医疗事故鉴定申请表

时间:2024-05-05 13:29:21 鉴定 我要投稿
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医疗事故鉴定申请表

  申请人:_______________,女,现年_______________岁,汉族,原住址:________________,现住址:________________。

  法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,汉族,农民,住_______________;

  法定代理人:_______________,女,汉族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。

  被申请人:_______________

  法定代表人:_______________,系该院院长

  申请事项:

  1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

  2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

  事实与理由:____________

  ________________年________________月________________日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

  ________________市卫生局医疗事故鉴定中心

  申请人:________________

  法定代理人:________________

  ________________年________________月________________日

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