工伤申请书

时间：2021-09-07 09:37:14 申请书我要投稿

工伤申请书模板汇编九篇

　　在眼下市场经济活跃的社会，我们会经常使用申请书，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编为大家整理的工伤申请书9篇，欢迎阅读与收藏。

工伤申请书模板汇编九篇

工伤申请书篇1

　　劳动争议仲裁申请书

　　申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

　　被申请人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

　　法定代表人：XXXX

　　请求事项：

　　一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

　　二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

　　（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

　　（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

　　（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

　　（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

　　（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

　　（六）交通费用20xx元。

　　（七）康复费用40000元。

　　事实和理由：

　　申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

　　发生争议的事实：

　　20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

　　事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

　　器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的`医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

　　申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

　　申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

　　此致

　　XXXX劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

工伤申请书篇2

　　申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

　　被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

　　请求事项：

　　一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

　　二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

　　………………（其他申诉要求）

　　N、由被诉人承担本案仲裁费用。

　　事实和理由：

　　申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

　　此致

　　××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：___________(签名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物证__________ 份

　　3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

　　申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

　　被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

　　住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

　　法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

　　邮政编码：XXXXXX

　　仲裁请求：

　　1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

　　2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

　　3、劳动争议仲裁申请书

　　事实和理由：

　　我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

　　此致!

　　襄樊市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：张三(签名)

　　X年X月X日

工伤申请书篇3

　　工伤伤残鉴定申请书范文

　　xx 劳动能力鉴定委员会：

　　本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　单位意见：xxx

　　相关阅读：工伤鉴定材料

　　以广州市为例

　　(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

　　2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

　　3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

　　4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;

　　(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

　　1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

　　2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

　　3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

　　4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

　　5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

　　(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

　　1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

　　2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

　　3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

　　4、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

　　5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

工伤申请书篇4

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××

　　请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××市劳动保险部门

　　申请人(签字)：××

工伤申请书篇5

　　案由：工伤待遇争议

　　申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。

　　工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

　　住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.

　　被申请人:山西省和顺县隆华公司

　　地址：山西省和顺县

　　劳动仲裁请求事项:

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

　　事实与理由:

　　20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

　　此致

　　和顺县劳动仲裁委员会

　　申请人(签名):

　　20xx年3月25日

工伤申请书篇6

　　申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—xxxxxxx。

　　被申请人（受伤害职工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日