【推荐】赔偿协议书
在当今社会生活中，越来越多人会去使用协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。拟起协议来就毫无头绪？下面是小编精心整理的赔偿协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
赔偿协议书1
甲方(用人单位 )：
乙方 ( 工人 ) ： ，男，岁，身份证号：
乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。 事后，甲
方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双
1 、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的.医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清， 协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2 、经甲乙双方协商同意， 甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、 误工
费用等依法应由甲方支付的全部费用( 以下合并简称“一次性补助金”) ，合计人民币 5000
元 ( 大写：伍仟元整 ) ，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4 、甲乙双方签署本协议后， 终止双方的权利和责任。 乙方承诺不再以任何形式、 任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5 、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6 、本协议为一次性终结处理协议， 双方当事人应以此为断， 全面切实履行合同， 不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方 ( 负责人 ) 签字：乙方签字： 日期：日期：
赔偿协议书2
甲方：
姓名：
性别：
民族：
年龄：
身份证号码：
乙方：
姓名：
性别：
民族:
年龄：
身份证号码：
乙方于_____年____月____日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的'医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币元（大写：）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。
四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
甲方签字：
乙方签字：
日期：_____年____月____日
日期：_____年____月____日
签约地点：
签约地点：
赔偿协议书3
甲方：
委托代表人：
乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合研究乙方的家庭状况和甲方的实际情景，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。
第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治- 2 -疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。第四条各方的身份情景及保证情景：1、甲方向各方陈述和保证如下：
(1)其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司; (2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下：
(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的'行为签订和履行本协议;
(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情景下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;第五条违约职责
如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。
第六条保密条款
一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
甲方：乙方：
委托代表人：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
赔偿协议书4
甲方(单位 )：
乙方(雇员 )：
乙方于年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故， 左眼不慎被齿轮崩瞎。 事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1 、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2 、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的`和其它应当由甲方支付的医疗费、
交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意， 甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、
误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合
计人民币元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5 、甲乙双方签署本协议后， 终止双方的权利和责任。 乙方承诺不再以任何形式、 任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6 、本协议一式三份， 甲乙双方与中间人各执一份， 协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7 、本协议为一次性终结处理协议， 双方当事人应均以此为断， 全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：
日期： 年 月 日
赔偿协议书5
甲 方： ___________
身份证号码：
住 址： ___________
联系电话： ___________
乙 方： ___________
身份证号码： ___________
住 址： ___________
联系电话： ___________
交通事故基本事实及双方责任：
__年__月__日__时__分，甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的____在____路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经____市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方 自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币____元（包括已经支付的元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的. 元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： ___________ 乙方： ___________
__年__月__日 __年__月__日
赔偿协议书6
甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历 年 月 日发生的.人身意外伤害事件，在经过 医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币 元，大写）痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：
一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元(大写)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
________年_____月_____日________年_____月_____日
赔偿协议书7
一、协议双方
甲方： ______________________ ___________
乙方： _______________________ 身份证号： ______________________
根据《中华人民共和国民法通则》 、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者
权益保护法》《、最高人民法院 <关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题> 的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：
二、事故事实
乙方参加甲方组织的团号为________________ 的旅游团队，在 20xx 年月___日旅游过程中，因 ______________________________________________ ____________________造成乙方_______________________________________________ 。
三、协议事项
1.除甲方已向乙方支付或垫付的费用外，现一次性再向乙方支付处理此次事故的费用人民币 ____________元 ( 大写 _______________________ 元整 ) ，此笔赔偿款包括但不限于：医疗费、护理费及其他财产损失等法律法规规定的所有项目及费用。
2.乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须将所有的医疗费用发票、病历资料、鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。
3. 若此事故损害涉及第三方 侵权或违约行为所致，本协议达成后，甲方有权利代表乙方向第三方行使追偿权，乙方有义务协助甲方进行追偿。
四、特别约定
本协议为处理本事故的'终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即
生效；甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方 主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。
五、违约责任
因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院受案审理。
六、协议签署栏 甲方（签章）：
法定代表人或委托代理人：___________________
乙方： ___________________ （签字并按手印确认） 第三方（签章） ：
法定代表人或委托代理人：
本协议见证人（三人以上）： ________________________________________（签字并按手印确认）
赔偿协议书8
甲方：____公司
乙方：____(女，身份证号码：______)
于__年__月__日在甲方经营的__景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的'原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4，000。00元)。
二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：______公司(盖章)
乙方：__________
日期：__年__月__日
赔偿协议书9
甲方：
法定代表人：
住所：
乙方： (死亡职工 之妻/夫)
身份证号：
住所：
鉴于：
乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)、( 省实施<工伤保险条例>办法)达成赔偿协议如下：
第一条 赔偿对象
1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围；
2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；
2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。
第二条 赔偿金额及方式：
按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，
其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。
除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元；
第三条 赔偿效果
1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。
2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。
第五条 违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的`费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
第五条争议解决
本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
第六条 其他
本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。
(以下无正文，为(赔偿协议)双方之签字页)
甲方：
法定代表人或授权代表签字：
签订日期： 年 月 日
乙方：
签订日期： 年 月 日
赔偿协议书10
甲 方： 身份证号码：
联系电话：
乙 方： 身份证号码：
联系电话：
交通事故基本事实及双方责任：
年 月 日，甲方驾驶出租车（川YT0593）在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子（张月严）受伤。由巴中市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币（捌仟元整人民币）。
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。
三、本协议自双方当事人签名按印后生效。
四、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
赔偿协议书11
甲方：_________________（单位）法定代表人：_________________
乙方：_________________（工人）姓名：_________________年齡：_________________
家庭地址：_________________身份证号：_________________
乙方年月日发生伤害事故，经在医院治疗后复查，现已康复，互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议。
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费，住院期间的生活补助费，交通费等，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
二、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”）。合计人民币元。（大写）已全部付清。
三、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配，处理自觉留足可能发生的后续治疗，康复、生活等费用。乙方分配，处理之前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
四、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式，任何理由就与劳动有关事宜向甲方要求其它任何费用或承担任何责任。
五、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多一次性补助金总额的20%。
六、乙方领取甲方支付的'一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的50%的违约金。
七、本协议为双方平等，自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平，合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
十、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（盖章）___________
法定代表人（签章）___________
乙方（签章）___________
____年_____月_____日
赔偿协议书12
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的.达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
电话：
身份证号：
住 址：
二、 支付数额：合计： 元
三、付款时间： 年 月 日
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
六、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
患者
日期：
日期：
赔偿协议书13
甲方：深圳市TVA有限公司
授权人：YC，劳资专员
乙方：美某，女，1981年12月5日出，住H省V县R镇B村G组X号，身份证号123456789，系国某之妻
乙方丈夫国某生前于20xx年4月5日入职甲方，后因患"脑积水"于20xx年10月30日死亡，现双方就国某非因工死亡后续事宜，在平等自愿基础上达成如下协议：
一、乙方确认在国某住院治疗期间共收到甲方支付的'款项共计人民币壹拾叁万元整(￥130000.00)。
二、甲方按照广东省及深圳市关于企业职工因病、非因工死亡的相关法律规定，支付乙方供养直系亲属一次性救济金共计人民币叁万元整(￥30000.00)。
三、甲方再另行支付乙方及国某其它所有供养直系亲属一次性人道主义补偿款共计人民币伍万元(￥50000.00)。
四、以上二、三条款项共计人民币捌万元，甲方于本协议签订之日一次性支付给乙方。
五、乙方收到甲方支付的上述款项后，甲乙双方因国某非因工死亡后续所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。
六、以上协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。
甲方：深圳市TVA有限公司
授权人：
乙方：
身份证号码：
20xx年X月XX日
赔偿协议书14
甲方： 代表人： 身份证号：电话：
乙方： 代表人：身份证号：电话：
年 07 月 07日中午 10 时，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过
失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：
一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。
40%，二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的直至扣完为止；若到五月底还未扣完，乙方将以现金的`方式支付剩余的费用给甲方。
三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。
四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。
六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字：
乙方代表人签字：
日期：
赔偿协议书15
甲方：______________，性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号：______________.
乙方：______________性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号___________：______________
因甲方___________驾驶摩托车___________从___________到___________方向行驶，在行至___________处与_____________驾驶的车牌为“________________”货车相撞，致_____________受伤。_____________受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_____________已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的.医疗费用_________元(大写：______________贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_________元。(大写：______________陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
电话：_______________________ 电话：___________________________
传真：_______________________ 传真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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