赔偿协议书

时间:2024-06-18 10:00:52 赔偿协议书 我要投稿

赔偿协议书15篇【合集】

  随着社会不断地进步,协议在生活中的使用越来越广泛,协议能够成为双方当事人的合法依据。我敢肯定,大部分人都对拟定协议很是头疼的,以下是小编整理的赔偿协议书,欢迎阅读与收藏。

赔偿协议书15篇【合集】

赔偿协议书1

  甲方:____________________联系方式____________________。

  乙方:____________________,申通快递,公司法人代表__________________,公司地址______________________,联系方式____________________。

  乙方于______年______月______日接受了甲方将_________________________快递到______地的业务,因乙方原因导致______物丢失,现甲乙双方协商一致,由乙方申通快递赔偿甲方______损失______元,在签定协议后______日内履行完毕,此外双方两无交涉、不再有任何纠纷。

  协议人甲方:________________签名

  协议人乙方:________________盖公司章

  ________年____月____日

赔偿协议书2

  甲方:**有限公司

  乙方:

  乙方系甲方工人,因年 月 日在下班回宿舍途中发生交通事故受伤致残,经**人力资源和社会保障局认定为工伤。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、交通费、护理费、后续治疗费、经济补偿等各项费用(以下简称一次性补助金)共计人民币 元。

  三、乙方收到上述各项费用后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  四、本协议签订后,甲方积极配合乙方工伤理赔事宜,为乙方提供所需的相关证明材料,乙方自行向社保基金进行理赔。

  五、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的'各项权利。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任;

  六、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

  七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,不得以任何理由再向

  甲方提出任何费用和责任要求。

  八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字盖章后即发生法律效力。

  十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方: 乙方:

  代表:

  日期: 日期:

赔偿协议书3

  甲方:

  乙方:

  _______,于____年____月____日在工作时发生事故,经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生,其供养亲属情况如下:

  妻子:姓名____年龄____

  出生日期:____

  家庭住址:____

  身份证号码:________

  为妥善处理_______死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上,双方本着互谅互让的.原则,经协商达成协议如下:

 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金,____元人民币;

  二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;

  三、乙方在提出生活出现困难的情况下,经甲乙双方协商,甲方可支助李元浩长女完成学业。

  四、乙方保证于____年____月____日前对______遗体进行火葬。

  五、甲方履行义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

  六、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议。

  十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:____

赔偿协议书4

  甲方(单位):

  乙方(工人):

  乙方于_________年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写:________人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的.全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____ 元(大写:________ )。

  3、本协议签订后__ 日内,甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______ 元(大写_____: ),乙方账户号:________

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

赔偿协议书5

  甲方:(以下简称甲方)凉州区金山乡金山村委会

  乙方:(以下简称乙方)凉州区金山乡金山小学

  甲方委托乙方拆除金山小学相关D级危房,经双方友好协商,签订本协议,具体条款如下:

  一、拆除范围:

  1、拆除伙房及生活用房。

  2、房屋结构:土木结构

  3、拆除范围:拆除房屋门墙与隔墙、房屋后墙拆除到与操场隔墙一致为止,清除所有房屋垃圾。

  二、拆除时间:20xx年8月21日—8月24日。

  三、质量要求:

  1、±0.00米以上,拆除场地平整,无房屋垃圾。

  2、乙方在完成施工后,对所保留的后墙进行墙面修复,并对其及操场隔墙上加盖砖帽。

  四、结算方式:经双方共同协商确定,拆除所得的木料及门窗归乙方所有,甲方并付乙方现金二百元。

  五、双方责任和义务:甲方负责指挥房屋拆除,四至界限,疏通完善,制定场地及垃圾处理方式。

  六、乙方在拆除过程中要严格按照《施工规范》施工,认真执行《安全规范》和《安全条例》。扎实抓好现场安全管理,责任到人,听从甲方安排。严格按照甲方的.要求进行施工,施工过程中如遇问题及时向甲方报告,并共同协商解决。

  七、在施工过程中如发生安全事故,一切责任由乙方承担,乙方在施工中必须确保周围道路、水电的畅通,保证学校水电等设施的完好。乙方对发生的安全伤亡事故负完全责任。

  八、乙方必须在本协议生效后四日内完成拆迁范围内的建筑物及附属物的拆除和场地清理工作。负责每推延一天罚款人民币伍佰元(不可抗力及自然因素除外)。

  九、本协议未尽事宜由双方协商解决。

  十、本协议一式三份,甲乙双方各执一份。

  十一、甲乙双方订立此协议均系自愿,并无反悔,经双方签字后生效。

  甲方:(签字盖章)

  电话:

  乙方:(签字盖章)

  电话:

  20xx年8月21日

赔偿协议书6

  甲方:____,男,汉族,____年____月____日,住省市路3号院,身份证地址:____省____县____镇____村____号。系受害人丈夫。

  _________,男,汉族,____年____月____号,住址同上。系受害人儿子。乙方:____,女,____年____月____号,身份证____。

  ____年____月____日,驾驶豫8号宝马牌小型越野客车沿____路北行至____路口,因操作失误,先后共撞十辆车辆,后撞上____等六人,其中____经医院抢救无效死亡。现甲乙双方就交通事故民事赔偿部分达成如下内容。

  一、乙方需赔偿甲方____万赔偿金,前期需先行支付____万,现已支付____万,剩余于协议签订后当即结清,剩余10万作为押金,本押金押于____律师事务所。

  赔偿金61万元是甲方的全部损失,包括但不限于:丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费,以及财产损失等。

  此款项为双方解决本次事故一次性、终结性的赔偿款项。甲方收到赔偿款后,不得再以任何理由要求乙方承担任何形式的赔偿。

  二、乙方支付46。5万元后,甲方当即给乙方出具事故谅解书。若乙方违背上述条款,甲方将不予出具谅解书并不出庭作证。若甲方不按约定出具谅解书并出庭作证,应双倍返还乙方支付的费用。

  三、甲方应配合乙方办理事故保险理赔所需手续,提供有关证明资料(如:诊断证明、社区居住证明、死亡证明、户口注销证明、村委会出具的'下葬证明等相关证明)。

  四、乙方将10万元押金交于________律师事务所后10日内,甲方将上述证明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料,10万元押金归乙方,赔偿协议书甲方所收费用也应返还乙方。

  五、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效,若甲方提供的资料不真实而造成不能按城市标准计算死亡赔偿金,而按农村标准计算的,乙方有权要求甲方退回多计算部分。

  六、乙方在开庭时甲方必须出庭作证,并当庭表示谅解乙方,要求法院对乙方处于缓刑,如有违背10万元押金归乙方。

  七、甲方出具谅解书,乙方立即将10万元押金打到________律师事务所账户后,甲方将谅解书交给乙方。

  八、甲方收到乙方51万之后,给乙方开出收据证明,以证明____万已收到。本案终结后,剩余10万由____律师事务所转交给甲方;甲方收到10万元后给乙方开出收据。案件终结同时本调解赔偿协议声明作废。

  九、以上本协议书甲乙双方须严格共同遵守,如有一方违约,后果自负,承担全部法律责任。

  十、本协议一式4分,甲乙双方各一份,双方律师各一份。

  甲方签字生效:____________乙方签字生效:____________

  律师签字生效:________律师签字生效:____________

  律师事务所(盖章)律师事务所(盖章)

  ____年____月____日

赔偿协议书7

  赔偿人:_____,男,26岁,汉族,车主,现住____乡____村,身份证号码:______ 被赔偿人:________,男,56岁,汉族,农民,现住____市____县____村,身份证号码:______

  20____年____月____日,C在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,______由于骑着自行车看牛导致岔道,和C驾驶的摩托车相撞,致使____受伤。____被撞伤后立即被C送到______医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院______天后于20____年______月____日好转出院

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由C赔偿______各项医疗费(不包含前期住院已经支付给____的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的.金额元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,____不得再追究汪辉的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名) 被赔偿人:(签名)

赔偿协议书8

  甲方:

  乙方:

  乙方 年 月 日到甲方工作,乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤,现已康复出院。

  本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,

  内容如下:

  (一)双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的'瑕疵,特此声明;

  (二)甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于 年 月 日给付,剩余款项在20xx年度分三次给付;

  (三)乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

  (四)本协议生效后,双方解除劳动关系;

  (五)本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

  (六)乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  (七)乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

  (八)本协议一式两份,双方各持一份;

  (九)本协议自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

  年 月 日

赔偿协议书9

  甲方:

  身份证号码:

  联系电话:

  乙方:

  身份证号码:

  联系电话:

  交通事故基本事实及双方责任:

  ____年___月___日,甲方驾驶出租车(川_____)在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故,造成乙方之子_____受伤。由_____市公安局交通警察快处中心认定:甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币_____元,另人保财险公司赔偿给乙方各项费用_____元人民币,两项共计金额_____元人民币(_____元整人民币)。

  二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,以后双方再无任何纠纷。

  三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  四、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方:

  乙方:

  ____年___月___日

  ____年___月___日

赔偿协议书10

  甲方:

  法人身份证号:

  乙方(被拆迁人):

  联系电话:

  身份证号:

  根据中华人民共和国务院令第590号《国有土地上房屋征收与补偿条例》和《松原城市房屋拆迁管理办法》规定,甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上,就房屋征收与补偿安置达成如下协议:

  第一条:被征收房屋基本概况

  乙方房屋位于鸣凤大街46委,砖瓦结构,建筑面积_________㎡,《土地使用证》姓名:_________证号:_________,土地面积:_________㎡,《房屋产权证》姓名:_________,证号:_________。其被拆迁房屋内水、电、有钱、电话、电表、无线网络,取暖等设施齐全。

  第二条:补偿方式

  乙方自愿选择产权调换方式进行补偿。

一、房屋产权调换:

  甲方将座落在祥瑞家园的2套新建楼房作为与乙方产权调换的.房屋。

  1、住宅楼位于祥瑞家园_____号楼东数1单元401室(边楼楼)房屋的总楼层数为六屋,户型为一梯两户,房屋朝南,房屋号:建筑面积85平方米。

  2、住宅楼位于祥瑞家园_______号楼,一层西数第四门,南北通透,建筑面积78平方米。

  二、回迁楼房标准

  回迁楼房标准为:框架毛坯楼,楼层为一梯两户,户内水电预留入户接头,供暖设施齐全,楼宇门,防盗门,水表,电表,闭路,光纤入户,热能表,燃气符合各项材料及安装费用均由甲方负责,供、排水、供电,供暖入网以及入住费也均由甲方负责。

  第三条:产权调换房屋交付时间

  1、甲方保证在自征收之日起在20xx提12月31日前将产权调换房屋交付给乙方。

  2、甲方必须在房屋回迁入住12个月内把每房屋《房屋产权证》办理完毕交与乙方。

  第四条:违约责任

  1、因甲方责任,未按时交付产权调换的新楼房,自逾期之起,甲方应按100元/天的违约金补偿给乙方。

  2、若甲方责任,户型改变,甲方赔偿给乙5000元/平违约金。

  第六条:特殊约定

  协议未尽事项,经双方约定后,签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

  本协议一式五份,甲乙双方各执一份,城建一份,拆迁办一份,存档一份。

  甲方代表:______房地产开发有限公司

  乙方代表(持证人):

  签于年_________月_________时分_________日

赔偿协议书11

  甲方:

  法人:

  乙方:

  学生:

  事实及理由:

  现甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则,就发生于20____年9月28日乙方在甲方塑胶运动场上体育课时意外摔伤一事,达成赔偿协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币3500元,大写(叁仟伍佰元整)。

  二、赔偿时间,定于20____________年____月____日前,由甲方一次性支付给乙方。

  三、上述费用甲方支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的'方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:

  乙方:

  ________年____月____日

  ________年____月____日

赔偿协议书12

  甲方:___________

  乙方:___________

  XX年11月6日晚上,甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、乙方一次性支付医疗费人民币20000元(大写:贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

  二、甲方今后左腿出现任何问题均与乙方无关。

  三、甲方今后不得再因此事追究乙方杜元冰的`任何责任。

  四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。

  甲方:___________乙方:___________

  日期:___________日期:___________

赔偿协议书13

  甲方:xx有限公司扬州分公司

  乙方:陈xx身份证号码:3210281955012xxxx7

  乙方陈xx于20xx年 07 月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤,现已治愈。就其医疗费,补助费等经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币 35000 元大写叁万伍仟元,自本协议签字生效后5日内付清。

  二、甲乙双方签定此协议后,甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷。

  三、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方:乙方:

  协议签字生效日:年月日

赔偿协议书14

  甲方:__________,民族:__________汉族,生于______年______月______日,住址:________________,身份证号码:_______________,联系电话:________________。

  乙方:__________,民族:__________汉族,生于______年______月______日,住址:________________,身份证号码:________________,联系电话:_______________。

  甲方与乙方于年9月6日办理离婚手续,离婚后乙方才知道甲方有出轨的行为,并且在离婚时甲方的'婚内出轨对象已经怀孕六个月。现甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,根据《中华人民共和国民法典》等法律的规定,自愿达成如下赔偿协议:

  一、协议内容

  1、甲方自愿给予乙方赔偿金______元(大写:________________元整);

  2、支付期限:______年时间,即______年_____月—______年_____月支付完毕,分_____期支付,每期支付_____元(人民币:__________)。

  3、支付方式

  甲方通过向乙方______转账的方式(支付宝账号:_______________)支付上述款项。

  二、违约责任

  如果甲方违反前述约定,未按期支付的,甲方除了支付前述约定赔偿金外,应当另支付违约金_____元(人民币:__________)。

  三、其他

  1、双方确认,在签订本保证书时冷静而理性,并一致确认上述约定是公平、有效的。

  2、本协议一式两份,双方各执一份,两份具有同等的法律效力。

  3、本协议自双方签字时生效。

  4、本协议生效后在执行中发生争议的,甲乙双方应协商解决,若协商不成,由_____方住所地人民法院管辖。

  甲方(签字/捺印):__________

  _____年_____月_____日

  乙方(签字/捺印):__________

  _____年_____月_____日

赔偿协议书15

  甲方:________________,_______,_______族,住址_____________________,身份证号_____________________。电话______________ 。

  乙方:_________________,_______,_______族,住址_____________________,身份证号_____________________。电话______________ 。

  _______年_______月_______日,甲方与乙方发生口角,乙方用拳头击打了甲方面部,经过医院检查,断定为鼻梁骨粉碎性骨折。事发后甲乙双方进行了充分沟通,现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿在本协议签订后_______个自然日内,向受害人甲方支付赔偿款共计_____元(大写:__________ )。此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿,包括但不限于:__________医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费等。

  二、若乙方未按照协议中的金额支付费用,甲方就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残赔偿金等全部费用,有权向乙方要求按照法律规定支付。

  三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

  四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、凡因执行本协议所发生的'或与本协议有关的一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

  六、甲乙双方约定法律文书送达地址:__________

  甲方:__________

  乙方:__________

  七、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

  甲方:__________ 乙方:__________

  __________年_____月_____日 _____年_____月_____日

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