工伤鉴定书面申请书

时间:2024-03-31 09:37:41 鉴定 我要投稿

(优)工伤鉴定书面申请书

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(优)工伤鉴定书面申请书

  申请人:_________________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:_________________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_____________公司,地址:_____________。

  法定代表人:_________________职务:________________

  请求事项:____________

  请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:____________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  __________县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):_____________

  _____________年__________月__________日

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