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光山＂12.19＂模板支架坍塌事故调查报告范文
项目概况：
光山县幸福花园小区工程位于光山县司马光西路南侧，项目用地26196.2平方米，总建筑面积117128.57平方米，由6栋住宅楼及两栋商铺楼组成。两栋商铺楼为框架结构3层，均为2号楼的配楼。发生事故的工程为1号商铺楼，建筑面积为2397平方米。该项目于2013年办理了土地、规划及施工许可等手续。
五方责任主体：
工程建设单位：光山县城镇建设开发公司，项目实际控制人为胡云仁，投资人为胡云仁及其合伙人，与该开发公司为挂靠关系。
设计单位：长江大学设计研究院，设计资质等级为甲级。
勘察单位：河南省信阳地质勘察院，勘察资质等级为甲级。
监理单位：光山县工程建设监理站，资质等级为乙级。
施工单位：光山县城建建筑安装工程有限公司，资质等级为二级。2号楼及配楼项目经理为桂建国，2号楼实际承包人为夏宗强，1号商铺楼实际承包人为朱德炳。
经初步查证，1号商铺楼工程由项目实际控制人胡云仁发包给自然人朱德炳，并由项目实际控制人的委托代表张光荣、简仕龙与朱德炳签订承包施工合同，之后，朱德炳又将该工程安排给自然人吕自东组织施工。
事故相关情况及成因初探
2014年11月初，幸福家园小区2号楼1号商铺楼开工，12月8日开始搭设一层梁柱模板支架。12月19日下午，施工人员在一层梁板、柱混凝土浇筑基本完成时，发现模架部分柱子发生倾斜。项目负责人吕自东、木工负责人李胜新立即组织人员对模架加固，增设剪刀撑。16时30分左右，模板支架突然整体坍塌，造成现场正在加固的施工人员被埋。最终确认死亡5人、受伤9人。
住房城乡建设部督察组专家初步调查分析认为：施工方未编制模板支架专项施工方案、也未按相关安全技术规程进行搭设、混凝土浇筑顺序错误、隐患出现时补救方法不当、主要材料材质严重不合格是事故发生的主要原因。另外，建设单位肢解发包工程、施工现场质量安全管理混乱、监理形同虚设是造成事故发生的重要原因。
市场行为混乱令人触目惊心
督察组通过调阅材料、现场勘验、讯问取证等多种手段，发现该项目市场行为十分混乱，令人触目惊心。
一是建设单位存在违法发包的行为。建设单位虽然按相关规定将工程分为4个标段进行了发包，但是建设单位与施工单位签订了“阴阳合同”，将该工程分成7个标段，分别发包给不具有相应资质的自然人，其中发生垮塌事故的2号楼配楼工程由自然人朱德炳承揽。
二是施工单位存在出借、出租资质证书的行为。建设单位与施工单位双方私下签订了“合作管理协议”，明确约定建设单位利用施工单位资质，并向施工单位缴纳管理费50万元，施工单位仅向该工程派驻2名质量安全人员。同时，工程款直接由建设单位支付给实际承包工程的自然人。
三是劳务分包及劳务用工不规范。由于实际施工均为自然人，因此，施工现场的作业人员均是由自然人临时雇佣的社会零散用工。
四是建设单位涉嫌存在挂靠行为。经查，自然人廖旭东、胡云仁、张光荣、简仕龙、简仕富合伙出资，以光山县城镇建设开发公司的名义购买土地。同时，廖旭东、胡云仁与城镇建设开发公司签订了工程项目承包协议书，约定廖旭东、胡云仁向城镇建设开发公司支付管理费，以幸福花园项目部的名义开展有关活动，并承担建设过程中一切法律责任，由城镇建设开发公司协助办理有关手续。
施工单位没有安全意识
这次发生坍塌事故的1号商铺楼，一共只有3层，每层建筑面积只有700多平方米。按常理来说，施工工艺要求并不复杂，何以在第一层施工时就发生如此严重的垮塌事故，造成如此巨大的人员伤亡?督察组发现，施工单位根本没有任何安全意识，完全把安全当做了儿戏。
一是未编制专项施工方案。该商铺楼模板支架系统为危险性较大的分部分项工程，按照规定应编制专项施工方案按照方案施工，但施工方没有组织相关人员进行编制。
二是违规搭设模板支架。施工人员仅凭经验随意搭设模板支架，也未按规定设置剪刀撑。直至浇筑混凝土后发现架体倾斜后才匆忙加设，但为时已晚。
三是混凝土浇筑顺序错误。施工方浇筑混凝土时，未按照相关标准规范规定的先梁后板及由中央向两侧对称分步浇筑的原则，而是违规采取由一侧向另一侧推进的浇筑方法。由于两侧模架承载不平衡，从而导致架体发生倾斜。
四是违规处置重大险情。出该工程当现模板支架明显倾斜的重大险情时，施工方不是立即疏散人员、报上级处理，而是采取机械推顶、冒险钻进架体下增设剪刀撑甚至采取拆除柱脚模板的错误方法进行补救，导致多名作业人员伤亡。
五是主要材料材质严重不合格。钢管扣件等主要材料材质质量严重不合格，钢管壁厚现场实测多数仅为2.2 2.5毫米,严重违反规范要求的最小壁厚不得小于3.24毫米的规定。相当一部分扣件破坏形式不是变形而是直接断裂，扣件的质量存在隐患。
工程质量存在多处缺陷
千里之堤，毁于蚁穴。督察组发现，幸福花园小区项目存在多处质量缺陷，管理混乱，监理不力，这些因素的叠加，导致了悲剧的必然发生。
发生事故的1号商铺因架体完全坍塌，已无法进行现场质量检查。为了解该项目工程质量情况，专家对旁边的2号楼工程质量进行了检查，情况如下：
一是工程实体存在严重质量缺陷。2号楼工程多处存在严重的质量缺陷及违反强制性条文的问题。如部分框架柱顶部漏浆、根部蜂窝孔洞，截面缺损;楼梯板混凝土浇筑振捣不密实，踏步混凝土破损等，不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范(2011年版)》有关强制性条文的规定。2号楼B区15层作业面多处墙体暗柱、框架柱箍筋弯钩弯折角度只有90度，箍筋弯折后平直部分长度不足10d，其中27轴/C轴框架柱KZ2a箍筋直径为12毫米，实测弯折角度为90度，实测平直段长度为5.5毫米，不满足设计图纸中箍筋弯钩弯折角度135度，平直部分长度不小于10d的要求。
二是施工现场质量管理混乱。施工单位无质量保证体系;未配备相应的技术负责人、质量管理人员，现场只有一名项目质量检查员，且无技术职称;施工前未编制钢筋混凝土工程、防水工程、填充墙工程施工方案，未进行技术交底。
三是监理单位未履行监理职责。监理单位未依法履行监理职责，对进入现场施工的相关单位的资质未进行核查。对现场存在的违规施工行为未及时予以制止。监理旁站记录中未对混凝土浇筑时间、试块制作、留置等予以记载。监理单位无见证取样计划，全部材料进场复试和现场试验均无见证记录。
“两年行动”关键是落实到最基层
记者了解到，河南省住房城乡建设厅对“两年行动”高度重视。9月4日，在全国工程质量治理两年行动电视电话会议后立即召开全省电视电话会议安排部署。9月29日，下发了河南省“两年行动”实施方案。
信阳市住房城乡建设局于11月5日下发信阳市“两年行动”实施方案，并于11月19日召开宣贯及培训会，动员部署此项工作。光山县城乡建设局于11月25日下发光山县“两年行动”实施方案，并于11月28日召开全县工作会议，但动员部署和监督检查不到位。
督察组在调查中发现，事故工程的建设、勘察、设计单位项目负责人对“两年行动”的相关要求不清楚，不了解，未见过“两年行动”方案及相关配套文件，也未补签质量终身责任承诺书。督察组负责人强调，如何把“两年行动”具体内容和要求落实到基层、落实到项目、落实到企业是目前急需解决的重要问题。
城乡建设部通报批评12.19模板坍塌事故
根据住房城乡建设部初步调查分析，河南光山“12·19”模板坍塌事故工程存在严重的违法违规行为。建设单位违法发包，施工单位出借资质证书，实际施工承包方不具备施工能力、无技术方案、使用不合格钢管扣件、现场管理混乱，监理单位形同虚设，主管部门履责严重不到位。
住房城乡建设部今年9月启动了“工程质量治理两年行动”，这起事故表明河南省信阳市光山县城乡建设局对工程质量治理两年行动的动员部署和监督检查不到位，事故工程的各方主体未按照要求开展自查自纠，未贯彻落实“工程质量治理两年行动”相关配套文件。
住房城乡建设部要求，严肃查处责任企业和个人，该吊销资质的吊销资质，该吊销执业资格的吊销执业资格，对构成犯罪的人员，依法追究刑事责任;责令光山县住房城乡建设主管部门深刻反思，检讨工作，对履职不到位的工作人员，依法追究行政责任;光山县县城内所有在建房屋建筑工程立即停工检查，河南省全省所有在建工程进行全面排查，发现隐患立即整改。
住房城乡建设部表示，岁末年初是工程质量安全事故的易发期和高发期，河南光山“12·19”模板坍塌事故给全国建筑工程质量安全管理工作敲响了警钟，各地要深刻汲取事故教训，引以为鉴，切实提高对质量安全工作重要性的认识，全面贯彻落实“工程质量治理两年行动”各项部署，有效防范工程质量安全事故发生。
2014年12月19日，河南省信阳市光山县幸福花园小区工程发生一起模板支架坍塌事故，共造成5人死亡、9人受伤。
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