工伤调解协议书

时间：2024-05-16 12:53:40 调解协议书我要投稿

[荐]工伤调解协议书15篇

　　在社会发展不断提速的今天，协议与我们的生活息息相关，协议能够成为双方当事人的合法依据。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编为大家收集的工伤调解协议书，欢迎大家分享。

[荐]工伤调解协议书15篇

工伤调解协议书1

　　甲方：刘__，男，x年10月5日诞生，住河南省____，电话：____，身份证号：;

　　乙方：________有限责任公司，住宅地为____市朝阳区____，法定代表人：刘____。

　　针对甲方于x年11月5日在____市朝阳区_村因不慎摔伤导致骨折一事，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚恳守信的精神，公平协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：

　一、赔偿金额

　　1、甲、乙双方全都确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、养分费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币元(大写：元整)以及工伤发生之日起至本协议签订之日止的全额工资共元(大写：元整)。

　　2、在本协议第一条第1项确认各项费用的根底上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方以下各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、帮助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币元整 (大写：圆整)。

　　二、付款期限

　　在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

　　三、甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　六、由于自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满一个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

　　1、要求乙方为其办理社会保险的权利;

　　2、依照社会保险而享有各项权益的.权利。

　　七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主见任何权利，乙方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

　　八、违约责任

　　1、乙方拖延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方根据人民银行同期贷款利率支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

　　九、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

　　十、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议(共三页)一式两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

工伤调解协议书2

　　甲方：_________有限公司，地址：_____________________厂

　　乙方：_________，男，身份证号码：________________________________________________，住址：_______________________________________

　　甲、乙双方现因乙方在__________________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_________人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：

　　一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_________医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。

　　二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的'辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

　　三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。

　　四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____________人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(盖章、签字)：____乙方(签字按手模)：____

　　调解人：____________人民调解委员会

　　____20____年6月3日

工伤调解协议书3

　　甲方：江西某企业集团有限公司

　　乙方：陈某

　　身份证号：xxxx

　　乙方父亲：陈某某

　　身份证号：36011119621019053x

　　乙方母亲：王某某身份证号：360111630929052

　　乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：

　　①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

　　②生活护理费用、

　　③住院伙食补助费、

　　④一次性伤残补助金、

　　⑤一次性工伤医疗补助金、

　　⑥伤残就业补助金、

　　⑦营养费、

　　⑧继续医疗费用、

　　⑨未发的``XX年5、6月份工资、

　　⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：乙方： (盖章)(签名) 签订日期： XX年8月14日

工伤调解协议书4

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于____________年__________月______日在________区施工工地施工时不慎发生了伤害事故，导致__________________。事后，甲方立即将乙方送往医院进行抢救治疗。经过治疗并复查，现在乙方已无大碍。为了妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互相谅解的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起至本协议签订之日实际发生的及其他应由甲方支付的医疗费用、交通费等各项费用，在本协议签订之前，甲方已全部支付。协议签订后，乙方不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方将向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金和误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币__________元（大写：________元整），由甲方在协议双方签字时一次性付清。

　　3、乙方收到一次性补助金后应当合理分配和处理，自觉留足可能发生的'后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，双方的权利和责任便终止。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议自甲乙双方签字后即生效。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工伤调解协议书5

　　甲方：______________有限公司，_________工业园_________厂

　　乙方：_________，男，身份证号码：________________，住址：________________ 甲、乙双方现因乙方在_________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_____人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：

　　一、乙方于___年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_____医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。

　　二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的.辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

　　三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。

　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(盖章、签字)：______________

　　乙方(签字按手模)：_______________

　　调解人：_______

　　____人民调解委员会

　　___年_____月_____日

工伤调解协议书6

　　甲方：______________有限公司，地址：_________工业园_________厂

　　乙方：_________，男，身份证号码：________________，住址：________________

　　甲、乙双方现因乙方在_________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_____人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：

　　一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_____医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。

　　二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的.一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

　　三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。

　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(盖章、签字)：______________ 乙方(签字按手模)：_______________

　　调解人：_______

　　____人民调解委员会

　　20_____年_____月_____日

工伤调解协议书7

　　当事人：____________

　　身份证号码：_________________________

　　赔付人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：______________________________

　　调解人：____________

　　现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成以下协议：

　　一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币_____________________于本调解书生效时一次性付清。

　　二、其他事宜，双方今后概不追究。

　　三、本协议签订后，双方解除劳动关系。

　　四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律效力，双方当事人必须严格履行。

　　当事人：____________

　　赔付人：____________

　　调节单位：____________________________

　　见证人：____________

工伤调解协议书8

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙双方就乙方在_______年__月__日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

　　一、受伤事实确认：

　　_______年__月__日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处：

　　1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。

　　6、甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

　　二、甲方在治疗期间

　　第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《__省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。

　　三、医疗费

　　1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

　　2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的`负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

　　3、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%）补助期限25个月44625元。

　　4、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁。

　　5、停工留薪期盼

　　6、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；

　　7、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；

　　8、计算初始日期，________年____月____日

　　9、计算标准月薪2100元

　　10、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；

　　11、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

　　四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

工伤调解协议书9

　　甲方：江西__企业集团有限公司

　　乙方：陈__

　　身份证号：__________

　　乙方父亲：陈____

　　身份证号：36011119621019053_

　　乙方母亲：王____身份证号：360111630929052

　　乙方于____年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的____年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的'劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：（盖章）（签名）

　　签订日期：____年8月14日

工伤调解协议书10

　　甲方：

　　乙方：

　　针对乙方工伤事宜，双方遵照《劳动争议调解仲裁法》第四条及《工伤保险条例》规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商，达成如下协议：

　　一、乙方为甲方所聘用的职工。20xx年9月8日，乙方在工作过程中不慎受伤。治疗所需的住院费、医药费、护理费、交通费等共计16286元已由甲方全部支付。

二、乙方同意自行承担未完成的`治疗事项。

　　三、甲乙双方一致同意，甲方应一次性向乙方支付工伤期间的工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后所发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用，总计3000元。该款项应在本协议签订日内一次性支付。

　　四、乙方领取上述款项后，双方的劳动关系即为解除。由此产生的任何纠纷和权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述款项后，自愿放弃其他任何权利，本次工伤赔偿及劳动关系的解除问题得到最终解决，甲乙双方不再存在纠纷。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系所产生及解除的任何权利。

　　七、本协议的签订完全出于甲乙双方的自愿，并不存在威胁或任何其他不正当行为。本协议经双方签字后生效，任何一方不得以任何理由反悔。本协议一式两份，甲乙各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工伤调解协议书11

　　甲方：____________

　　乙方:_____________ 身份证号：_______________________

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

　　一、甲方于　　　年　　月　　日与乙方协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的`赔偿事宜达成协议 ,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

　　二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

　　三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

　　四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

　　五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

　　年　月　日　　　　　　　　　　　年　月　日

工伤调解协议书12

　　甲方：

　　乙方：

　　陈某身份证号：

　　乙方父亲：身份证号：

　　乙方母亲：身份证号：

　　乙方于年月日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致右手拇指末节甲中段以远毁损，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧医疗费用、⑨未发的年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院治疗期间发生的.医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不老实未来信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：____________ 乙方：____________

　　（盖章）（签名）

　　签订日期：____年____月____日 ____年____月____日

工伤调解协议书13

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。

　　二、双方自本协议签订后解除劳动关系。

　　三、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的`挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。

　　四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾万元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款项甲方于20____年底前支付完毕，如遇甲方资金困难，甲方可延迟至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期给付，甲方延期按30%的违约金付给乙方。

　　五、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。

　　六、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　20_____年____月____日

工伤调解协议书14

　　甲：_____________________身份证:______________________________

　　乙：_____________________身份证:______________________________

　　乙方于__________年_______月_____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元(大写：____________)。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的.违约金。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲：__________________________乙：___________________________

　　____________年________月_____日____________年________月_____日

工伤调解协议书15

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月30日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至西安市xx医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：

　　一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。

　　二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的`住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。

　　三、本协议签订生效后，甲方自行办理xx法院受理的孙xx诉西安xxxx有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。

　　四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

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