打架调解协议书

时间:2022-11-05 14:53:47 调解协议书 我要投稿

打架调解协议书【精】

  在当今社会生活中,很多情况下我们需要用到协议,签订协议可以约束双方履行责任。那么什么样的协议才是有效的呢?以下是小编收集整理的打架调解协议书,希望能够帮助到大家。

打架调解协议书【精】

打架调解协议书1

  甲方:_______________________身份证:__________________________________

  乙方:_______________________身份证:__________________________________

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就____________年________月____日在____大学_____打架至甲方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等费用,此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。

  二、上述费用支付给甲方后,由甲方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。

  三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、乙方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担,乙方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方和派出所各执一份,经双方签字并捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

  甲方(签字):__________________________乙方(签字):__________________________

  ________________年___________月______日________________年___________月_____日

打架调解协议书2

  甲方:

  男

  汉族

  身份证:

  乙方:

  男

  汉族

  身份证:

  20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。二甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。

  本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期

打架调解协议书3

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币 元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方 履行赔偿义务后,乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精

  神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  见证人:

  年月日

打架调解协议书4

  甲方:__

  乙方:__

  ____年__月__日,初三年级___与初二年级__发生口角厮打,厮打过程中致初二年级___脑部受伤,事发后学校立即将__送往乡医院治疗,后转__人民医院、__人民医院、__医学院检查。现在经治疗初步康复。为妥善解决甲方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让原则,经友好协商达成如下协议:

  1、乙方缴付甲方自受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生和其它应当由乙方支付医疗、检查及其他费共计3898.00元(大写:叁仟捌百玖拾捌元人民币),______各自支付1299.30元(壹仟贰百玖拾玖元叁角)。

  2、乙方支付甲方可能发生后续治疗、康复、生活等费用1000.00元(大写:壹仟元人民币)。其他费用和相关事宜由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。

  3、甲乙双方签署本协议后,打架致伤纠纷即行终止。同时甲方承诺不再以任何形式、任何理由就打架致伤事宜向乙方要求其他任何费用或承担任何责任。

  4、甲乙双方应坚持和平友好原则,教育各自孩子健康成长,认真做人。

  5、本协议为双方平等、自愿协商结果,是双方真实意愿表达,并且公平合理。

  6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行协议,不得再以任何理由纠缠,甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

  7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方清楚违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  8、本协议一式五份,甲乙双方各执一份,学校执一份,派出所执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方签字:__

  乙方签字:__

  见证人:__

打架调解协议书5

  甲方:_______________

  乙方:______________

  甲方与乙方因小事发生冲突,继而打了起来,乙方把甲方打伤。经甲乙双方充分协商,达成以下赔偿协议:

  一、乙方一次性赔偿甲方人民币____________元,该款包括医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、营养费等相关费用。

  二、乙方在____________月____________日前把该款支付给甲方。(如果钱比较多,可以约定分期付款)

  三、甲方收到该款后,不能再追究乙方关于本次伤人事件中一切相关责任。打架民事纠纷协议书一式两份,甲乙双方各执一份,均具有同等的法律效力,本协议自双方签名生效。

  甲方签名:_______________乙方签名:_______________

  签订日期:_______________ 签订日期:_______________

打架调解协议书6

  甲方:XX法定监护人:XX

  乙方:XX

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年5月8日大梨园村山城子片村民殴打在该村实施饮水工程的安装人员姚立华发生的伤害事故,经大梨园村委会、水务局与两方当事人调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费等合计人民币元,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

  二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  三、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  四、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  五、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方XXX监护人:XX

  乙方XXX监护人:

  XXXX年XX月XX日

打架调解协议书7

  甲方:_______________;

  乙方:_______________;

  见证人:_______________。

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20____年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币___________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签字):_______________乙方(签字):______________见证人(签字):_______________

  ________年_________月________日________年_________月________日________年_________月________日

打架调解协议书8

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  经双方协商一致,现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币 1251.36元 ,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查,产生费用由甲方负责。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:(签字) 年 月 日

  乙方:(签字) 年 月 日

打架调解协议书9

  甲方:高某某,男,汉族,(戴某某之配偶)身份证:xxxx

  乙方:钱某某,男,汉族,(袁某某之配偶)身份证:xxxx

  20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

  一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;

  该款在本协议签署时一次性支付。

  二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;

  甲方和乙方表示互相原谅对方;

  三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期

打架调解协议书10

  甲方:xxx 性别:x 民族:x 年龄:xx 身份证号:xxxx 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质:xxx联系电话:xxx

  乙方:xxx性别:x 民族:x 年龄:xx 身份证号:xxxx 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质:xxx联系电话:xxx

  依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历xxxx 年xx月xx日发生的人身意外伤害事件,在经过xx医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币xxxxx元,大写:)痊愈的基础上,双方自愿达成如下协议:

  一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 x 日内,乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元(大写:),甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。

  二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

  四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

  五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

  六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方(签字):xxx

  乙方(签字)::xxx

  证明人:xxx xxx xxx

  (村级以上)村民调解委员会(公章):

  调解委员签字:

  xx xx年 x 月 x 日

打架调解协议书11

  甲方:___

  法定监护人:___

  乙方:___

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20__年5月8日大梨园村山城子片村民殴打在该村实施饮水工程的安装人员姚立华发生的伤害事故,经大梨园村委会、水务局与两方当事人调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费等合计人民币元,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

  二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  三、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  四、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  五、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签字):___

  乙方(签字):___

  见证人(签字):___

  20__年__月__日

打架调解协议书12

  甲方:

  乙方:

  经双方协商一致,现甲方与 乙方就20xx年1月9日 乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币 元,此赔偿款甲方直接支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。并保证不在追究甲方相关人员任何法律责任。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。双方以后在因此事闹事,责任完全有闹事方承担。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲

  乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理

  结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,

  双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各

  应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:(签字) 乙方:(签字) 见

  证人:

  年 月 日 年 月 日

  年 月 日

打架调解协议书13

  甲方:高x,男,汉族,(戴x之配偶)3210831975122xx

  乙方:钱x,男,汉族,(袁x之配偶)身份证:32072319680418x

  20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

  一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。

  二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;

  三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。

  本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:乙方:

  日期:日期

打架调解协议书14

  第1条为进一步规范公安机关治安调解工作,最大限度地增加和谐因素,最大限度地减少不和谐因素,化解社会矛盾,促进社会稳定,根据《中华人民共和国治安管理处罚法》等规定,制定本规范。

  第2条本规范所称治安调解,是指对于因民间纠纷引起的打架斗殴或者损毁他人财物等违反治安管理、情节较轻的治安案件,在公安机关的主持下,以国家法律、法规和规章为依据,在查清事实、分清责任的基础上,劝说、教育并促使双方交换意见,达成协议,对治安案件做出处理的活动。

  第3条对于因民间纠纷引起的殴打他人、故意伤害、侮辱、诬告陷害、故意损毁财物、干扰他人正常生活、侵犯隐私等违反治安管理行为,情节较轻的,经双方当事人同意,公安机关可以治安调解。

  民间纠纷是指公民之间、公民和单位之间,在生活、工作、生产经营等活动中产生的纠纷。对不构成违反治安管理行为的民间纠纷,应当告知当事人向人民法院或者人民调解组织申请处理。

  第4条违反治安管理行为有下列情形之一的,不适用治安调解:

  (一)雇凶伤害他人的;

  (二)结伙斗殴的.;

  (三)寻衅滋事的;

  (四)多次实施违反治安管理行为的;

  (五)当事人在治安调解过程中又挑起事端的;

  (六)其他不宜治安调解的。

  第5条治安调解应当依法进行调查询问,收集证据,在查明事实的基础上实施。

  第6条治安调解应当遵循以下原则:

  (一)合法原则。治安调解应当按照法律规定的程序进行,双方当事人达成的协议必须符合法律规定。

  (二)公正原则。治安调解应当分清责任,实事求是地提出调解意见,不得偏袒一方。

  (三)公开原则。治安调解应当公开进行,涉及国家机密、商业秘密或者个人隐私,以及双方当事人都要求不公开的除外。

  (四)自愿原则。治安调解应当在当事人双方自愿的基础上进行。达成协议的内容,必须是双方当事人真实意思表示。

  (五)及时原则。治安调解应当及时进行,使当事人尽快达成协议,解决纠纷。治安调解不成应当在法定的办案期限内及时依法处罚,不得久拖不决。

  (六)教育原则。治安调解应当通过查清事实,讲明道理,指出当事人的错误和违法之处,教育当事人自觉守法并通过合法途径解决纠纷。

  第7条被侵害人可以亲自参加治安调解,也可以委托其他人参加治安调解。委托他人参加治安调解的,应当向公安机关提交委托书,并注明委托权限。

  第8条公安机关进行治安调解时,可以邀请当地居(村)民委员会的人员或者双方当事人熟悉的人员参加。

  当事人中有不满十六周岁未成年人的,调解时应当通知其父母或者其他监护人到场。

  第9条治安调解一般为一次,必要时可以增加一次。

  对明显不构成轻伤、不需要伤情鉴定以及损毁财物价值不大,不需要进行价值认定的治安案件,应当在受理案件后的3个工作日内完成调解;对需要伤情鉴定或者价值认定的治安案件,应当在伤情鉴定文书和价值认定结论出具后的3个工作日内完成调解。

  对一次调解不成,有必要再次调解的,应当在第一次调解后的7个工作日内完成。

  第10条治安调解达成协议的,在公安机关主持下制作《治安调解协议书》(式样附后),双方当事人应当在协议书上签名,并履行协议。

  第11条《治安调解协议书》应当包括以下内容:

  (一)治安调解机关名称,主持人、双方当事人和其他在场人员的基本情况;

  (二)案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等情况;

  (三)协议内容、履行期限和方式;

  (四)治安调解机关印章、主持人、双方当事人及其他参加人签名、印章(捺指印)。

  《治安调解协议书》一式三份,双方当事人各执一份,治安调解机关留存一份备查。

  第12条调解协议履行期满三日内,办案民警应当了解协议履行情况。对已经履行调解协议的,应当及时结案,对没有履行协议的,应当及时了解情况,查清原因。对无正当理由不履行协议的,依法对违反治安管理行为人予以处罚,并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

  第13条治安调解案件的办案期限从未达成协议或者达成协议不履行之日起开始计算。

  第14条公安机关对情节轻微,事实清楚,因果关系明确、不涉及医疗费用、物品损失或者双方当事人对医疗费用和物品损失的赔付无争议,符合治安调解条件,双方当事人同意现场调解并当场履行的治安案件,可以进行现场调解。

  现场调解达成协议的,应当制作《现场治安调解协议书》一式三联(式样附后),由双方当事人签名。

  第15条经治安调解结案的治安案件应当纳入统计范围,并根据案卷装订要求建立卷宗。

  现场治安调解结案的治安案件,可以不制作卷宗,但办案部门应当将《现场治安调解协议书》按编号装订存档。

  第16条公安机关人民警察在治安调解过程中,有徇私舞弊、滥用职权、不依法履行法定职责等情形的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第17条本规范自下发之日起施行。

  X X X公安局

  治安调解协议书

  编号:

  主持人_________单位及职务_________ 调解地点_________________

  当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码_________________

  工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

  当事人_________ 性别_____年龄____身份证件及号码_________________

  工作单位及职业___________________家庭住址 _________________

  调解见证人姓名_________家庭住址 _________________联系方式______________

  主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

  经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

  本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

  本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

  当事人意见:签名(盖章):

  当事人意见:签名(盖章):

  主持人签名:

  见证人签名:

  (公安机关印章)

  年 月 日

打架调解协议书15

  甲方:___________身份证号码:__________________________

  乙方:___________身份证号码:__________________________

  兹因甲、乙双方在彝良财富中心施工过程中,双方发生打斗,现经双方协商一致,(甲方) 与 (乙方)在 打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  1、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币5000.00元.(大写:伍仟元整)

  2、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  3、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  4、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  5、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  7、本协议为一次性终结处理协议,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  8、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  年 月 日

  年 月 日

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