工伤鉴定申请

时间：2024-05-05 10:14:54 鉴定我要投稿

工伤鉴定申请范文

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________职务：_________________

　　请求事项：____________

　　请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：____________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________县（市）劳动和社会保障局

　　附：工伤鉴定申请相关证据材料

　　申请人（签字）：_________________

　　_____________年__________月__________日

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