设备安全协议书

设备安全协议书(集合15篇)

　　在快速变化和不断变革的今天，越来越多地方需要用到协议，签订协议能够保证双方合作愉快。什么样的协议才是有效的呢？以下是小编为大家收集的设备安全协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

设备安全协议书1

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　身份证号码：_________

　　通讯地址：________

　　联系电话：________

　　为提高乙方的职业技能，体现以人为本、员工与公司共同发展的思想，帮助乙方实现职业生涯发展规划，经公司研究决定为乙方提供本次专业技能培训。根据《劳动法》、《劳动合同法》等有关法律法规，甲乙双方经协商一致，双方本着平等、资源的原则，签订如下协议：

　　一、培训性质

　　本次培训属于专项技能培训，非一般职业技能和上岗培训。

　　二、培训内容及费用

　　详见《华章公司员工进修审批表》。

　　三、乙方的责任与义务：

　　(一)乙方须在培训结束后一月内(如遇特殊情况可酌情顺延)向甲方提供培训有关成绩等方面的记录。

　　(二)乙方完成培训后应回甲方工作，服务期为年，即从__年__月__日起至__年__月__日。如劳动合同期限届满而服务期尚未届满，自动延长至服务期届满。若因甲方内部变更，需缩减劳动合同及服务期限，则以甲方变更为准。

　　(三)乙方完成培训后，在本协议约定的服务期内，乙方不得以任何借口拒绝为甲方服务。

　　(四)在培训期间，如乙方出现违反有关规定，未能通过培训考核或未达到培训要求取得毕业证书，因乙方原因中途退出培训或乙方提出与甲方解除劳动合同等情况的，此次培训所发生的一切费用均由乙方自己承担；培训过程中，甲方有权根据需要取消本次培训计划和本培训协议，所发生培训费用由甲方承担，双方之间仍按劳动合同履行各自的义务。

　　四、违约责任

　　(一)协议约定的服务期内，因下列原因导致劳动合同解除或终止履行的，乙方应支付甲方违约金：

　　1.甲方依据《劳动合同法》第39条解除劳动合同的；

　　2.因乙方个人原因导致劳动合同无法履行而解除劳动合同的.；

　　3.乙方提出解除劳动合同的。

　　(二)违约金的支付：

　　按服务期限等分培训费，以乙方已履行的合同期限递减支付，服务期限不足一年的，乙方须全额赔偿甲方支付的培训费用作为违约金；

　　服务满一年不满二年的，乙方须赔偿甲方为乙方支付的培训费用的60%作为违约金；

　　服务满二年不满三年的，乙方须赔偿甲方为乙方支付的培训费用的30%作为违约金。

　　(三)违约金的支付不免除乙方违法解除劳动合同应当承担的赔偿责任。

　　五、争议的解决

　　因履行本协议发生争议的，双方本着友好协商的方式予以解决，若协商、调解不成或乙方不愿意协商、调解的，任何一方都有权向甲方所在地的劳动仲裁机构申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

　　六、其他

　　(一)本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自双方签字盖章之日起生效。

　　(二)若本协议与双方先前签订的劳动合同或其他相关协议有任何冲突之处，一律以本协议为准，相应变更劳动合同。

　　(三)本协议中任何条款如被确认为无效，不影响整个协议及其他条款的效力。

　　甲方：_______(签章)

　　乙方：_______(签字)

　　公司代表人：________

　　__年__月__日

　　__年__月__日

设备安全协议书2

　　甲方：_______郑州豫商宏升建设劳务有限公司

　　第项目部工地

　　乙方：_______班组(个人)

　　建筑施工系体力消耗大，高空危险作业行业，“安全第一、质量至上”宗旨，必须放在首位，时刻不能放松，人道是：隐患等于明火，防范就是救灾。在公开合理，公正严明，实事求是的原则下，本公司领导班子集体研究拟定，在施工中加强自身防护，夯实安全意识，划清安全界限，明确经济责任，经甲、乙双方商榷一致，达成以下协议条款。

　　一、甲方责任：

　　1、管理不善，强行安排，步骤紊乱，所造成的安全事故的。

　　2、所提供的机械设备陈旧，运作失常，造成安全事故的。

　　3、未提供必要的安全防护用品。

　　4、未按要求进行安全技术交底及安全教育，违章指挥。

　　二、乙方责任：

　　1、进入施工现场，必须正确佩戴安全帽，不戴安全帽造成安全事故后果的。

　　2、严禁高空落物，坠落一件物品，没有造成后果，每次罚款伍佰元，若因此落物伤及他人生命安全，造成的'后果将由乙方班组(或个人)承担。

　　3、严禁在外架上堆放材料，若如发现堆放一处，没有造成后果，每次罚款贰佰元，若因堆材料伤及他人生命安全，造成后果的由乙方班组(或个人)全部承担。

　　4、砼工在浇筑砼时，严禁电线乱拉乱挂，拖在砼内，电机下方应铺设木板，如发现违章作业，每次罚款叁佰元，造成事故后果的，由乙方全部承担。

　　5、外架料台，每次只堆放一吊材料，如有不听指挥、乱堆、多堆材料，因料台堆放材料超载，造成安全事故，一切后果由乙方班组(或个人)承担。

　　6、酒后上岗，每次罚款叁佰元，造成事故后果的，由乙方全部承担。

　　7、攀爬脚手架、翻越防护栏杆，私自拆除防护栏杆，安全网等每处每次罚款叁佰元，造成事故后果的，由乙方全部承担。

　　8、打架斗殴者，每次每方先罚款20xx.00元，然后根据所调查原因，对责任方进行重罚。

　　9、生活区及施工现场发现偷盗者，不管偷盗多少每次罚款500.00元，重者交机关处理。

　　10.工作时间以外外出，所引起的纠纷由乙方全部承担。

　　11、生活区及施工现场不得乱接乱拉电线，否则每次罚款100.00元，造成事故后果的，由乙方全部承担。

　　12、在施工范围内进行高空、外围作业时，施工班组没有按要求进行防护或违反操作规程，所造成的安全事故由乙方(或个人负全部责任；在施工中由于自身原因(操作失误、不听劝告等)造成的一切安全事故由事故责任人承担一切费用；(其中：班组之间打群架、电炉取暖、电热快烧水、煤炉取暖、液化气做饭、施工外发生的事故一切由乙方自已负责)、

　　13、本协议经甲、乙双方签字后，立即生效。

　　14、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　三、附加条款：

　　甲方：_______郑州豫商宏升建设劳务有限公司

　　乙方：_______班组

　　第________项目部工地

　　代表：_______

　　代表：_______

　　电话：_______

　　电话：_______

　　_____年__月__日

设备安全协议书3

　　为了深入推展素质教育，加强学生之间的交流，增进友谊，培养学生的团体协作意识和集体荣誉感，丰富校园文化生活，特举办本次“共青杯”赛。为了使比赛顺利进行，现就参赛人员的`安全问题与参赛人员达成如下协议：

　　1、参赛人员是具有我校正式学籍且身体健康的在校大学生；且本次活动需参赛人员自愿报名。

　　2、参赛队开赛前15分钟到达比赛场地，做好准备活动，并准时参加比赛。

　　3、在规定的比赛时间开始后迟到10分钟，视为该队弃权。

　　4、运动员要做到服从裁判，尊重对手，尊重观众，互相学习，交流经验。

　　5、如果双方发生口角或打架斗殴事件，按学校有关条例进行处分。

　　6、因天气等特殊原因导致比赛不能进行时，由主办单位通知各参赛球队。

　　7、比赛期间，参赛队员需严格遵守比赛规则，服从组织安排。

　　8、在比赛期间参赛人员应切实保护自身安全，如发生安全事故与主办方无关，一切相关责任均由学生本人承担。

　　9、本协议一式两份，由排协办公室和各院系参赛队伍各持一份。此协议双方签字后生效，排球比赛结束后失效

　　如果您对以上协议没有异议请签字：

　　排协办公室：_______

　　（盖章）_______

　　代表队负责人签字：_______

　　电话：_______

设备安全协议书4

　　北京市八十中学学生公寓管理处(甲方)

　　住宿生(乙方)：_______

　　根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的`问题。为保证宿舍楼内的安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

　　1.提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

　　2.宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

　　3.宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

　　4.宿舍内严禁使用各种自带电器(电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等)，一经发现，立即没收并严肃处理。

　　5.禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

　　6.严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

　　7.严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

　　8.对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

　　9.天黑后在校园内行走，要结伴而行。

　　10.未尽事宜，协商解决。

　　应急电话：

　　火警119；

　　匪警110；

　　急救中心120。

　　此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

　　甲方：_______八十中学学生公寓管理处(盖章)

　　乙方姓名：_______

　　高_______年级_______班

　　签字日期：20_______年_______月_______日

设备安全协议书5

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　为了尽可能使公司财产和员工人身安全，确保一年平安。公司与各车间签订安全生产协议，特约定如下：

　　一、甲方为乙方提供必要安全消防设施

　　二、甲方不定期对乙方安全生产情况进行例行检查，如有不符合安全生产要求，向乙方提出整改要求，并跟踪整改结果

　　三、甲方有责任和义务对乙方员工开展安全生产教育，和作业指导培训

　　四、甲方对乙方安全生产奖惩规定：

　　一年内乙方没出现安全生产小工伤，甲方年终奖励乙方主任300元；

　　一年内乙方如出现安全生产小工伤，乙方车间主任负领导责任，捐出30元/次

　　五、乙方有责任和义务维护甲方安全消防设施，如不小心损坏协同甲方安排修好

　　六、乙方对甲方提出安全生产整改意见应无条件加以整改

　　七、乙方在生产过程中，始终确保主干道、安全出口畅通，消防设施前1米区域，严禁堆放物资

　　八、乙方车间主任应加强对本车间员工安全教育和工作监督，特别防止员工违规操作

　　九、乙方负责人务必要提高警惕，特别杜绝本车间员工出现安全问题

　　十、乙方应至少每月1次开展安全生产自检，及时解决自检中发现不安全隐患，涉及用电问题，及时通知电工解决

　　十一、每天下班前，车间主任应检查车间所有电源、窗是否关闭

　　十二、对甲方值班干部提出，下班前没关好电源或窗等问题，务必认真加以对待，并尽量避免下次出现同样问题。

　　本协议一式二份，双方各执一份，本协议双方代表签字后生效望遵照执行

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　日期：__-3-10

　　日期：__-3-10

设备安全协议书6

　　一、体育教师要提前熟悉本学期教学内容，并把涉及使用的体育设施、器材进行检查，发现问题及时向学校后勤部门汇报，申请保养和更换。

　　二、每节体育课前必须对学生进行相关项目的安全教育和保护措施。对场地、器材进行检查，发现问题及时排除。

　　三、体育教师要严格遵守体育课堂常规和教学规律，在体育课或训练中必须带领学生先做准备动作，教育学生在练习中要运用正确的技术动作和体育锻炼习惯，确保学生在体育活动中不发生人身伤害。

　　四、教师在做示范动作时，要认真教授每个动作或技术要领，并先介绍相关项目的安全常识和保护方法。

　　五、在体育课和体育训练过程中，体育教师必须亲临现场、亲自指挥学生和队员，按照计划上好每堂课，做好安全防范措施，严防体育事故发生。因教师脱岗发生事故由体育教师负责。

　　六、体育器械使用前，体育教师必须事先检查有无安全隐患，在确保器材场地安全的情况下方可使用。如果因为没有事先检查，发生事故应由体育教师负责。

　　七、掌握所任班级有特异体质的.学生(心脏病、重感冒等不能参加剧烈体育活动的学生)要有记录并安排特异体质学生其力所能机的活动或见习。

　　八、学生在体育活动中一旦发生异常，要及时把学生送往医院，避免耽误治疗时间，第一时间告知家长和班主任、学校领导。

　　本责任书一式两份，一份责任人留存，一份学校存档。以上各条必须遵守，若有违反造成损失的，由学校和有关部门视其情节和危害的轻重，对责任人和直接责任人进行追究。

　　甲方：_______中学(章)

　　乙方(责任人签名)：_______

设备安全协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　为了进一步加强学校食堂设备安全管理，切实保障设备使用安全，根据有关规定，结合我校实际，甲、乙双方签订食堂设备维修安全协议书，主要事项如下：

　　一、乙方必须持有工商营业执照、有效个人证件，负责为甲方维修、维护食堂设备。

　　二、乙方必须严把质量关，维修、维护的设备必须符合相关安全要求。在规定的条件和期限内不发生安全问题，否则赔偿甲方的全部损失，并承担相应的法律责任。

　　三、乙方必须根据甲方提出的要求进行设备维修及维护，并在甲方规定的`时间内及时维修。甲方配合乙方在维修过程中，提供必要的维修帮助。

　　四、乙方要树立服务意识，虚心听取甲方意见，自觉接受甲方监督管理，保证甲方食堂设备安全运行。如因质量问题出现不安全事故要承担全部责任。

　　五、甲方按照相关安全要求，严把验收关，如发现不合格情况，经提醒、警告后仍未改进的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，自盖章（签字）之日起生效。有效期一学期。

　　甲方（签章）： 乙方(签章）：

　　年 月 日

设备安全协议书8

　　为确保我单位(以下简称乙方)分包的项目施工安全，施工项目负责人：郑重承诺，将依照施工协议对本次施工范围内的安全管理承担责任，承诺内容如下：

　　一、在工程施工期间，严格按照道路施工安全相关法律法规及业主公司安全相关规定，明确安全责任。

　　二、确保安全资金投入，满足安全生产条件。为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促其按规定佩戴、使用。

　　三、乙方自觉遵守甲方安全管理规定，如发生人为的不安全行为，危及人身、财产安全的，必须无条件立即整改。甲方监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求乙方停工整改，乙方不得继续违章操作强行施工。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，乙方承担完全负责，与甲方无关。

　　四、因施工不当等问题造成甲方人员、财产安全受到损失的`，照损失程度由乙方全额赔偿。

　　五、承诺对本单位施工人员进行安全教育，有健全的安全管理制度和培训教育记录，保证施工人员不违反公司管理规定和国家法律法规，服从公司监管。

　　六、办理施工许可证时，将本单位特种作业人员证件和施工人员身份证复印件交甲方备案，按规定办理“临时施工出入证”。并接受甲方监督检查，凭证出入施工现场。

　　七、承诺文明施工，保证现场不出现消防安全事故和工伤事故，设立现场安全负责人，向甲方和相关部门解释施工消防、安全工作保障情况及

　　施工方案实施情况，保证施工人员和甲方及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，施工方承诺完全负责，与甲方无关。

　　八、承诺在施工期间，严格管理施工车辆，严禁酒后、疲劳驾驶车辆，闯禁令标志、超速行车、野蛮驾驶，违章抢行，不按规定让车，未按规定倒车、调头或在高速路上逆向行驶。如因违规驾驶造成的安全责任事故，由施工方负全部责任。

　　九、公司或公司监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求施工方停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。

　　十、承诺施工期间对公司或公司相关部门开出的《安全整改通知单》接受整改。自觉签收《安全整改通知单》。承诺施工人员自觉遵守甲方公司管理规定，如发生人为的不安全行为，危及人身、财产安全的，必须无条件立即整改，并接受甲方公司及公司职能部门的检查监督，对公司及公司相关部门开出的《安全整改通知单》的问题坚决整改。

　　十一、本承诺书是公司对外来施工安全监管的有效证明文件，具有法律效力。

　　十二、安全问题包括但不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

　　承诺单位(盖章)：_______

　　法人代表：_______

　　日期：_______

设备安全协议书9

　　施工项目：_______

　　施工地点：_______

　　施工期限：_______

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　为保证项目工程顺利进行，切实贯彻落实“预防为主、防消结合”的工作方针，特签订施工(含消防)安全协议书。

　　1、施工方要认真遵守中华人民共和国消防法，各省、市消防条例，搞好消防和治安防范工作。

　　2、施工方对项目工程指定专职安全人员一名，负责施工现场的一切安全工作，并对施工人员进行消防及施工安全规范教育。

　　3、施工前，施工方必须配备所需的灭火器材，按建设方的'要求办理施工人员注册登记手续，制定严格的施工安全守则，并遵照执行。

　　4、施工方不得雇用未成年人(18岁以下)或老年人(55岁以上)，发现一人，处以施工方5000元罚款。

　　5、各工种均要有上岗证(包括木工、架子工、钢筋工、抹灰工、油漆工、砌筑工、防水工、电焊工、管工等)，一经发现，施工方和无证上岗人员各罚款20__元。

　　6、施工方动用明火、安装电器及使用易燃易爆物品前必须向建设方项目负责人申报，动火(电、气焊)前应事先持特种工种操作证到建设方开具动火证。动火时要做到一人动火一人监护。

　　7、施工现场严禁吸烟，发现吸烟现象(当场发现或发现烟头)均处以100元罚款。

　　8、施工方对所用工程材料，必须严把防火关。地毯、壁纸等须有消防部门的安全检测报告。施工现场禁止存放大量易燃(油漆、稀料等)物品，易燃物品应随用随进。

　　9、施工方人员须按建设方指定线路进出施工现场，未经同意不准到非施工区域活动。

　　10.施工方对施工现场必须随时清理，每日收工前会同建设方项目负责人检查现场，确认安全后，方可离开现场。

　　11、施工中由施工方引起的一切消防、安全事故，施工方负全部责任。给建设方造成损失的，施工方负责全部予以赔偿，情节严重的报有关部门处理。

　　12、建设方工程负责人员对施工现场的安全进行监督检查，施工方必须接受检查并配合。

　　13、根据工程需要及建设方要求，工地应留夜班值班人员，对工地进行不间断的巡视检查，及时发现和处理不安全隐患。

　　14、施工方在施工期间必须遵守当地有关治安、行政管理条例，主动办理好有关手续，禁止一切违反有关安全条例的行为，凡因此所产生的后果，均由施工方承担。

　　15、开工后一周内，施工方向建设方项目负责人交付人民币5000元作为安全保证金。建设方有权按以上安全条款处罚。多退少补。

　　16、如遇施工场地周围(直径不超过100米)有居民居住，施工时间为上午7：30到下午18：00点止，遇晚上加班，不允许有声音的工作(不超过45分贝)，不按规定施工罚3000元/次。

　　17、在该项目施工期间，施工现场严禁抛、冒、滴、漏、洒。特别在清理垃圾期间不能有扬尘。违规者罚3000元/次。造成后果由施工方自行处理并解决。

　　18、在该项目施工期间，施工方应积极配合建设方对外的协调工作。不予配合按违纪处理。

　　19、施工方应保持现场居住区的清洁、卫生、安全用电、用水等问题。

　　20.本协议一式两份双方各执一份。

　　甲方：_______广州嘉禾富安酒店

　　乙方：_______

　　日期：_______

　　日期：_______

设备安全协议书10

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　根据《安全生产法》、《设备安装安全生产管理条例》及国家关于劳动保护的方针、政策、法令和有关安全施工的规定，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身、电网和设备安全，经双方协商一致签订本协议。

　　一、工程概况：

　　1、工程名称：_______

　　2、工程地点：_______

　　二、甲方责任：

　　1、负责审核及批准乙方编制的施工方案和安全技术措施，对不完善的提出修改。

　　2、负责对乙方进行施工区域的安全交底，向乙方提供施工现场相关的地下管、线资料及所要采取的防护措施。

　　3、在施工前或施工过程中，应如实告知乙方作业场所存在的危险因素，防护措施以及应急措施，发现不安全因素及时通知乙方。

　　4、应指定安全生产管理人员进行现场安全检查，对施工过程中随时出现的不安全因素指导乙方及时根除，告之应采取的安全措施。有多单位交叉作业时负责协调安全生产工作。

　　5、对有计划的停供水、电、风、气等可能影响施工的，有责任提前通知乙方，以防发生意外。

　　三、乙方责任：

　　1、将施工方案及安全技术措施报甲方审核、批准。

　　2、负责向施工人员进行安全技术交底。并进行经常性现场安全教育。

　　3、遵守甲方的安全生产管理、防火、防爆等有关规定，施工人员不得随意动用建设单位的'工具、开关、扳把等。

　　4、乙方所需动力能源(水、气、电、风等)应按甲方指定地方接引，由乙方自备材料、工具，按有关规定对接，接引下端如发生泄漏及时处理，以防发生意外。造成漏水、漏电等意外伤害由乙方负责。

　　5、乙方施工所用工具应按甲方指定的安全位置存放，施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。不得影响建设单位正常安全生产。

　　6、进场作业人员必须按规定穿戴好劳动保护、防护用品，高处作业系好安全带。施工现场危险处设置安全警示标志，减少不安全因素和事故的发生。

　　7、对于甲方在施工过程中出现的违章指挥乙方有权拒绝执行。

　　8、由于乙方责任造成人身伤害、设备损坏等财产损失，由乙方承担全部责任，并赔偿因此造成的全部损失。

　　四、本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。

　　五、本协议签订后，甲、乙双方严格遵照。未尽事宜双方协商处理。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。本协议至竣工后自行失效。

　　甲方：_______

　　(签章)

　　__年__月__日

　　乙方：_______

　　(签章)

　　__年__月__日

设备安全协议书11

　　甲 方：

　　乙 方：

　　设备租赁（使用）安全协议书是甲乙双方签订《设备租赁合同》后的补充协议，甲乙双方应按协议的内容各负其责，履行职责和义务，保证机械设备安全正常运行。

　　一、 甲方安全职责

　　1、 甲方提供的机械设备应各种安全设施齐全、有效，符合技术要求。

　　2、 电梯使用期间的所有权属甲方，但乙方在安装及拆卸期间负一切安全责任。

　　3、 甲方随机配备二名专业电梯司机持证上岗，电梯操作人员应按安全操作规程进行操作。

　　4、 所派操作人员服从乙方管理，有权拒绝违章指挥及违章作业。

　　5、 在使用过程中存在安全隐患或发生安全事故的，有权随时收回电梯的使用权。

　　6、 甲方负责设备使用中的维修工作，甲方司机失误造成的事故由甲方负责。

　　二、 乙方安全职责

　　1、乙方必须配备专业的指挥人员持证上岗。否则，造成的一切安全事故由乙方承担。

　　2、乙方应按《施工现场临时用电技术规范》（JGJ46-20xx）要求为单独设置回路及专用配电箱并做重复接地。因未按规范要求执行所发生的.安全事故由乙方承担。

　　3、乙方有责任保证设备及一切附件安装及拆卸期间不得丢失和受到人为破坏，否则应照价赔偿损失。

　　4、凡在施工中因乙方作业人员违章作业及违章指挥造成的安全事故，乙方承担一切事故责任。对甲方造成的损失及影响一律由乙方承担。

　　5、乙方在安全及拆卸过程中负责对电梯巡检。

　　6、乙方应当根据实际情况制定安全管理制度，负责电梯的安全管理，保证使用安全。

　　7、甲方负责对设备进行日常维护等工作，由专人维修，如发生机械故障，应及时修理必须随叫随到，严禁设备带病运行。为设备提供良好的工作条件，确保设备安全正常运行。

　　8、乙方应当根据不同施工阶段、周围环境及不同季节、气象条件变化的情况，在施工现场对施工电梯采取相应的安全防护措施。

　　9、施工现场暂时停工时，应当做好施工电梯的现场防护工作，应当在施工电梯工作的活动范围内设置明显的安全警示标志。

　　三、上述条款中未尽事宜，双方另行协商解决

　　四、本协议一式二份，甲方留存一份，乙方留存一份

　　甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

　　代表（签字）： 代表（签字）：

　　签订日期： 年 月 日

设备安全协议书12

　　一、进入施工现场的塔机司机必须严格遵守操作规程和现场的各项规章制度，按甲方提出的要求执行。

　　甲方：______________

　　乙方：_______塔司信号工

　　二、双方责任

　　1甲方责任

　　(1)甲方认真贯彻行国家、北京市有关安全、文明施工各项政策、法规、规程、规范、标准和要求。

　　(2)甲方对乙方对施行施工管理职能，全权负责施工现场的管理，执行国家、北京市相关规定和合同及各项协议书之合同规定，不得违章指挥。

　　(3)甲方对施工现场实施统一管理，技术部门负责编制施工组织设计、分项方案及审批，对施工现场平面总体规划进行安排，甲乙双方对新入场施工人员各自进行安全教育，并各自做好详细记录.

　　(4)甲方有权对乙方施工单位、施工负责人、施工人员未进行教育或技术交底自上岗操作的人员进行300元以上严重处罚并立即停止工作。

　　(5)甲方应在乙方进场前签字本安全、文施管理责任书。

　　(6)甲方发现施工现场的各类隐患有权对乙方发书面隐患通知，乙方应在规定期限内进行整改，达标验收合格；对未在规定期限内成整改合格或整改不彻底的，甲方按《建设工程现场管理问题性质的认定的处罚规定》对乙方进行300元-20__元处罚。对险情严重的给予500元-3000元处罚，甲方有权勒令乙方停工，后果由乙方自负。

　　(7)对多次违章指挥、违章操作、违反劳动纪律、内讧、挑闹事非、侮辱他人、打架、不服从管理的人员、存在安全隐患、违章拒不整改制止、甲方有权对乙方发出书面通知，给予500元以上处罚的通知强令乙方进行更换并清除出现场；相关班组、施工人员；问题严重的甲方更换整个班组或整个队伍。限期清出施；在乙方人员、对伍更换清出现场期间，如因此事发生的一切人身伤亡事故、治安事件、刑事犯罪事件、经济损失等有乙方单位负责人承担全部责任和后果。

　　(8)甲方坚持“四不放过”原侧。即对发生的事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没受到教育不放过；没有落实防范措施不放过；事故责任者没有受到处理不放过。

　　三、起重工(挂钩工、信号工)施工安全要求：

　　1.乙方起重工应健康，两眼视力均不得低于1.0，无色盲、听力障碍、高血压、心脏病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其他影响起重吊装作业的疾病与生理缺陷。

　　2.乙方必须经过安全技术培训，持证上岗。严禁酒后作业。

　　3.乙方作业前必须检查作业环境、吊索具、防护用品。吊装区域无闲散人员，障碍已排除。吊索具无缺陷，捆绑正确牢固，被吊物与其他物件无连接。确认安全后方可作业。

　　4.轮式或履带式起重机作业时必须确定吊装区域，并设警戒标志，必要时派人监护。

　　5.大雨、大雪、大雾及风力六级以上(含六级)等恶劣天气，必须停止露天起重吊装作业.严禁在带电的高压线下作业

　　6.乙方在下列情况下严禁进行吊装作业：

　　(1)被吊物质量超过机械性能允许范围；

　　(2)信号不清；

　　(3)吊装物下方有人；

　　(4)吊装物上站人；

　　(5)立式构件、大模板不用卡环；

　　(6)斜拉斜牵物；

　　(7)散物捆扎不牢；

　　(8)零碎物无容器；

　　(9)吊装物质量不明；

　　(10)吊索具不符合规定；

　　(11)作业现场光线阴暗。

　　7.乙方作业时必须按照技术交底进行操作。听从统一指挥。

　　8.乙方使用起重机作业时，必须正确选择吊点位置，合理穿挂索具，经试吊无误后方可起吊。除指挥及挂钩人员外，严禁其他人员进入吊装作业区。

　　9.使用两台吊车抬吊大型构件时，吊车性能应一致，单机荷载应合理分配,且不得超过额定荷载的80%。作业时必须统一指挥，动作一致。

　　10.需自制吊运物料容器(土斗、混凝土斗、砂浆斗等)时，必须按下列要求进行：

　　(1)荷载(包括自重)不得超过5000千克；

　　(2)必须由专业技术人员设计，报项目经理部总工程师批准；

　　(3)焊制时，须选派技术水平高的焊工施焊，由质量管理人员跟踪检查，确保制作质量；

　　(4)制作完成后，须经项目经理部总工程师组织验收，并试吊，确认合格；

　　(5)验收时必须将设计图纸和计算书交项目经理部主管部门存档，井由主管部门纳入管理范畴，定期检查、维护，遇有损坏及时修理，保持完好；

　　(6)使用前必须由作业人员进行检查，确认焊缝不开裂，吊环不歪斜、开裂，容器完好。

　　四、基本安全操作

　　l.穿绳：确定吊物重心，选好挂绳位置。穿绳应用铁钩，不得将手臂伸到吊物下面。吊运棱角坚硬或易滑的吊物，必须加衬垫、有套索。

　　2.挂绳：应按顺序挂绳，吊绳不得相互挤压、交叉、扭压、绞拧。一般吊物可用兜挂法，必须保持吊物平衡。对于易滚、易滑或超长货物，宜采用索绳方法，使用卡环锁紧吊绳o

　　3.试吊：吊绳套挂牢固，起重机缓慢起升，将吊绳绷紧稍停，起升不得过高。试吊中，信号工、挂钩工、司机必须协调配合。如发现吊物重心偏移或与其他物件牯连等情况时，必须立即停止起吊，采取措施并确认安全后方可起吊。

　　4.摘绳：落绳、停稳、支稳后方可放松吊绳。对易滚、易滑、易散的吊物，摘绳要用安全钩。挂钩工不得站在吊物上面。如遇不易人工摘绳时，应选用其他机具辅助，严禁攀登吊物及绳索。

　　5.抽绳：吊钩应与吊物重心保持垂直，缓慢起绳，不得斜拉、强拉，不得旋转吊臂抽绳。如遇吊绳被压，应立即停止抽绳，可采取提头试吊方法抽绳。吊运易损、易滚、易倒的吊物不得使用起重机抽绳。

　　6.吊挂作业应符合下列要求：

　　(1)兜绳吊挂应保持吊点位置准确、兜绳不偏移、吊物平衡。

　　交底内容：

　　(2)锁绳吊挂应便于摘绳操作。

　　(3)卡具吊挂时应避免卡具在吊装中被碰撞。

　　(4)扁担吊挂时，吊点应对称于吊物重心。

　　7.捆绑作业应符合下列要求：

　　捆绑必须牢固；吊运集装箱等箱式吊物装车时，应使用捆绑工具将箱体与车连接牢固，并加垫防滑；管材、构件等必须用紧线器紧固。

　　8.新起重工具、吊具应按说明书检验，经试吊无误后方可正式使用。

　　9.长期不用的起重、吊挂机具，必须进行检测、试吊，确认安全后方可使用。

　　10.钢丝绳、套索等的安全系数不得小于8～10。

　　五、三角架吊装

　　l.作业前必须按技术交底要求选用机具、吊具、绳索及配套材料。

　　2.作业前应将作业场地整平、压实。三角架底部应支垫牢固。

　　3.三角架顶端绑扎绳以上伸出长度不得小于60em，捆绑点以下三杆长度应相等并用钢丝绳连接牢固，底部三脚距离相等，且为架高的1/3至2/3。相邻两杆用排木连接，排木间距不得大于l.5m。

　　4.吊装作业时必须设专人指挥。试吊时应检查各部件，确认安全后方可正式操作。

　　5.移动三角架时必须设专人指挥，由三人以上操作。

　　六、构件及设备的吊装

　　l.作业前应检查被吊物、场地、作业空间等，确认安全后方可作业。

　　2.作业时应缓起、缓转、缓移，并用控制绳保持吊物乎稳。

　　3.移动构件、设备时，构件、设各必须连接牢固，保持稳定。道路应坚实平整，作业人员必须听从统一指挥，协调一致。使用卷扬机移动构件或设备时，必须用慢速卷扬机。

　　4.码放构件的场地应坚实平整。码放后应支撑牢固、稳定。

　　5.吊装大型构件使用千斤顶调整就位时，严禁两端千斤顶同时起落；一端使用两个千斤顶时，起落速度应一致。

　　6.超长型构件运输中，悬出部分不得大于总长的1/4，并应采取防倾覆措施。

　　7.暂停作业时，必须把构件、设备支撵稳定，连接牢固后方可离开现场。

　　七、吊索具

　　1.作业时必须根据吊物的重量、体积、形状等选用合适的`吊索具。

　　2.严禁在吊钩上补焊、打孔。吊钩表面必须保持光滑，不得有裂纹。严禁使用危险断面磨损程度达到原尺寸的10%、钩口开口度尺寸比原尺寸增大15%、扭转变形超过10%、危险断面或颈部产生塑性变形的吊钩。板钩衬套磨损达原尺寸的50%时.应报废衬套。板钩心轴磨损达原尺寸的5%时，应报废心轴。

　　3.蒲插钢丝绳索具宜用6_37的钢丝绳。编插段的长度不得小于钢丝绳直径的20倍，且不得小于300ram。编插钢丝绳的强度应按原钢丝绳强度的70%计算。

　　4.吊索的水平夹角应大于45。

　　5.使用卡环时，严禁卡环侧向受力，起吊前必须检查封闭销是否拧紧。不得使用有裂纹、变形的卡环。严禁用焊补方法修复卡环。

　　6.凡有下列情况之一的钢丝绳不得继续使用。

　　(1)断股或使用时断丝速度增大。

　　(2)在一个节距内的断丝数量超过总丝数的10%。

　　(3)出现拧扭死结、死弯、压扁、股松明显、波浪形、钢丝外飞、绳芯挤出以及断股等现象。

　　(4)钢丝绳直径减少7%～10%。

　　(5)钢丝绳表面钢丝磨损或腐蚀程度，达到表面钢丝直径的40%以上，或钢丝绳被腐蚀后，表面麻痕清晰可见，整根钢丝绳明显变硬。

　　(6)使用新购置的吊索具前应检查其合格证，并试吊，确认安全。

　　本协议一式三份项目部塔司信号工各一份，本协议在签订之日后生效。

　　以上的要求乙方必须严格遵守。

　　甲方负责人签字_______

　　乙方负责人签字_______

　　__年__月__日

　　__年__月__日

设备安全协议书13

　　为了让孩子能安全顺利地上学，方便家长，确保小学生乘车每个环节的安全，需要和家长密切配合，明确双方职责，特拟定校车安全协议书具体事项如下：

　　1、学生上学离学校较远、我方提供校车接送服务，并承担行车间学生安全责任。需乘坐校车的学生，应由家长提出申请，学校同意，方能乘坐校车。

　　2、校车方保证接送校车必须证照齐全，车辆符合校车标准，司机必须持证上岗，具有3年以上的驾驶经验，对工作认真负责，细心稳重，热爱儿童。

　　3、校车司机要做到安全行驶，文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车，确保学生安全，负责做好学生上、下车安全及与家长的`交接工作。

　　4、根据各地方学生多少及集中居住地点，选择安全地段设置停靠站。中途不得随意停车接送。

　　5、校车运行途中，学生在车厢内不允许相互打闹，擅自离开座位，特别是在校车停靠站时，待车停稳后，方允许儿童离座下车，以免造成磕碰事故。

　　6、家长必须在指定地点，按规定时间接送自己的孩子，家长和校车方接送人员在学生上、下车时必须确保其安全，注意来往车辆，不允许学生在路口处无人牵领独自上、下车。家长因事无法接送，必须嘱托他人代替接送工作，如果发生意外事故，校车方不承担责任。

　　7、学生上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物，为保护学生人身安全及维护车内卫生，不允许学生在车上吃东西。

　　8、校车方、家长双方有义务教育学生在乘坐校车时要遵守校车纪律，了解安全乘车常识。每次接、送学生自上车始下车止，下车后的安全由家长负责。

　　9、以上双方职责，不按要求执行，如出现事故，各负其责。

　　10.以上协议经甲、乙双方签字同意方能生效，此协议一式二份，具有同等法律效应。校车方、家长双方各一份。

　　校车方：_______

　　家长：_______

　　_______年_______月_______日

设备安全协议书14

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　所属社区：

　　20__年9月1日至20__年6月30日，甲方(北京市崇文区第三幼儿园)组织我园所管辖社区幼儿及家长来园参加社区早教亲子活动，乙方为小朋友的监护人，陪同幼儿参与活动，为明确双方责任义务，保证幼儿在园安全，特与乙方约定如下：

　　一、甲方组织社区早教亲子活动应承担的责任：(农村山林合作协议书)

　　1、为乙方提供早教活动的场地及活动所需材料。

　　2、早教老师负责组织开展丰富多彩的'社区早教亲子活动，提升乙方科学育儿理念，指导其学会养育、教育幼儿的正确方法。

　　3、甲方定期召开主题沙龙及座谈会，解答乙方在育儿方面存在的困惑及问题。

　　4、协助乙方在活动中对幼儿进行指导和教育。

　　二、乙方作为小朋友的监护人，全程参加由甲方组织的社区早教亲子活动，保证幼儿的身体健康，照顾幼儿的生活，应为幼儿参加活动的安全负责亲子活动安全协议书文章亲乙方应在活动中履行下列监护义务：

　　1、乙方需持“早教入园卡”按时带幼儿来园参加活动。

　　2、入园前需在幼儿园门口接受晨检，乙方不要(准)为幼儿带各种零食、危险性玩具及饰品入园(如果冻、泡泡糖、小珠子、项链、手镯、玉坠等)，否则其遗失或因饰物所造成的事故，甲方不负责任。

　　3、乙方应在参加活动时保证幼儿的身体健康状态良好，如幼儿患有先天性疾病或习惯性脱臼等，家长应保证幼儿活动中的安全健康。在活动中如发病或造成意外，甲方概不负责。

　　4、每次带幼儿来园参加活动，乙方应为幼儿穿着简单、舒适的衣服和鞋子，避免幼儿在活动中被衣物或带子缠绕而发生危险。

　　5、如果报名后，乙方不能按时带幼儿来园参加活动，请及时与幼儿园请假说明原因，以免影响活动的按时开展。

　　6、活动中乙方有责任看护好幼儿，不得随意带幼儿离开活动场所到其它地方游戏，以防意外事故发生

设备安全协议书15

　　甲方：**分公司

　　乙方：**公司

　　根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》以及有关安全环保的国家法律、法规及标准，双方就《**修理合同》（以下简称“合同”）中的健康、安全和环境保护等有关事宜达成一致，按照平等、自愿、公平、诚实信用的原则，订立本合同。

　　合同履行期限：与主合同一致。

　　1. 定义及解释

　　1.1违约、违规、违章：指安全合同当事人违反安全法律法规，违反安全规定、标准，违反安全规章的行为。

　　1.2事故：指在安全合同规定的范围内，由于当事人责任或不可抗力造成的停工、有关财产、经济损失和人员伤亡事件。

　　1.3不可抗力：指合同当事人不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括地震、战争、台风、水灾、雪灾等自然灾害事件。

　　1.4健康安全环境例卷：指乙方对重要的、高度危险的设备或活动，描述其现存的健康安全环境危险和危害，及将该危险危害控制到国家和行业标准能够接受水平所采取措施的文本。

　　2项目概况

　　2.1项目（合同）名称：**修理合同

　　2.2项目（合同）主要内容：设备修理

　　2.3项目主要危险点源及危害：起重吊装伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害、焊接时的灼伤、火灾、爆炸、尘毒、噪声、施工现场的流动污染源（固体废弃物、生活污水、生产污水、车辆尾气、工业噪声等）、冬季施工中的低温冻伤等所有危及人身安全及财产损失的情况。

　　3．双方的权利义务

　　3.1甲方的权利：

　　3.1.1有权要求乙方建立安全组织机构，严格执行安全生产法规、标准，遵守安全生产规章制度、安全操作规程，控制危险点源，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案等。

　　3.1.2有权要求乙方必须履行安全生产职责，并对乙方履行安全生产职责情况进行监督。

　　3.1.3有权要求乙方维护好相关的安全生产设施、设备和器材。有权对租赁使用的乙方设备、设施进行安全管理。

　　3.1.4有权对乙方的施工作业现场及其安全作业情况进行监督检查处理，监督乙方及时处理发生的各种安全隐患。

　　3.1.5发生事故后，有权根据有关规定组织、参与事故的调查，有权对乙方事故进行统计上报。

　　3.1.6有权对乙方做出的与现场安全管理有关的承诺予以监督、检查。

　　3.1.7有权对乙方安全管理过程中的任何偏差，实施整改的跟踪验证。

　　3.1.8其他：无

　　3.2甲方的义务：

　　3.2.1贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，认真执行有关法律、 法规、标准，建立健全安全生产规章制度。

　　3.2.2按规定对乙方进行资质审查，对乙方针对作业项目制定的健康安全环境例卷进行审查。

　　3.2.3发生事故后积极组织抢险，防止事故扩大，并按照中油集团公司有关规定进行报告。

　　3.2.4应乙方要求，向乙方提供相关的安全资料。

　　3.2.5按规定配备安全生产设施、设备和器材。

　　3.2.6其他根据项目要求应尽的义务。

　　3.2.7甲方应乙方要求提供相关的的安全资料。

　　3.2.8甲方应建立与乙方协商、沟通的渠道，并及时将有关安全管理的信息向乙方予以传递。

　　3.2.9甲方有义务对乙方提供的各种 有关体系管理的受控文件予以维护和保密，不得出现遗失、外借等情况。

　　3.2.10其他：无

　　3.3乙方的权利：

　　3.3.1有权对甲方的安全工作提出合理化建议和改进意见。

　　3.3.2在日常作业中，对甲方违章指挥、强令乙方冒险作业，有权拒绝执行；对由此产生的打击报复，有权向有关部门举报。

　　3.3.3有权按照合同约定要求甲方提供符合施工作业的安全条件和环境。

　　3.3.4有权要求甲方提供相关的安全资料。

　　3.3.5其他：无

　　3.4乙方的义务：

　　3.4.1必须健全安全组织机构，建立安全生产责任制，针对施工作业项目制定健康安全环境例卷，配备必要的劳动保护用品，执行甲方有关的规章制度。按施工人员的1－3％配备安全员，专职负责所有员工的安全和治安保卫工作及预防事故的发生。

　　3.4.2按规定组织好安全检查，发现作业过程中不安全隐患、重大险情，要采取有效措施积极处理并报告甲方。发生事故时，要积极抢险，服从统一指挥，避免事故进一步扩大，并按甲方要求报告事故。

　　3.4.3乙方在任何时间都应采取各种合理的预防措施，防止其员工发生任何违法、违规、违章、违约、违禁、暴力或危及安全生产的行为。应维护好相关的安全生产设施、设备和器材。

　　3.4.4参加施工的人员必须接受安全教育培训，具备相应的安全意识和安全技能；特种作业人员必须具有相应的资格证书。操作人员上岗必须按规定穿戴防护用品，不按规定穿戴防护用品的人员不得上岗。

　　3.4.5不得购买、使用不符合国家、行业标准和甲方规定的原材料、设备、装置、防护用品、器材、安全检测仪器等。施工中采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，必须制定相应的安全技术措施，施工现场必须具有相关的'安全标志牌。由于乙方的原因造成的损失及责任完全由乙方承担。

　　3.4.6乙方招用的分包商，应经甲方认可，并具备承担工程服务项目的施工资质和安全资格，从事特种作业的工程人员必须经过专业培训并取得特种作业资格证书，乙方招用的分包商的安全责任由乙方承担，甲方不直接对乙方招用的分包商办理业务。

　　3.4.7乙方必须按照本项目特点，组织制定本项目实施中的生产安全事故应急救援预案。

　　3.4.8对于易燃爆的材料乙方应专门妥善保管，并配备足够的消防设施，所有施工人员都应熟悉消防设备的性能和使用方法。乙方有义务对甲方所提出的任何质疑进行确认，并在客观证据充分的情况下实施必要的纠正和改进。

　　3.4.9对于乙方施工过程中所控制或使用的甲方财产，乙方有义务予以爱护保护，若其财产出现损坏、丢失等情况，由乙方负责赔偿并及时报告甲方。

　　3.4.10进入甲方施工时，如需动火、动土、动电、高空作业、进入受限空间等需办理相关手续，落实安全措施后方可施工。

　　3.4.10其他：无

　　4.事故的应急救援与调查处理

　　4.1乙方应制定安全、环境事故应急救援预案，建立应急救援体系，配备应急救援设备、器材，并进行经常性维护、保养，保证正常运转。

　　4.2发生生产安全、环保事故后，事故现场有关人员应当立即报告乙方单位负责人，单位负责人接到事故报告后，应迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减轻人员伤亡和财产损失。重特大事故，同时立即报告甲方单位，不得拖延，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

　　4.3乙方应负责组织事故的抢救工作，甲方应当支持、配合事故抢救，并提供便利条件。对重特大事故，乙方在无法组织有效抢救、救护，无法防止事故扩大时，应当立即提请甲方组织事故抢救。事故应急抢救费用由事故责任方事急抢救费用由事故责任方承担。乙方单位应按照国家和中国石油集团公司事故调查有关规定进行调查和责任认定，重特大事故涉及甲乙双方或第三方责任及人身伤害、财产损失的，应由甲乙双方或第三方共同组成事故调查组，对事故进行调查和责任认定。

　　5．违约责任及处理

　　5.1甲乙双方违反本合同约定，首先依据合同约定对违约者进行处理，违约方应承担因违约给对方造成的经济损失。

　　5.2发生事故时，双方均有抢险、救灾的义务，所发生的费用由责任方承担。

　　5.3发生的事故，应经事故调查确认责任；事故报告和调查应按照国家和**公司有关规定进行。

　　5.4乙方违反本合同造成的事故，乙方承担全部责任，并按规定追究有关人员责任并报告甲方；由于乙方修理质量导致的事故及次生事故，由乙方承担全部责任。

　　5.5甲、乙双方共同违约造成的事故，按双方责任大小承担相应责任，并按定追究有关人员责任。

　　5.6乙方未按甲方要求整改及发生事故后弄虚作假、隐瞒不报、迟报或谎报，经查证属实的，每次向甲方支付违约金1000—5000元，并赔偿给甲方造成的经济损失，情节严重的，取消其进入甲方市场资格。

　　6、不可抗力由于不可抗力造成主合同项目施工作业事故及产生的损失，当事人双方依据主合同中双方的约定，各自承担相应的损失。

　　7．合同的履行期限

　　本合同的履行期限与主合同保持一致。如果主合同因故需要变更期限，本合同与之变更至相同期限。

　　8. 合同的生效、变更、解除或终止

　　本合同与主合同具有同等的法律效力，本合同随主合同的生效、变更、解除或终止而生效、变更、解除或终止。

　　9.保险

　　乙方合同项目施工作业人员的保险由其自行承担。

　　10.争议的解决

　　本合同在履行过程中发生争议，按照主合同约定的争议解决方式处理。

　　11.其它相关事项

　　本合同与主合同同时生效，并作为主合同的组成部分。本合同一式三份，甲方二份，乙方一份。

　　委托人(甲方)：**公司

　　负责人：

　　盖章日期： 年 月

　　承揽人(乙方)：**公司

　　法定代表人（负责人）：

　　授权委托人：

　　签字日期： 年 月

　　日日