的安拆资质单位进行安拆的而造成事故的由出租方负责。
2.7出租方对其出租的施工设备在安拆过程中由于安拆人员的失误所造成的事故由事故责任人及出租方负责。
2.8出租方对其出租的施工设备在安拆过程中未执行安拆方案、操作规程、工艺要求而造成的事故由出租方负责。
2.9使用施工设备过程中未按规定进行检查、紧固、保养、维修等而造成的事故由出租方负责。
2.10施工设备的安全装置未齐全、灵敏、可靠的而造成的事故由出租方负责。
2.11施工设备操作人员（是出租方配置的）违章操作、不服从指挥而造成的事故由操作人员负责。
2.12施工设备操作人员（是出租方配置的）不严格执行施工设备的安全操作规程及有关规定而造成的事故由操作人员负责。
2.13配置的安拆人员、操作人员未持证上岗或已过期失效所造成的事故由出租方负责。
2.14配置的指挥人员违章指挥而造成的事故由指挥人员负责。
2.15施工设备安拆单位或出租方未对安拆人员进行安全、技术交底而造成事故的由出租方负责
2.16出租方未对其所配置的人员进行安全教育、技能培训而造成事故的由出租方负责。
2.17出租方派来的设备维护人员在对设备进行维护过程中发生的事故由出租方负责。
2.18出租方对施工设备采取的安全技术措施、操作人员状态以及操作中的安全责任负责；如因出租方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本规定所列所属安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的，均由出租方承担所造成的经济损失及法律责任。
3违约责任
3.1凡遇上级或业主罚款，承租方将按上级或业主罚款额的双倍给予罚款。
3.2在安全检查中的罚款概由出租方及责任者全部承担。
3.3凡在施工区域外发生的治安案件责任及费用，概由出租方及责任者承担，承租方不付任何责任。
3.4凡违反有关规定的，按本协议书规定执行。
4本协议书自签字之日起至施工设备退场结束时有效。
5本协议书一式两份，出租、承租双方各一份，双方签字生效。本协议书作为施工设备租赁合同的附件，一同生效。
承租方：（章） 出租方：（章）
代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
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