关于施工安全协议书范文合集7篇
在社会发展不断提速的今天，需要使用协议的场合越来越多，签订协议后则有法可依，有据可寻。到底应如何拟定协议呢？以下是小编整理的施工安全协议书7篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
施工安全协议书 篇1
甲方：
乙方：
工程项目：
根据《中华人民共和国安全生产法》及《中华人民共和国电信条例》相关条款的规定，为确保双方利益，明确双方权利与责任，规范通信机房施工作业程序，提高建设、施工单位施工作业安全意识，确保珠海市电信分公司通信网络的安全畅通，经甲、乙双方协商，签订本安全协议书。
第一条 适用范围
一、本安全协议书所称施工作业是指在通信机房内进行的所有施工作业。
二、本安全协议书所指的安全是指：人身安全、电信设备（网络）安全、防火防盗安全等。
第二条 双方责任与权利
一、甲方责任与权利
1、甲方是本协议安全生产的监督管理部门，有责任和权利制止、纠正、处理任何乙方的违章、违规行为。
2、甲方不直接参与乙方的安全生产管理，对乙方生产施工过程中所造成的任何安全事故，甲方不承担任何责任。甲方有义务和责任配合乙方对事故的调查工作。
3、甲方有权拒绝乙方进入甲方认定的要害部门。
4、甲方有权对乙方给甲方造成的任何损失要求赔偿和追究相关责任。
5、在工程实施过程中，应本着实事求是的原则，甲方不得无故要求乙方停止施工。
二、乙方的责任与权利
1、乙方施工作业人员应严格执行机房作业须知。
2、乙方施工人员违反施工安全操作规程和不按安全生产有关规定施工，所造成的损失和责任，由乙方负责。
3、乙方有权了解作业场所和工作岗位存在的危险因素，有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。甲方不得对其进行打击报复。
4、乙方对甲方的生产监督管理部门的安全检查应当予以配合，不得拒绝、阻挠。
5、乙方的生产活动必须保障甲方的设备安全。乙方如因人为因素造成对甲方的任何损失，必须进行赔偿并承担相关责任。
6、负责施工中施工人员车辆、场地安全及材料保管，做好场地防火、防盗、安全用电等工作。
7、乙方在施工前必须将施工作业联系人、联系电话、施工作业计划内容以书面形式告知甲方，同时向甲方了解、调查作业现场的情况和注意事项。
8、乙方施工操作要严格按照电信工程施工规范和通信机房安全管理规定的要求进行，不得违章操作、野蛮施工。
9、乙方进场施工时，应通知甲方，甲方应派人员到现场随工。
10、在工程施工中，甲方发现通信设备运行不稳定、或有其它危及通信设备稳定运行的情况时，有权力通知乙方停工。乙方接到口头或书面通知后必须立即停工。
11、乙方应加强施工人员安全教育和施工现场的指挥监管，采取必要的安全防范措施，落实安全责任人。
12、乙方的施工作业涉及在用设备或电路的，必须报甲方相关维护部门批准，并做好安全措施，保证甲方在用设备或电路安全和通信安全。
13、乙方的施工作业涉及到设备、电源或电路割接时，必须向甲方相关维护部门提交割接申请报告，待批复后才能进行割接。乙方在割接通信设备侧的电源时必须由甲方派技术人员配合督导，割接时须保证甲方的在用通信安全。否则，一切后果由乙方负责。
第三条 协议的期限与终止
本协议有效期从20xx年1月8日至20xx年12月31日
第四条 其他约定
一、本协议的附属文件，均为本协议不可分割的组成部分，具有同等法律效力。
二、本协议一式四份，甲方二份，乙方二份。自双方签字、盖章之日起生效。
甲 方：（盖章） 乙 方：（盖章）
代表：（签字） 代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
施工安全协议书 篇2
为了确保施工安全，保证施工秩序，防止人身设备等事故的发生，甲、乙双方特签定安全协议如下：
一、协议双方：
甲方：邯郸市裕泰焦化有限公司
乙方：
二、施工项目：
施工起止时间：
三、保证双方职工及施工人员的安全是我们双方领导的职责，对施工合同中规定的条款，双方都要严格执行，甲乙双方管理人员及现场施工人员在施工期间必须执行裕泰的安全规程及本工程的安全措施。
四、乙方若违反裕泰安全规定，发生安全伤害事故，每发生一次从工程款中扣款500—1000元。发生重大安全事故，造成重大火灾和人身伤害事故的，视情况加倍扣罚。
五、乙方在进入甲方工地施工前，应首先向甲方提供施工项目管理人员及安全管理人员名单，并对施工人员进行施工前的安全教育，对施工过程中因乙方私自换人而未及时进行安全教育，一经查出要责令停工接受教育处罚，对造成事故的要依法给予从重处罚。
六、乙方要严格执行、遵守所在区域的各项管理制度并听从指挥，不得串岗。进入非施工区，动用能源开关，按钮等设施需经甲方有关单位批准，乙方若有违规违纪现象或不安全因素，甲方有权制止和停止施工，不听劝阻，按裕泰规定给予罚款。
七、甲方应向乙方现场负责人交代施工现场可能遇到的危险与涉及到安全的问题（包括带电线路、设备易燃、易爆、有毒、有害气体、管网等）而后乙方采取相应的防护措施，不清楚现场状况不得擅自施工。
八、乙方在施工期间使用的电源由甲方指定，指定电源以上的线路的安全问题，由甲方负责；指定电源及以下的线路架设和安全问题由乙方负责。
九、乙方施工人员在施工中应时时注意现场环境变化，并有针对的，分步骤采取可靠的安全措施。施工要分步集中，全过程专人监护，乙方工程施工安全方案与措施必须报甲方。
十、乙方进入施工现场的人员都必须穿戴齐全劳保用品，正确佩带安全帽，2米以上高空作业必须佩带安全带，施工作业和操作必须严格执行《建筑安装工程技术规定》和《工厂安全卫生规定》。电焊操作严禁在其它介质和设备管道上引燃电弧，并具备防止火花飞溅的措施。电焊用的接地线不允许通过运行的.管线设备构成回路，应在焊件本体直接连接，焊把必须铜质电缆软线，严禁代替，违者按规定罚款。
十一、乙方安全管理人员应遵守甲方现场的有关安全规章制度，严格按照有关操作规程施工，不得到施工无关的场所逗留或擅自动用设备。
十二、乙方安全管理人员应积极配合施工中确定的安全措施的落实，并负责全过程的安全检查监督，签认违反规定的裁决和罚款通知。
十三、乙方必须建立安全机构和安全管理网，明确专人负责现场的安全工作，加强安全管理，并不断开展安全教育和检查，对甲方提出的安全问题要认真对待，按规定时间落实，施工中因乙方造成的人身伤害及其它事故由乙方负责，甲方只配合抢救和参与事故分析。
十四、甲方发现乙方在施工过程中存在的安全问题，应及时通知乙方，以便于及时处理，防止事故的发生。乙方应向甲方提供迅速可靠的联系电话，若甲方发现问题在24小时之内，按乙方所提供的联系方式未能联系到乙方，则按乙方违章一次处理，乙方联系方式：
固定电话： 手机：
十五、协议自双方签定之日起生效，至工程竣工自然失效。
十六、本协议共3面，十六项内容，若对本协议没有异议，请按要求填写好各项内容，最后甲乙双方负责人签字盖章，协议生效。
甲方现场安全员： 乙方现场专职安全员：
甲方安全负责人： 乙方施工负责人：
甲方盖章 乙方盖章
年 月 日 年 月 日
施工安全协议书 篇3
甲方：_________（已建单位） 地址：_________ 法定代表人：_________ 授权代表人：_________
乙方：_________（后建单位） 地址：_________ 法定代表人：_________ 授权代表人：_________
根据《中华人民共和国电信条例》、《电信建设管理办法》规定、《本地电话网用户线路工程设计规范》等相关法律、法规的规定，甲乙双方在同路由隔距不够的情况下，经协商一致，签订本协议。
第一条 甲乙双方在施工过程中必须遵守有关通信建设安全的法律、法规，建立安全建设责任制度，完善安全建设条件，确保线路建设过程中的安全施工。
第二条 根据业务发展需求乙方需进行如下施工：
1、施工地址：_________
2、与甲方线路的距离：_________
3、施工长度：_________
第三条 在以上施工过程中乙方必须采取如下安全措施来保证甲方线路的安全。
1、架空电缆、光缆与原有线路跨越的，与原有线路的交越隔距必须达到0.6的最小净距，不达标的必须整改；
2、架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准，同时必须加装安全保护设施。
第四条 责任划分 甲乙双方线路在同路由或交越的情况下，发生下述情况由责任方承担责任。
1、架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准。同时必须加装安全保护设施，新建一方线路和电力线路交越时因没有进行安全保护，发生强电侵入，导致原有杆路出现线路故障及经济损失，由新建方承担责任；
2、新建方杆路与原有杆路隔距不符合国家规定标准的，若发生倒杆等现象，造成已建杆路损坏电路中断的，新建方负责赔偿损失；若原有杆路发生倒杆等现象，造成新建杆路损坏的，双方各自承担损失费用。
第五条 双方义务 甲乙双方在发现对方的线路发生问题时具有告知对方的义务。
第六条 双方权利 甲乙双方对由于对方的责任造成的损失均有要求赔偿的权利。
第七条 不可抗力 因不可抗力导致甲乙双方或一方不能履行或不能完全履行本协议项下有关义务时，双方相互不承担违约责任。但遇不可抗力的一方，应于不可抗力发生后5个工作日内将不可抗力情况告知对方，并提供有关部门的证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，一方或双方应当继续履行协议。
第八条 法律适用和争议解决 本协议适用中华人民共和国机关法律、法规。双方因本协议的履行而发生的争议，应由双方友好协商解决。协商不成，任何一方均可将争议提交_________省通信管理局进行协调，_________省局要依据国家法律法规做出行政决定，涉及技术性的问题，要邀请相关专家论证，并做出仲裁。以上决定对双方均有约束力。 除争议事项外，双方将继续执行本协议未涉争议及仲裁的其它部分。
第九条 附则
1、如果本协议的任何条款在任何时候变成不合法、无效或不可强制执行而不从根本上影响本协议的效力时，本协议的其它条款不受影响。
2、未经甲乙双方书面确认，任何一方不得自行变更或修改本协议。
3、本协议一式4份，甲乙双方各执2份。本协议附件是本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
4、甲乙双方因执行本协议或与本协议有关的一切的通知都必须按照本协议中的地址，以书面信函形式或甲乙双方确认的传真或类似的通讯方式进行。如使用传真或类似的通讯方式，通知日期即为通讯发出日期，如使用特快专递，通知日期即为邮件寄出日期并以邮戳为准。
5、本协议于甲乙双方签字并加盖公章后生效。
甲方（盖章）：_________ 法定代表人（签字）：_________ ________年____月____日
乙方（盖章）：_________ 法定代表人（签字）：_________ ________年____月____日
施工安全协议书 篇4
甲方：
乙方：
为了搞好工程项目施工作业的安全管理工作，经双方充分协商签订本协议。
第一条：甲方安全责任
进场施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。
第三条：乙方安全责任
（一）乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。
（二）开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。
（三）需使用业主的机械、电器等设备、设施，必须经得业主或甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。
（四）教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
（五）对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所使用的全部人员的安全负责。
（六）乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。
（七）乙方负责此项目的全部安全责任，如果在生产中发生生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。
第四条：甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。
第五条：本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方各执一份。
甲方： 乙方：
年 月 日年 月 日
施工安全协议书 篇5
为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，切实加强建设工程管理，确保施工施工中人身、电网和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
第一条 甲方：福州城市客运场站运营有限公司
第二条 施工项目： 签订时间：
第三条 有效期限20xx年06月至20xx年06月
第四条 甲方安全责任
1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。三次不听从整改，今后不得承接我司业务。
2、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。
3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。
第五条 乙方安全责任
乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。
2、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
3、材料进场需要检查是否有出产合格证，同时应经甲方现场负责人或监理工程师验证后方可使用。
4、施工期间，乙方应指派专职安全员作为安全工作联系和现场安全管理。
5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布臵施工。
6、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。
开工前，乙方应到甲方办理临时进场施工单。进场施工人员应挂牌施工。
7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。
8、乙方施工过程中应做到日产、日清，确保施工场地卫生整洁。
9、做好文明施工、安全施工;施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接;做好施工临时用电;按规范要求搭设脚手架做好安全防护工作，确保施工人员和乘客安全。
10、建立整改责任制，对检查中发现的质量安全隐患，采取有效措施立即进行整改，落实专人负责监控，确保质量安全。
11、现场工地要切实加强节日期间安全、文明生产工作，一旦发生各类突发事故和紧急情况，要立即启动预案，并按照有关规定及时上报和妥善处臵。
乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。
12、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
(1)人身伤亡事故;
(2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;
(3)发生场站内火灾事故;
(4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;
(5)施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的;
(6)施工过程中，因违反工程相关规定的，被相关管理机关勒令停工的。
第六条 违约责任
1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。
2、乙方未设臵安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
第七条 甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。
第八条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。 第九条 本协议一式四份，甲乙双方各执两份。
第九条 本协议签订地点在甲方住所地。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
联系电话： 联系电话：
签订时间： 年 月 日
施工安全协议书 篇6
根据工程的需要，经甲、乙双方共同协商，自20xx年08月08日起，甲方租用乙方的630型吊篮500台，为明确责任，便于管理，确保安全，利于生产，制定本协议，双方共同遵守。
一、甲、乙双方共同执行国家和北京市有关吊篮租赁、使用的安全管理规定。
二、乙方必须保障吊篮完好和安全、按照施工吊篮生产厂家的技术文件安装、维护、拆除。
三、乙方负责吊篮的安装和验收工作，吊篮安装合格后经甲方联合验收后方准投入使用。
四、施工吊篮在拆除、安装作业时、甲方应给乙方划分作业区并负责现场协调。
五、甲方在租用期间不得随意除和损坏设备的安全装置，吊篮安装完毕后不得随意改动，否则，出现的物品丢失和安全事故。责任由甲方负责。
六、在使用过程中，操作人员的安全带必须扣在生命安全绳上，使用人员因违反《高处作业吊篮操作规程》发生的事故，责任由使用方负责。但因吊篮本人的缺陷或安全装置失效发生的事故由乙方负责。
七、乙方在安装、维护、保养、拆除过程中发生的吊篮机械事故，责任由责任方负责。
八、施工吊篮在作业中发生事故时，甲、乙双方均应保护现场，
施工安全协议书 篇7
甲方：
乙方：
工程名称及施工内容：主体结构
施工期限： 年 月 日 —— 年 月 日
施工地点：太华路立交西北角
为加强施工现场安全管理，促进安全生产、文明施工，确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害。依照《中华人民共和国安全法》、《中华人民共和国劳动法》和《陕西省劳动安全条例》等的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，就 施工安全和用工安全管理签订本协议。甲、乙双方均应严格遵守本协议书规定的责任和义务，确保在施工过程中安全生产。
一、施工安全管理
（一）甲方的责任和义务：
1、对上级相关安全管理工作的批示、命令和规定等及时向乙方传达，并对落实情况进行监督检查。
2、甲方根据相关规定向乙方进行安全、技术交底。必须按照安全、技术交底向乙方提供符合安全生产条件的作业场所。
3、甲方对乙方施工现场安全生产负有监督检查和安全管理指导责任。
4、由甲方监督乙方技术人员向入场作业人员进行安全教育。
5、涉及行车安全或其他存在较大安全隐患的施工，其安全教育培训由甲方负责；在营业线附近或涉及行车安全的施工其安全防护由甲方负责。
6、甲方有权对乙方施工过程中出现的安全管理和用工管理问题进行批评、教育，对乙方出现严重安全隐患，甲方管理人员有权要求乙方停工整顿，待整顿合格后方能继续施工。
7、作业现场发生安全隐患的，乙方必须及时处理，甲方负责督促整改，保证施工安全。乙方因违反安全生产、消防、治安、文明施工或铁路安全管理规定，甲方有权依照安全管理规定，对乙方进行经济处罚，该罚款在工程款中清算。
（二）乙方的责任和义务：
1、乙方应严格遵守国家、有关部门工程建设安全管理规定，遵守甲方的各项安全管理制度，按照安全管理标准加强现场管理，积极组织施工，并接受甲方及行业依法实施的安全监督检查。
2、乙方行政负责人是乙方安全施工管理的第一责任人。乙方施工现场必须按照规定设置专（兼）安全管理人员，负责现场日常安全管理。每日上班前对作业环境、设施、设备等状况进行安全检查，对发现的安全隐患必须及时报告甲方，整改后方准施工。
3、乙方在施工作业时必须制定符合国家规定的安全技术措施和施工方案，并征得甲方技术、安全部门审核同意。其安全技术措施费由乙方承担。
4、乙方必须按照规定给施工作业人员（含雇用民工）配备必要的劳动保护用品，必须对施工现场设置安全防护设施、安全警示标志等安全设施，其费用由乙方自行承担。
5、乙方负责对作业人员（含雇用民工）进行日常安全教育、施工现场安全管理，其产生的费用由乙方承担。严禁未经安全教育培训的人员上岗作业。否则出现一切后果和发生责任事故的，由乙方承担一切责任。
6、特种作业人员，必须持有关行业部门颁发的特种作业操作证上岗，严禁无证上岗。
7、在铁路站区或铁路线路附近施工时，乙方必须遵守铁路安全管理规定，服从铁路安全管理，确保行车安全。
8、乙方作业现场发生安全隐患的，乙方必须及时处理，甲方负责督促整改，保证符合施工安全。乙方因违反安全生产、消防、治安、文明施工或铁路安全管理规定，甲方有权依照安全管理规定，对乙方进行经济处罚，其罚款在工程款中清算。
9、凡属乙方出现安全规定或其它未遵守执行甲方规定，造成甲方经济损失或受到有关行业管理部门经济处罚的，一切损失由乙方负责赔偿。
10、乙方对施工现场安全生产负有全面的管理责任，任何第三人在施工现场发生伤、亡事故的，除依法由第三责任人承担责任以外，均由乙方承担相应的责任。
11、因乙方违章或违法施工发生人身、行车、工程质量事故或铁路运输设备损坏的，其责任及由此发生的费用由乙方全部负担。触犯法律的交由司法机关处理。
12、因乙方违章或违法发生人身事故的，乙方直接负责伤亡者家属的接待和善后工作，发生的费用，由乙方先行支付，待事故调查清楚后由责任方承担。
二、用工安全管理
（一） 甲方的责任和义务：
1、甲方不与雇用人员签订任何劳务用工合同或发生经济支付关系。
2、甲方发现乙方雇用人员年龄不符合规定、身体患病或患有其他疾症等不符合雇用条件的雇用人员，有权要求乙方立即辞退。
3、甲方配合乙方对雇用人员进行安全管理、安全教育和培训。
（二）乙方的责任和义务：
1、乙方必须是独立承担法定民事责任的独立法人，乙方行政负责人是乙方施工作业人员（包括雇用人员）的第一管理责任人，对乙方所有工作人员、作业人员精神状况、技术水平、作业中的安全行为负责。乙方雇用民工必须是由劳务中介机构或自行雇用，
2、乙方雇用人员必须是年富力强，身体健康、年满18—59岁以内的人员，同时身份明确，有合法证件，集体雇用人员要有原住址的相关证明
3、严禁雇用未成年人、有职业禁忌症状或不适应施工现场安全作业的老、弱、病残者当雇工。
4、从事尘毒或有害作业的雇用人员，在雇用前和解除雇用合同后必须进行体检，确定是否有职业病患。
5、本着“谁雇用、谁管理、谁使用、谁负责”的原则，乙方雇用民工由乙方自行管理。乙方雇用人员发生伤亡时，由乙方自行负责处理解决、承担事故责任和经济赔偿责任。
三、施工安全风险保证金
（一）甲方的责任和义务：
1、发生下列情况的，其罚款在施工验收结束后从结算款中扣除：
（1）现场存在安全隐患被上级机关查出的，每件扣100--300元；
（2）被路局发放安全监察通知书的，每份扣200---500元；
（3）被公司发安全检查指令书的，每份扣100---200元；
（4）施工现场安全管理人员对施工方安全隐患的的经济处罚。
2、发生责任事故的，不返还施工安全风险保证金。发生责任事故后，施工安全风险保证金不够扣除的，其余罚款在工程清算中扣除。
（二）乙方的责任和义务：
工程承包单位必须按照规定交存施工安全风险保证金。
乙方对甲方的考核处罚有异议的，有权提出异议。 具体办法按照公司《安全质量考核异议问题复议办法（试行）》，执行。
四、其它：
1、本协议未尽事宜按国家有关规定执行，协议在生效期内，如果双方还要增加其它条款，由甲、乙双方协商解决。
2、本协议自签字盖章之日起，开始生效，工程完成后（含因故在规定的期限内未完成而延长至该工程施工实际完毕的期限）本协议自行解除。
3、本协议一式三份，甲方、乙方各保存一份，甲方负责管理施工任务的责任分公司保存一份。
甲 方（盖章）： 乙 方（盖章）：
法人代表（签字）：
工程负责人（签字）
： 委托代理人（签字）：
经 办 人（签字）：
年 月 日 年 月 日
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