调解协议书

时间:2023-07-11 08:19:10 调解协议书 我要投稿

[精华]调解协议书

  在充满活力,日益开放的今天,人们运用到协议的场合不断增多,签订协议可解决或预防不必要的纠纷。一般协议是怎么起草的呢?下面是小编精心整理的调解协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

[精华]调解协议书

调解协议书1

  甲方:___________身份证号码:__________________________

  乙方:___________身份证号码:__________________________经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就在___________________打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币______________元.(大写:______________)

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  见证人:

  ____年____月____日____年____月____日

调解协议书2

  甲方:_________,男,汉族,_________年_________月_________日出生,户籍地及现住址__________________,居民身份证号码__________________。

  乙方:_________,男,汉族,_________年_________月_________日出生,户籍地及现住址__________________,居民身份证号码__________________。

  乙方代理人:_________,女,汉族,_________年_________月_________日出生,户籍地及现住址__________________,居民身份证号码__________________。

  乙方_________的公司领导,_________年_________月_________日_________时左右,甲方与_________工作原因产生矛盾,遂_________带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴,斗殴双方多人被_________市公安局_________分局刑事拘留,后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下:

  一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写150000元)。该赔偿金包括但不限于人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的`解释》20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

  二、本协议签订后,乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用,乙方支付赔偿费用以后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任,也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。

  三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。

  四、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交受理本案的司法机关一份,由甲方及乙方代理人签字后生效,三份具有同等法律效力。

  甲方:_________

  _________年_________月_________日

  乙方代理人:_________

  _________年_________月_________日

调解协议书3

  甲方:

  乙方:身份证号:

  乙方父亲:身份证号

  乙方母亲:身份证号:

  乙方于x年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的'x年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、盖章后生效。

  八、本协议一式两份,双方各持一份。

  甲方:xx乙方:xx

  (盖章) (签名)

  签订日期:_______年____月____日_______年____月____日

调解协议书4

  当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19xx年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区xx镇xx村×组。

  职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某,男,19xx年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区xx镇xx村×组。职业:拉丝厂经营者。

  纠纷简要情况:xx年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的.严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。

  2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名或盖章) 调解员(签名)

  __年__月__日 __年__月__日

调解协议书5

  甲方:高x,男,汉族,(戴x之配偶)3210831975122xx

  乙方:钱x,男,汉族,(袁x之配偶)身份证:32072319680418x

  20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

  一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。

  二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;

  三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。

  本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:乙方:

  日期:日期

调解协议书6

  受害人:

  彭跃进,男,______年___月__日生,______年___月___日因交通事故死亡。

  戴秋风,女,______年___月___日生,______年___-月___日因交通事故死亡。

  法定代理人:

  彭娟,女,______年___月___日生,系以上两位受害人之女。

  彭敏,男,______年__月___日生,系以上两位受害人之子。

  肇事人:

  郭先刚,男,_____年___月__日生,汉族,住____县____镇______村。

  法定代理人:

  李淑先,女,_____年___月___日生,系肇事人之母。

  肇事人郭先刚在____年____月____日晚九点左右对彭跃进,戴秋风及孙子三人所驾的两轮摩托进行相撞,造成彭跃进、戴秋风俩人死亡。现肇事人郭先刚被关在押,双方的法定代理人在镇政府多次主持调解下就人身死亡赔偿事宜进行了充分的协商,现双方达成如下赔偿协议:

  一、肇事人郭先刚对受害人彭跃进、戴秋风的.死亡赔偿所有各项损失费贰拾陆万元(其中含车辆交强险赔偿11万,郭先刚交付现金壹拾伍万元)。郭先刚在彭家办丧事时已赔偿了人民币叁万元,余下壹拾贰万元在签本协议时已经付清。

  二、双方达成协议签字后,受害人的子女表示对肇事人郭先刚予以谅解,并希望司法机关在对郭先刚作出刑事判决时予以最大限度从轻处罚。并由彭娟、彭敏向人民法院提交书面谅解书。

  三、镇党委、政府考虑受害方家庭条件及其特殊,由镇政府出面,衔接相关部门解决陆万元(即不再从交强险中扣除县已垫付的陆万元现金)。

  四、协议签字后,受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附带民事讼诉赔偿。

  五、该协议签字生效,双方放弃,一切再议权力。

  受害方:______肇事方:______

  法定代理人:______法定代理人:______

  ____年____月____日

调解协议书7

  甲方:

  乙方:

  经双方协商一致,现合同甲方与乙方就_____赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、合同甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用_____元整。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与合同甲方有任何关系。

  三、合同甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、合同甲方履行赔偿义务后,甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,甲乙双方当事人各执一份,见证方执一份。经双方签字后生效,甲乙双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:______乙方:______

  ______年______月______日______年______月______日

调解协议书8

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:

  1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请解除对________万元外款项的冻结。

  2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

  3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

  4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。

  5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的`完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后,乙方向提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由将______万元予以转付。

  6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

  7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。

  8、本案诉讼费用由乙方承担。

  甲方签章:____________

  乙方签章:____________

  ________年_____月_____日

调解协议书9

  当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

  申请人:xxx,男,xx年xx月xx日出生,汉,现住xx市xx区xx镇xx村x组。职业:xx厂操作工。

  被申请人:xxx,男,xx年xx月xx日出生,汉,现住xx市xx区xx镇xx村x组。职业:xx厂经营者。

  纠纷简要情况:xx年xx月xx日晚7时左右,xxx在xx厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计x万余元。xxx拒绝为其支付医疗费用。xxx在多次于其交涉未果的'情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1)由xxx承担所有的医疗费用;

  2)xxx一次性补偿xxx误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计x万x仟元;

  3)xxx与xxx即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1)本协议签定之时,由xxx一次性支付给申请人xxx现金x万x仟元。

  2)在xx年xx月xx日前,由xxx为xxx付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名或盖章)

  调解员(签名)

  xx年xx月xx日(人民调解委员会印)

调解协议书10

  甲方:______

  法定代表人:____________

  乙方:______

  法定代表人:______

  甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、____________镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的`协调下,现达成如下协议:

  一、甲乙双方一致同意甲方XX县商贸办所占土地四至范围以____________县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

  二、本协议的附件为____________县百货公司占地现状平面图。

  三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币______________________________万元整(¥____________________________________元)。

  四、甲方今后在____________县百货公司现状占地范围内(以____________县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。

  五、如一方反悔,不履行本协议及附件的'义务,自行承担法律责任。

  六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。

  甲方:______乙方:______

  协调单位签字:______

  日期:______

调解协议书11

  甲方:________,男,汉族,身份证:________________

  乙方:________,男,汉族,)身份证:________________________

  20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,________不慎将________打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

  一乙方自愿代________赔偿________各项损失共计人民币________元整;

  该款在本协议签署时一次性支付。

  二甲方承诺不再追究________的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究________的任何责任;

  甲方和乙方表示互相原谅对方;

  三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:________________乙方:________________

  日期:________________日期:________________

调解协议书12

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:

  1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的。保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的.款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

  2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

  3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

  4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修职责,并出具必须的质量保修书。

  5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位供给的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内供给,并同意负全部供给职责,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

  6、甲方双方均放下追究对方的本协议约定以外的其它违约职责和经济损失。

  7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。

  8、本案诉讼费用由乙方承担。

  甲方签章:____________

  乙方签章:____________

  ________年_____月_____日

调解协议书13

  甲方:

  乙方:

  侵权事实与理由:

  1、甲方施占强与乙方乐建军、郑艳君夫妇从20 年5月起,由于施占强修建房屋的事实两家成为正式的靠墙邻居关系。乐建军、郑艳君夫妇房屋位置位于四川省崇州市怀远镇泉水村2组114号。施占强修建房屋地址位于乙方房屋左手边;修建方式为靠墙修建。

  2、侵权人施占强从20 年5月分开始动土修建房屋;从动土之日起受害人房屋地基被松动房屋下沉受到伤害,开始裂缝;导致受害人152.7平米基础建筑面积的房屋整体受损。现房屋估价在45—50万元之间。

  3、现就调解之日起查看房屋受损情况如下:

  A、一楼厕所、卫生间、厨房、屋檐、卧室、前厅等均受到不同程度损害;最厉害的两处已经墙体整体裂缝、承重墙砖体破损;有多处地方已经透光。

  B、二楼后房,前厅门道整体受损。

  C、房屋不能在原基础承重墙体上继续修建;如要修建也得以施占强的的墙壁做为共墙来使用。

  D、据鉴定机构咨询结果表明;房屋下沉时间最厉害的范围在新修建房屋一年左右;乙方在未来一年内房屋的受损程度无法预知;不排除有重大受损的可能。

  E、由于施占强与乙方的房屋属于靠墙修建;之前乙方的排水空间被占用;排水成为双方的共同问题需要解决。

  F、二楼阳光篷由于侵害方在修建过程中出现了严重损害;化粪池由于侵害方的修建盖于地基之下。

  就以上问题;乙方与甲方多次协调未果。今在镇政府和村委的共同参与下达成以下调解内容:

  1、由侵权人施占强一次性赔偿受害人乐建军、郑艳君由于房屋破损所带来的损失:万元;作为给乙方带来不便的损失和后期修补房屋时的.费用。

  2、由于甲方施占强的行为侵犯了受害人乐建军夫妇房屋的相邻权已经成为事实;为解决双方今后房屋修建和共同排水防水问题经友好协商达成方案为;甲方同意并今后如果受害人修建或修复房屋时可以使用侵权人的墙体做为共墙修建和使用;同时排水、防水问题由甲方承担。

  3、由于地基下沉乙方后期房屋的受损程度具有不可预见性;如果以后房屋出现无法修复的'状况;责任由侵权人承担。

  4、今后受害人清理化粪池时,侵害方需要无条件配合。

  本侵权协议书一式三份;经双方当事人、调解人签章后生效。由双方当事人、调解人各持一份。

  甲方:

  乙方:

  签订日期:

调解协议书14

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方因履行20xx年xx月xx日签订的《合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

  双方一致(可选择):

  1、选定先生/女士担任调解员。

  2、委托调解中心代为指定调解员。

  并同时确认如下事项(可选择):

  1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

  2、经调解未能达成和解协议的,双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。

  甲方(盖章):乙方(盖章):

  代表(签字):代表(签字):

  二00xx年xx月xx日

  调解确认函(格式)

  (适用于双方没有调解协议的情况)

  惠州商事调解中心:

  我方已收到贵中心送来的申请人就其因履行与我方于xx年xx月xx日签订的合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此,我方确认:

  一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

  二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。

  现我方:

  1、选定先生/女士担任调解员。

  2、委托调解中心代为指定调解员。

  并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):

  1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

  2、经调解未能达成和解协议的,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

  被申请人(盖章):

  法定代表人(签字):

  xx年xx月xx日

  调解确认函(格式)

  (适用于双方没有调解协议的情况)

  惠州商事调解中心:

  我方已收到贵中心送来的`被申请人同意就双方履行xx年xx月xx日签订的合同(或……协议书)而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方:

  1、选定先生/女士担任调解员。

  2、委托调解中心代为指定调解员。

  并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):

  1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

  2、经调解未能达成和解协议的,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

  申请人(盖章):

  法定代表人(签字):

  xx年xx月xx日

调解协议书15

  肇事赔偿方:___,身份证号:______。所驾车号:______

  受害方:______

  20__年7月31日21时10分许,肇事方驾驶“云A666G7”号轿车停放在柏果金雷宾馆B楼西南面的坡上,在无人驾驶的情况下滑行与受害方敖晶停放在金雷宾馆B楼旁边的'“云D777KA”相撞,造成敖晶的“云D777KA”轿车损坏。

  事故发生后,经盘县交通警察大队进行现场勘察,于20__年7月31日以“第520222820__00279号”《道路交通事故认定书》作出认定:“桂俊勇承担此次事故的全部责任”,“敖晶无责任”。

  现经柏果镇综合治理办公室主持双方调解,双方就相关赔偿问题,自愿达成本协议:

  一、车辆修理及费用负担:

  由肇事方桂俊勇在本协议签订后两日内负责将敖晶受损害的车辆送到有资质的轿车修理厂家进行修复。修复车辆所产生的全部费用由桂俊勇负担。

  二、车辆修复期限:

  肇事方桂俊勇应当在20__年8月16日前将前述车辆修复后完好地交付给受损害方敖晶。其修复标准以“4S店”确定为准。双方确定本车修理厂家为《柏果万通修理厂》。车辆修复后,由肇事方及时通知受损害方在《万通修理厂》进行现场验收,并交付受损方敖晶。

  三、车辆受损贬值补偿金:

  肇事方除前述负责修复车辆外,另一次性补偿给车辆受损害方敖晶人民币叁万伍仟陆佰元(¥35600。00),作为因新车受损贬值的补偿。此款在本协议签订时当场给付,给付后由受损方敖晶出具收款收条。

  四、违约责任:

  双方必须诚信守约,按照约定履行义务,否则承担另一方所造成损失的200%损失赔偿责任。

  五、其他约定:

  本协议签订后,双方各自自觉履行约定,不得互相纠缠。否则承担所产生的不利后果责任。

  六、本协议一式三份,双方各持一份,调解主持单位存档一份,并自签字署名之日起生效。

  协议双方(签章):______

  肇事方担保人:______

  签订日期:______

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