工伤赔偿协议书

时间：2022-06-15 10:03:20 赔偿协议书我要投稿

工伤赔偿协议书(集合15篇)

　　在现在的社会生活中，用到协议的地方越来越多，签订了协议就有了法律依靠。拟起协议来就毫无头绪？下面是小编整理的工伤赔偿协议书，希望能够帮助到大家。

工伤赔偿协议书(集合15篇)

工伤赔偿协议书1

　　甲方：

　　乙方：身份证号：

　　甲乙双方于20________年9月24日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：

　　一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方酒店所受的伤为工伤;

　　二、甲乙双方共同确认，以武汉市伤残鉴定中心作出的鉴定结论为准，即乙方为九级伤残;

　　三、根据武汉市的相关规定，甲方总计赔偿乙方金额为：包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费),合计币：38424元(大写三万八千四百二十四元整)。

　　四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙方均无权就本工伤一事向____________________有限公司提出其他任何要求;

　　五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。

　　六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。

　　七、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的38424元赔款起生效。

　　甲方：_______（盖章）

　　乙方：_______（签字）

　　年_______月_______日年_______月日

工伤赔偿协议书2

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

　　一、____年____月____日，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币______万元整(￥______元)。

　　二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

　　三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

　　四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

　　五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

　　六、本协议一式一份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

　　甲方：____________

　　____年____月____日

　　乙方：____________

　　____年____月____日

工伤赔偿协议书3

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx公司

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议资料：

　　一、甲方和乙方双方确认，甲方因工所受工伤致残等级为五级伤残．由甲方一次性赔偿各项工伤赔偿费用，赔偿计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用，合计人民币80000元整；以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

　　二、甲方为乙方重新安排工作，具体工程以乙方能够理解为准。

　　三、乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

　　四、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的状况下签定本协议。

　　五、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日:

工伤赔偿协议书4

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

　　按照本协议书条款执行：

　　1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在XX市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往XX市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

　　2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　4、本协议自签订时生效。

　　甲方(签字) 乙方(签字按手模)

　　20xx年8月19日 20xx年8月19日

　　附:乙方身份证复印件

工伤赔偿协议书5

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人(经营者)：

　　用工单位：

　　乙方：身份证号码：

　　乙方于__年__月__日10：57左右，在__有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在G65出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经重庆市南川区人民医院治疗。

　　__年3月21日经重庆大渡口区劳动能力鉴定委员会(初次)鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。

　　甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：

　　一、__市工伤保险基金支付部份如下：

　　(一)一次性伤残补助金：9_3370=30330元

　　(二)一次性工伤医疗补助金：4_5616=22464元

　　(三)住院期间伙食补助费：7_8=56元

　　(四)伤残鉴定费：400元

　　二、实际用人单位支付部份如下：

　　(一)一次性伤残就业补助金：9_5616=50544元

　　(二)停工留薪期工资：3_3500=10500元

　　(三)就医交通费：350元

　　(四)生活津贴：3600元

　　以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后3个工作日内一次性支付给乙方__元，应由乙方支付的__元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。

　　三、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自__年__月__日解除。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利(含所享有的程序性权利：仲裁、诉讼)。

　　五、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的。任何法律责任。

　　六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。

　　七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。

　　甲方签章： (盖章)

　　乙方(签字按印)：

　　年月日

工伤赔偿协议书6

　　协议方:XXXX公司(以下简称甲方)

　　协议方:XXXX公司(以下简称乙方)

　　XXXX年X月X日,甲方委托乙方将XX货物汽运发运到重庆,乙方擅自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成直接货物损失人民币XXX元,且延误了XX天，现收货方要求甲方赔偿损失XXXXX元。经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共同遵守：

　　一、乙方愿意于XXXX年X月X日一次性赔偿甲方人民币XXXXX元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。

　　二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。

　　三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币XXXX元。

　　四、本协议一式两份，双方各执一份。

　　协议人：（甲方盖章）协议人：（乙方盖章）

　　法定代表人或委托代理人：（签字）

　　签订时间：签订时间：

工伤赔偿协议书7

　　甲方：xxxxx公司

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　住址：

　　联系电话：

　　乙方于________年____月____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

　　一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

　　二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

　　自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

　　三、违约责任：

　　因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

　　甲方：乙方：

　　时间：时间：

工伤赔偿协议书8

　　甲方单位：

　　乙方员工： xxxxxxxxx号：

　　乙方于20xx年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20xx年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。

　　3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整；此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清；。

　　4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于20xx年 09 月24 日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。

　　甲方盖章：乙方手印签字：

　　日期： 20xx年09月24 日日期：20xx 年 09 月 24日

工伤赔偿协议书9

　　甲方(死者儿子)：_________

　　代理人：_________

　　代表人(死者其他亲戚)：_________

　　乙方： _________公司

　　代理人：_________

　　兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥_________元(大写_________整)。

　　1、其中￥_________万元(大写_________整)由乙方以现金形式支付给甲方;

　　2、另￥ _________万元(大写_________整)现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用;如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥_________万元(大写_________整)的部分由甲方自行承担;如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付;同时，乙方负责20_________年_________月_________日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

　　二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在20_________年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

　　五、甲方的代表人作为的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

　　六、本协议自双方代表签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

　　甲方代表(签字)：_________ 乙方代表(签字)：_________

　　20xx年_________月_________日 _________ 20xx年_________月_________日

工伤赔偿协议书10

　　甲方（单位）：

　　乙方（雇员）：

　　身份证号：

　　乙方于20xx年12月15日在工作期间不慎发生伤害事故，牙齿受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年12月18日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

　　2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币1100元（大写：壹仟壹佰元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（手印）签字：

　　日期：20xx年12月18日乙方（手印）签字：

工伤赔偿协议书11

　　(一次性)

　　甲方(单位)：____________有限公司地址：________________

　　法定代表人：________

　　乙方(工人)：________ 身份证号：____________

　　乙方于20____年____月____日在甲方_________车间发生__________的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

　　2、付款期限：甲方应在20____年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。

　　3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

　　4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签章：________ 乙方签字：________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　见证人：____________

　　附:乙方身份证复印件

工伤赔偿协议书12

　　甲方：xxxxxxx

　　乙方：xxxxxxx

　　乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

　　一、20xx年x月x日，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币xxx万元整（￥xxxxx元）。

　　二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

　　四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

　　五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

　　六、本协议一式一份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

　　甲方：xxxxxxx

　　20xx年x月x日

　　乙方：xxxxxxx

　　20xx年x月x日

工伤赔偿协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于 20xx 年月日在工作中，由于调直机倾倒，砸伤右前臂。乙方受伤后，甲方立即将乙方送至医院接受治疗，并支付在受伤期间的一切费用元（大写：）。乙方于20xx年月日出院，同时向甲方提出赔偿的.申请，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿，互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性支付伤残补助金和二次医疗费57000 元（大写：伍万柒仟元整），以终结双方有关受伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并且放弃追究另一方的法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。

　　3、甲乙双方签署本协议后，乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

　　4、甲方应在签订本协议后一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方赔偿费之日起应自觉遵守本协议的内容。

　　5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　7、本协议一式两份。甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　见证人：

工伤赔偿协议书14

　　甲方：**有限公司

　　乙方：

　　乙方系甲方工人，因年月日在下班回宿舍途中发生交通事故受伤致残，经**人力资源和社会保障局认定为工伤。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、交通费、护理费、后续治疗费、经济补偿等各项费用（以下简称一次性补助金）共计人民币元。

　　三、乙方收到上述各项费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　四、本协议签订后，甲方积极配合乙方工伤理赔事宜，为乙方提供所需的相关证明材料，乙方自行向社保基金进行理赔。

　　五、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任；

　　六、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

　　七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由再向

　　甲方提出任何费用和责任要求。

　　八、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字盖章后即发生法律效力。

　　十一、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：乙方：

　　代表：

　　日期：日期：

工伤赔偿协议书15

　　甲方(用人单位)：

　　乙方(工人)：，男，岁，身份证号：

　　乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签时一次性付完。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签后即发生法律效力。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方(负责人)签：乙方签：

　　日期：日期：

　　甲方：1、罗××，陈××之子。

　　2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

　　3、倪××，陈××之母。

　　乙方：××有限责任公司

　　法定代表人：洪××，职务：××。

　　丙方：洪××，身份证号码：………。

　　甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　三、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、费、律师费。

　　四、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签：

　　时间：

　　乙方签盖章：丙方签：

　　时间：时间：

　　用人单位：_____

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