医疗委托书（精选20篇）
被委托人在行使委托书上的合法权益内，被委托人不承担任何法律责任。在现在的社会生活中，委托书在处理事务上的使用越来越广泛，相信很多朋友都对写委托书感到非常苦恼吧，下面是小编整理的医疗委托书，希望能够帮助到大家。
医疗委托书 1
患者授权委托书委托人（患者本人）：
姓名________________
性别________________
年龄________________
床号________________
住院号________________
住址________________
电话________________
身份证号
受委托人：
姓名____________
性别____________
年龄____________
工作单位____________
与患者关系____________
住址____________
电话____________
身份证号____________
本人于____年____月____日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人签名：（手印）________
____年____月____日
受委托人签名：（手印）____________
____年____月____日
医患沟通知情同意书科室：________
床号：________
住院号：________
姓名：________
性别：________
年龄：________
尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：
受委托人签名：
与患者关系：
医师签名：
_____年_____月_____日
阴道分娩志愿书孕妇姓名：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
一、病情诊断及拟实施的医疗方案
1.诊断
（1）自然分娩
（2）会阴切开助产
（3）产钳助产
（4）臀位助产
（5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
（1）医疗意外
①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；
⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况：
（2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；
②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的'几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况：
二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；
（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；
（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：________
医师签名：________
日期：________
时间：________
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我________（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名：_______
与患者关系：_______
患者之住址联系电话：_______
见证人签名：_______
时间：_______
电话：_______
时间：_______
医疗委托书 2
_______药业有限公司：
本公司委托员工_______________________________________________________________________________________________请联系贵公司。
有效期：_____________________________________
委托人（签署）（签署）：_____
受托人（盖章）：_____
________________________________________
医疗委托书 3
_______药业有限公司：
兹委托我公司员工___（身份证号码）________负责吉林省开阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品_____（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。请贵公司予以接洽。
有效期：___年___月___日至___年___月___日
_____公司
___年___月___日
医疗委托书 4
委托人：_______
受托人：_______
由于本人工作繁忙，无法亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托__________________________________________________________
委托期限：从签字之日起至___________________________________
委托人承诺提供以下信息：
姓名：_______
性别：_______
联系电话：_______
身份证号：_______
户籍地址(详细地址)：
委托人（签署）（签署）：_____
受托人（盖章）：_____
________________________________________
医疗委托书 5
湖南省天宏药业有限公司：
兹委托我公司员工_______（身份证号码）________负责湖南省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品_________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。请贵公司予以接洽。
有效期_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
________公司
（加盖企业公章）
（加盖法人章）
_____年_____月_____日
医疗委托书 6
兹委托_______在_______食品药品监督管理局办理_______事宜。
委托期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。委托权限：_______
委托人：被委托人：
（签名和盖章）
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
弗锐达医疗器械技术服务有限公司
医疗委托书 7
本人于___年___月___日因病入住___中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托___作为我的'代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动
患者签字：（手印）
被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：___年___月___日
医疗委托书 8
委托人：
受托人：
本授权声明注册于_________________________________________(身份证号_____)，为本公司的合法代理人，负责在_____的医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械和试剂交易确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以企业名义处理所有相关事务。
授权期为：________年1月1日至______年12月31日特此声明。
委托人（签署）（签署）：_____
受托人（盖章）：_____
________________________________________
医疗委托书 9
委托人：_____
受托人：_____
委托人于_____年_____月_____日，因(主诉)住自贡恒博医院科床住院号。现委托代表我行使知情权、同意权和选择权，涉及疾病、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护措施等。作为我的全权代理人，我有权进行以下事项：
1、了解自己的病情，对自己的检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或者贵重药物时；
5、需要对身体进行特殊检查、操作；
6、当需要输注血液和血液制品时；
7、在制定和决定手术方案时，需要手术治疗；
8、当在抢救或手术过程中发生意外时，需要改变预定的手术方式和手术方案，紧急输血，切除器官或大组织，接扎重要血管；
9、需要手术治疗和诊疗。其他情况。
委托人作出的.上述决定等同于委托人的意见，由委托人承担全部法律责任，免除医务人员和医疗机构的任何责任。
委托人（签署）（签署）：_____
受托人（盖章）：_____
________________________________________
医疗委托书 10
委托人：
受托人：
本人于____________________________________________________________________
(1)代为了解自己的病情；
（2）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并办理相应的签字手续。包括以下内容：
1、麻醉、手术、有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；
3、超出社会医疗保险范围使用特定药物或者采取特定医疗措施的'；
4、当我因病需要输注血液和血液制品时；
5、我暂时没有知情同意的能力，但病情危急需要紧急治疗。
6、其他医疗活动
委托人（签署）（签署）：_____
受托人（盖章）：_____
________________________________________
医疗委托书 11
委托人：_____
受托人：_____
委托人于_____年_____月_____日，因（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的.特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
医疗委托书 12
____________社会保险基金管理局：
兹有我司(单位代码：____________)员工____________(身份证号码为：________________)已在你社会保险管理局参加社会保险，现委托____________先生(身份证号码为：_______________)前往贵局领取社会保险医疗卡。
特此证明。
介绍人：____________
________________年________月________日
医疗委托书 13
委托人：
受托人：
本人______系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码____________），系本地生育医疗保险参保人。20____年__月__日本人与______（男，身份证号码____________________）登记结婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托______（女，身份证号码________________________）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
医疗委托书 14
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托____________________作为我的代理人全权代表我办理相关事项。对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托期限：自签字之日起至____________________提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。
委托人承诺提供相关信息如下：
姓名：
性别：
联系电话：
身份证号码：
户籍地地址(详细地址)：
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
医疗委托书 15
_______仲裁委员会：
本人因_________原因不能亲自到________办理医疗纠纷调解事项，兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)_________
被委托人(签名)_________
委托人身份证号码_________
受托人身份证号_________
日期：_____
医疗委托书 16
委托人姓名：___（受害人母亲），身份证号：5227328，地址：___，联系电话：___，邮编：___
受委托人姓名：___，男，身份证号：___；地址：_____，联系电话：___，邮编：___
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。
委托人：___
受委托人：___
___年___月___日
___年___月___日
医疗委托书 17
申请人：姓名：_____，性别：______，出生年月：___年___月，民族：___族，工作单位：________，职业：___________，住址：_______________，联系电话：_____________，医疗事故鉴定委托书。
被申请人：单位名称：_____________(要写全称)，地址：__________，联系电话：_____________。
法定代表人(负责人)：姓名：___________，职务：__________。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
________年___月___日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
___________县(区)卫生局
申请人：________
________年______月______日
附：证据材料__________
医疗委托书 18
________：
本人___系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码_________），系本地生育医疗保险参保人。___年___月___日本人与___（男，身份证号码___________）登记结婚后，并于___年___月___日在___省___市_____院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托___（女，身份证号码____________）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！
委托人：(签字)
委托时间：___年___月___日
医疗委托书 19
____________社会保险基金管理局：
兹有我司(单位代码：____________)员工____________(身份证号码为：________________)已在你社会保险管理局参加社会保险，现委托____________先生(身份证号码为：_______________)前往贵局领取社会保险医疗卡。
特此证明。
介绍人：____________
________________年________月________日
医疗委托书 20
_____：
因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托_____作为我的代理人全权代表我办理相关事项。对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托期限：自签字之日起至_____提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。
委托人承诺提供相关信息如下：
姓名：_____
性别：_____
联系电话：_____
身份证号码：_____
户籍地地址(详细地址)：_____
委托人：
_____年_____月_____日
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