安全协议书

时间：2022-05-23 13:41:37 安全协议书我要投稿

【推荐】安全协议书模板锦集九篇

　　在现在的社会生活中，大家逐渐认识到协议的重要性，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。那么协议的格式，你掌握了吗以下是小编精心整理的安全协议书9篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

【推荐】安全协议书模板锦集九篇

安全协议书篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　【本人】姓名：

　　【身份证】

　　所购房号：X座X单元X层X号

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，为住户提供便利，在不影响安放设备的前提下，给乙方提供适当露台空间，由乙方阶段性使用，双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成如下协议：

　　一、免费使用买受人所购住宅所对应的露台，分摊露台上人屋面工程费人民币500元/平方米，面积为XX平米，总价为XXX元人民币，乙方应于20xx年X月XX日前一次性向甲方付清。

　　二、甲乙双方确认，该露台乙方只有使用权。乙方有权按照本协议的约定以及和物业管理公司的相关规定对露台进行使用管理。该露台面积不办理产权登记，不计入土地权属证书，乙方对此表示知晓及确认，并明确表示不会因此追究甲方任何法律责任及经济责任。

　　三、未经甲方或物业管理公司书面同意，乙方不得擅自改变其露台的外观、形状、结构和用途，不得在其露台内搭建任何形式的建筑物或构筑物。

　　四、露台的交付标准为上人屋面。如因客观原因须占用露台（消防、通风、空调等），乙方须无条件让出所占空间，按实际退还的露台面积退还乙方分摊的屋面工程费500元/平方米。

　　五、甲方或物业管理公司或其委托的第三人为检查或维修物业内任何共用设施设备，或履行保修和管理责任需要进入露台时，有权在事先通知乙后或第三人见证的情况下携一切必需设备、机器及材料进入露台，乙方应予以积极配合。

　　六、如乙方违反约定在露台私建乱搭，致使露台受损危害他人权益或公共利益，乙方应承担由此引起的全部赔偿责任。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年X月XX日

安全协议书篇2

尊敬的学生家长：

您好！

　　您的孩子乘坐的是___交运平安校车，您选择接送孩子校车运行线是________，您选择接送孩子的校车停靠点是________，根据学校上学、放学时间以及学校、家长要求，本线路校车上学、放学发车时间依照学校和校车公司根据实际情况协商制定的时间(具体时间由学校通知家长)。为了加强和规范接送学生的日常管理，确保孩子乘车安全，根据《校车安全管理条例》、《惠民县平安校车工程试点方案》等安全管理规定特制定本责任书。

　　一、因各种原因学生上学不坐校车时，家长应向校车护导员请假，放学不坐校车时学生(或家长)应向交接老师请假。

　　二、家长必须在学校的放学时间点按时到校车停靠点接孩子，由于家长原因学生不能按时与校车方交接的，校车不再等待。家长同意让学生自己下车的，必须与校车护导员联系并交代清楚后，由学生签字后自己下车。家长不按时接孩子又不联系或无法联系、联系不上的，由校车将学生拉回学校，由学校处理，确保孩子安全，由此出现的后果家长自负。

　　三、家长送孩子上学必须在起始点发车时间前到达自己选择的停靠点等待校车，不能让校车等待学生，耽误坐车结果自负。

　　四、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，使其熟知交通安全法规，并教育子女严格遵守交通秩序。家长必须向子女讲清楚乘坐校车的相关规定，听从随车护导员的管理和指挥，乘车时不得打闹、随意离开座位，不得损坏校车设施，不得乘车期间吃零食，乱扔垃圾，保持车内卫生。

　　五、学生上车前、下车后的一切安全问题由学校、家长负责，行车途中学生的安全问题由校车公司负责。

　　六、家长有权监督驾驶人的驾驶行为，对驾驶人违章行为向学校、校车公司举报。

　　联系电话: 公司管理人员:________ 驾驶员:________ 护导员:________

　　____交运集团有限公司____公交分公司管理负责人:

　　乘坐校车的学生:________ 学生家长:________

　　二〇____年____月____日

安全协议书篇3

　　甲方：xx工作室

　　乙方：

　　为明确甲乙双方的安全责任，保护甲乙双方的合法权益，保证活动的顺利开展，依据有关法律法规，甲乙双方达成如下安全责任协议：

　　一、甲方责任

　　1。保障活动期间的饮食安全和饮食卫生，保证向乙方提供的食物和饮水符合卫生标准。

　　2。保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施或提供治疗条件。

　　3。保障活动期间的组织实施安全，活动器材、用品等符合安全要求，明确提醒队员注意安全。

　　违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。

　　二、乙方责任

　　1。在甲方指定地点和区域活动，不掉队，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动，如果离开指定范围，自愿承担责任。儿童至少有一成人同行，离队时候请示营长同意。归队时立即销假。

　　2。活动中不得有任何危及他人或自身安全的行为。不在危险的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。

　　3。不得隐瞒自己的病史及自身的生理变化。如身体有任何不适或其它特殊情况，须及时向工作人员报告。

　　违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。

　　三、其它责任

　　甲方为乙方购买了意外伤害险和意外医疗险，符合保险理赔标准的，由保险公司按照规定予以赔偿，甲方不另承担责任。非甲方组织不当、或乙方自发、或不可抗力导致的乙方生病、受伤以及经济损失等情况，甲方不承担责任。

　　四、本协议有效期同乙方所参加的活动时间，从乙方报到时生效，活动结束时自动失效。提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。

　　五、本协议随报名通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。乙方未满18周岁，应由监护人或临时监护人代签。本协议一式两份，双方签名盖章后有效，各执一份。

　　甲方签章：乙方签名：

　　年月日年月日

安全协议书篇4

　　为了确保营员在xx经济开发区青少年工作站暑期夏令营社工服务过程中的人身安全，严格责任界限，根据教育部颁发的《营员伤害事故处理办法》和有关法律、法规，结合xx经济开发区青少年工作站（以下简称工作站）实际，特制订本安全协议书：

　　1、营员的监护人是营员的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因营员参加夏令营而转移到工作站，工作站与营员只是教育管理关系，监护人应对营员进行安全教育和遵纪守法教育，营员在夏令营期间，工作站应对营员进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2、营员造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，营员在夏令营活动期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

　　3、营员在夏令营活动期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明工作站有过错的，按工作站过错的大小确定工作站应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由营员承担赔偿责任，构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　4、符合下列条件即可确定工作站无过错：

　　（1）损害事件的发生与工作站的设施无关，或者虽与工作站的设施有关，但工作站的设施并无缺陷；

　　（2）工作站或社工履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

　　5、每次营员活动完毕应立即离开工作站回家，非工作站或社工的原因，营员在工作站内滞留、嬉戏玩耍，或在回家路上造成伤害的，工作站不承担赔偿责任。

　　6、严禁社工侮辱、殴打、体罚或变相体罚营员，如因此造成后果的，由社工本人负责或由社工和工作站共同负责。但社工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的'，工作站不承担责任。

　　7、工作站开展的一切集体活动，因组织不周密造成意外伤害的，工作站应承担责任；因营员违反有关规定，不听从指挥，造成意外伤害的，工作站不承担责任；日常活动期间，营员未到工作站或私自离开工作站，工作站发现后应及时通知营员的监护人，但营员因此造成社会危害或出现意外事故的，工作站不承担责任。

　　8、家长必须按时接送营员。家长不来接送营员的，在营员往返工作站途中发生任何意外或伤害的，工作站不承担赔偿责任。

　　9、本协议未尽事宜按照国家有关法律规定执行。

　　10、营员家长阅读以上条款同意后请签字。

　　11、本协议一式两份，自签订之日起开始生效（有效日期：20xx年月日至20xx年月日）；本协议如与法律、法规相违背，以国家法律、法规为准。

　　监护人（营员）签字：经济开发区青少年工作站（负责人）签字：

　　联系方式：联系方式：

　　年月日年月日

安全协议书篇5

　　甲方：xxx公司

　　乙方（车辆责任人）：

　　为加强公司车辆管理，严格控制车辆费用，明确车辆使用责任，确保行车安全，方便工作的开展，提高工作效率，经过甲、乙双方协商，公司特订立本协议书

　　一、车辆的权属

　　甲方将汽车壹辆，车牌号码：提供给乙方在工作期间使用，该车属甲方财产，应照相关规定予以管理。乙方拥有该车辆的使用权，此车的所有权归甲方所有。除甲方重大活动及甲方特殊安排外，原则上由乙方使用。另外，甲方有权根据需要随时调换或收回乙方使用的车辆。

　　二、责任划分

　　具体责任费用承担规定：

　　1、因公驾驶公务车遇交通事故发生车辆刮、擦、碰及伤人等交通事故所产生的费用和责任，若在未违反交通法律法规情况下，除保险公司承担赔偿费用以外，其事故免赔部分由公司承担；若事故责任人是乙方驾驶员，除保险公司承担赔偿费用以外，其事故免赔部分由公司和驾驶员按5：5比例分担。

　　2、公务车在非公务途中发生的车辆刮、擦、碰及伤人等交通事故所产生的费用和责任，除保险公司承担赔偿费用以外，其事故免赔损失部分由乙方承担。

　　3、乙方未经公司同意，任何情况下个人均无权将公务车辆借与他人因私使用，否则出现的一切后果由乙方承担。

　　4、乙方应遵守交通规则，安全驾驶，不酒后驾车、不疲劳驾车、不危险驾车（如超速、追尾、争道、赛车等），因违反交通法律法规产生的责任及罚款，概由乙方承担。

　　三、车辆的维修管理及费用管理

　　1、车辆维护，由乙方负责做好日常维护，做到车容整洁，车况良好。

　　2、车辆修理，须由指定维修单位出具车辆状况诊断结果，报公司车辆管理负责人审核批准后进行维修。乙方必须对修理项目逐项审核，要求更换的机件须进行鉴定并经车辆管理负责人和公司领导同意后方可更换。所有相关费用单据必须经过车辆管理负责人确认、公司管理部门审核、总经理审批，方可进行报销。

　　3、车辆费用遵循保证工作需要、严格控制支出、厉行节约、精打细算的原则。

　　4、车辆费用包括以下项目：

　　（1).公车的日常费用：汽油费、停车费、过路费、违反交通规则罚款费等，由车辆使用人自行承担该费用。

　　（2).因公出差驾驶公车使用的日常费用：汽油费、停车费、过路费等，公司确认后报销该费用。

　　（3).管理费用：公车的年保险费用、车船使用税、检审费及定期保养费等，由公司给予缴纳。

　　(4).未经公司车辆管理部门同意因私使用车辆而产生的汽油费、停车费、过路费等，公司不予报销。

　　四、用车期间，乙方应承担以下责任

　　1、乙方在使用过程中必须爱惜并妥善保管车辆，因车辆保管不善丢失的，按车辆评估公司评定价格和保险公司的理赔金额，车辆使用人承担车辆的差额部分。

　　2、乙方在协议期内不得将该车辆私自借给、租用或转让给他人。如遇特殊情况，需要外借的，必须报请公司主管领导批准后，方可外借，否则，一经发现，甲方将收回车辆，由此造成损失的，由乙方负责全额赔偿；若公司主管同意车辆外借，车辆归还时乙方应及时检查车辆状况，有任何疑义应及时向公司领导汇报，解决出现的问题，如因乙方未及时检查外借交回的车辆，出现的一切问题由乙方负责。

　　3、乙方必须正确使用并及时保养车辆，如因使用不当或保养不及时导致车辆不能投入正常使用，由乙方承担全部修理费用。

　　4、乙方必须随时关注使用车辆的保险期限、年审期限、保养公里数/期限等相关用车信息，须在上述期限到来前告知公司车辆管理部门，如因没能及时通知造成的一切损失由乙方负责。

　　5、甲方收回或调换乙方使用车辆时，乙方必须全部交还车辆及车辆相关的证件、随车工具。

　　6、用车期间，所有违章由乙方自行解决。在年审前或交回车辆前，乙方必须全部处理完毕违章记录。否则从工资中双倍扣除因违章罚款的金额。

　　7、乙方必须妥善保护或保存好车辆及车辆相关的行驶证原件，保险卡原件，环保标志，交强险标志，年审标识，等车辆所有附件，丢失或损坏由乙方负责赔偿和补办。

　　五、有如下情况甲方将收回此车的使用权，同时此协议自动失效。

　　1、乙方离职，不再担任甲方的工作职务，乙方将主动放弃车辆的使用权。

　　2、乙方不爱惜车辆，或使用不当，造成车辆损坏。

　　六、附则

　　1、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份备存。

　　2、本协议自双方签字之日起生效。本协议自甲方收回本车后自动失效。

　　3、未尽事宜双方另行协商解决，若产生纠纷交由甲方单方面作出裁判。

　　甲方：

　　乙方：（责任人）

　　日期：20xx年X月XX日

安全协议书篇6

　　20xx年4月29日，幼儿园组织春游亲子活动，家长陪同幼儿参加，为保证幼儿安全，特签约安全协议书如下：

　　1、家长全程参加幼儿园组织的春游亲子活动，保护幼儿的身体健康，照顾幼儿的生活，应为幼儿参加活动的安全负责。请家长为幼儿身着运动服和轻便的运动鞋。

　　2、不去没有任何防护设施的地方;不带幼儿在靠近马路的地方玩耍。

　　3、注意地面是否有障碍物，如果有台阶、石块、砖头、塑料袋等容易绊倒幼儿的东西时，请带幼儿绕开。

　　4、地面是否湿滑，如有青苔、积水的地方要告诉幼儿绕开。

　　5、出发前告诉幼儿要去什么地方，要注意些什么等等;

　　6、不是所有的游戏都适合你的幼儿，父母要学会判断，如果不安全，一定要明确地阻止幼儿;

　　7、到了目的地，父母不要只顾拍照、谈天，哪怕是在视野开阔的平地，视线也不要离开幼儿;和幼儿一起玩耍时，更要时刻提醒幼儿环保意识，对幼儿进行教育和管理。

　　8、家长应携带手机等通讯工具，并将号码告知联系人。家长应遵守幼儿园的管理和要求，与幼儿园老师保持适宜的距离，并适时保持联系亲子活动安全协议书亲子活动安全协议书。

安全协议书篇7

　　根据国家和地方有关安全生产法规、政策、规定，经双方平等协商，一致同意所签本安全协议书，作为主体合同的首要附件，与主体合同同时签订，并且有同等的法律效力，双方必须严格履行，具体条款如下：

　　一、甲方的权利和义务

　　1、审查乙方提供的企业和项目负责人的资质证书、营业执照、安全资质证、特种作业人员证等。乙方资质证件、施工组织方案和安全技术措施预案等复印件存档。

　　2、受乙方的请求，协助乙方做好入场施工前的安全生产教育。其教育内容是甲方的厂规厂纪、危险源点及其它安全注意事项等。

　　3、介绍承包项目作业环境的安全要求，受乙方的请求，为乙方提供安全、可靠的一次性电源设施。

　　4、甲方借、租或提供给乙方的机具、电气设备、工具，双方必须办理相关交接手续。

　　5、按规定程序监督乙方办理动火、断路、动土、临时用电、高处作业、容器内作业等特殊作业许可证。

　　6、监督检查乙方各项安全管理工作，制止违章作业，遇有危险紧急情况可令其停止作业、施工。

　　7、根据厂（场）规、厂（场）纪中有关安全管理规定，对乙方违章违法行为进行经济处罚。

　　8、必要时，召开安全工作联席会议，研究解决出现的安全问题。

　　二、乙方的权利和义务

　　1、要严格遵守甲方的厂（场）规、厂（场）纪及各项安全管理制度，接受甲方的监督、检查、教育和处罚。

　　2、应在施工前向甲方提供《营业执照》、《安全资质证书》、《法人授权委托书》等文件，接受甲方审核。

　　3、应明确本单位各级人员的安全生产责任，同时配齐专职或兼职安全员，并将名单报送甲方。

　　4、必须将特种作业人员名单和特种作业操作证复印件报送甲方。上岗作业必须持证，没有持证的人员不得从事特种作业。

　　5、在开工前，要制订施工作业方案，安排作业任务的同时，必须要向施工作业人员进行安全技术交底，让全体施工人员掌握工程特点及施工安全措施。施工作业方案报送甲方。

　　6、必须为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。

　　7、应对进厂（场）员工进行入场安全教育，并要有教育记录和签字手续。在施工作业中人员有变动的，须及时进行新员工入厂（场）教育，并将教育和人员名单报甲方备案。

　　8、应根据施工特点，合理安排身体素质、技术水平、安全意识都符合要求的人员上岗，严禁使用未成年工或患有职业禁忌症者。

　　9、要组织施工作业人员开展安全活动，提高员工安全意识和劳动保护技能，保证所有员工具备必要的安全生产知识。

　　10、不得私自损坏甲方所提供的作业场所及各类设备、工具的安全防护设施，确因施工需要拆除的防护设施，必须经甲方安全员同意后方可拆除，并同时采取其它方式的安全措施予以弥补，在施工结束后应将防护设施恢复。

　　11、使用的机械、电气设备和电动工具的安全防护装置必须齐全、有效。现场施工负责人和安全员要经常巡视检查，发现问题及时处理使之完好。

　　12、容器内、高处、起重、动土、临时用电、禁火区动火等特殊作业，必须在作业前向甲方申请办理许可证，制订并落实安保措施。作业中设专人现场监护。

　　13、不得违章指挥或强令作业人员冒险作业，违章作业，并且应按照有关规定做好作业人员的劳动保护工作。

　　14、产生的垃圾须当日清理干净。施工结束后，应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。

　　15、机动车辆在场（厂）院内行驶必须遵守甲方相关规定慢速行驶，禁火区内行驶必须戴防火帽。

　　16、因违反国家安全生产法律、法规和甲方的规章制度及本安全协议书所列安全事项而造成的一切事故或对甲方人员或财产造成损失的，均应承担全部责任。

　　三、施工地点：

　　四、施工日期：

　　年月日至年月日

　　以上协议于年月日双方签字盖章后生效。

　　甲方单位公章（盖章）：乙方单位公章（盖章）：

　　甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：

　　施工、承包作业项目：乙方营业执照号码：

　　主体合同编号：乙方安全资质证号码：

　　注：本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，报公司安环部备案一份。其它未尽事项的发生经双方协商解决，或依据相关法律解决。

安全协议书篇8

各位家长：

　　大家好！

　　为了提高您孩子数学、英语成绩，帮助他们尽快赶上其他同学，金太阳集中四、五、六、七、八年级的同学，为他们提供无差别的基础知识补习，使他们度过一个有益、充实而安全的假期。为了确保补课期间的安全，特要求学生和家长明确以下要求：

　　一、补习时间安排

　　20xx年1月18日至20xx年1月28日

　　每天上午9：00—11：00

　　二、学生补习期间安全协议

　　1、家长要时刻教育学生提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防触电、防雷雨、防溺水、防坏人，杜绝一切可能存在的安全隐患，切实做到有效地保护自己。

　　2、家长要教育孩子不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品进入校园。

　　3、家长要监督孩子按时上学和回家，有事或有病时一定要由家长写请假条（或由家长亲自打电话说明原因），并保证孩子不在路上逗留、不追爬车辆，不去有危险的地方玩耍。如果您的孩子在补课期间有一次旷课或两次以上迟到行为，则取消补习资格。

　　4、对于自制能力较差的学生，家长应该全程、亲自、按时接送孩子上学、回家，以免孩子在上学或放学路上发生意外；其他孩子家长应该教育自己的孩子与参加补习的邻近的孩子一起结伴而行。

　　5、家长应该敦促孩子在家按时、独立完成补习期间老师布置的所有作业。补课间隙监督孩子不要去河边游泳，山上玩耍。

　　6、学生在校补习期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由伤害人承担相应责任；他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任；学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生及其法定监护人承担相应责任。学生在校外的安全（包括未到校时）由学生自己和家长负责。

　　7、补习期间，学校大门上锁，原则上谢绝家长来访。如果孩子违犯学校纪律，采取非正常手段私自逃离学校，期间发生的安全责任学校概不负责。

　　8、协议有效期限：20xx年1月18日上午9：00至20xx年1月28日上午11：00终止。

　　9、其它未尽事宜参照中华人民共和国教育部令（第12号）《学生伤害事故处理办法》中的相关规定执行。

　　学生签字：__________（同意）家长签字：__________（同意）

　　金太阳补习班

　　二〇xx年一月十八日

安全协议书篇9

　　甲方(受托方)：

　　乙方(委托方)：

　　此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。

　　请仔细阅读此合约。

　　首先说明本次活动为非赢利性质自助游活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，AA，环保”的原则。

　　一、风险的承担

　　我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。

　　我自愿搭乘同行者的车辆，我知道该车辆有合法的机动车行驶证，该车驾驶员有合法的机动车驾驶执照，我相信驾驶员的驾驶能力，同时知道他不对我的安全负责。

　　我知道活动的策划者只是活动的联系人，并不是职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知道他和同行的队友可能并没有参加过户外领队的课程、或急救(包括野外)的培训和经验。我知道他们并不对我安全负责。

　　二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议

　　1.参加此次活动，包括、但不限于，徒步、露营、登山、负重远行、攀冰、山路乘车、滑雪等，在此我同意，如果因为参加此活动(包括途中)和在活动中使用装备而收到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的法律责任。

　　2.我理解户外活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求，可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动，可能远离救助和医疗服务，我理解可能要24小时后才能获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加户外活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡。这些风险包括跌坠，落石，冰崩，雪崩，闪电，过河，失温，霜冻，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬，野兽袭击和各种意外。我理解装备可能会缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。

　　3.我理解并清楚知道身体活动和装备的使用是有潜在危害的。我也理解健身和休闲的活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险，我自愿参加这些活动和使用活动的装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的联系人和同行伙伴们的法律责任。

　　4.我同意承担所有的个人收到伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。

　　5.我清楚获知此次活动的成员都和本人一样是自愿的参与者，其并不承担法律责任，意外保险和健康保险等。我了解自行购买保险的意义，以防任何的伤害。

　　6.我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加哪些自己精神和身体能力之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问活动的领队以要求解释任何我觉得不适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。

　　我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。

　　7.在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动或使用装备的不适，损伤，病痛或其它疾病，除了以下声明的情况。我清楚获知，我已经被知会，我需要医生批准才能参加活动或使用装备。我也获知，我应该进行年度或更频繁的身体检查，并咨询我的医生有关我参加体力活动，练习和装备使用的情况，以便我可以获得他/她的有关健身活动和装备使用的建议。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准去参加活动;要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加活动，并谨在此承担所有的由参加活动引起的责任。

　　8.我完全理解，在同伴需要协助的时候，我可能会尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，任何我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。

　　9.在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿责任。

　　10.我理解，对由于我参加活动而导致的我个人的意外事故，病痛和财产损失，活动联系人和其他承员不应承担责任。

　　我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。

　　由我以下签署，我保证：

　　我已经阅读和理解以上声明和其条文;

　　我理解参加此次户外活动相关的风险;

　　我承担由于选择了参加此次户外活动而随之来的全部责任;

　　我在此特意和有意的声明，对于由于参加任何和所有户外运动、旅行和户外活动而引发，或与之关连的，任何和所有的法律要求，需求，伤害，活动(包括第三方的法律要求)和无论任何形式和性质的损害，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活动联系人和同行其他成员的责任。

　　我已经年满18岁。

　　成员签名：

　　日期