工伤申请书

时间:2024-06-09 18:29:30 申请书 我要投稿

工伤申请书

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工伤申请书

工伤申请书1

____人力资源和社会保障局:

  我司员工__(身份证:____)于11月4日因公出差__,却遭遇意外人身伤害,根据相关规定,应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤;但因受害当事人____伤势严重,于__医院治疗中,无法及时提供相关资料,因此延期申请,特此说明。

  __公司

  __年__月__日

工伤申请书2

  申请人:XXX,性别,XX年XX月X日出生,民族,籍贯,住XXX市XXX街,是XX公司职工。

  被申请单位:XX公司,地址:XXXXXXX法定代表人:XXX任XX职务联系电话:XXXXXX

  请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。

  事实及理由:申请人是XXX公司职工,XXXX年XX月被招入公司,担任XX工作,在整理储备中心于二ooX年二月二十八日将XX村土地整理工程发包给XXX建筑有限公司,在整理过程中,XX建筑有限公司于二ooX年五月十日聘用申请人XX到其工地上做工。二ooX年五月二十八日申请人XX在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致XX从跳板上翻落下来,造成申请人XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

此致

XXX县劳动和社会保障局

  申请人:XX

XXXX年XXXX

工伤申请书3

  申请人:_________________-_____, 年 月 日出生,汉族现住__________-_______________-_____

  被申请人:_________________-_____,女, 年 月 日出生,汉族,现住_____________

  申请事项:_________________对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

  事实与理由:_________________因被申请人诉申请一案,申请人不服__________区人民法院的一审判决,现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__________市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》,该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情,比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定,将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为,本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的,应属,其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定,被申请人的伤情应属或级伤残。因此,现申请人根据我国《》的'相关规定,向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定,以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

  __________人民法院

  申请人:________________

  _____年_____月_____日

工伤申请书4

  申请人:xxx

  单位地址:xxx

  法定代表人:xxx

  事故当事人:张xx

  性别:男

  出生年月:1966年12月20日

  工作岗位:岩工

  联系电话:xxx

  家庭地址:xxx

  事故发生经过:

  20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

  此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

工伤申请书5

尊敬的领导:

  你好,我的工伤事故已经严重的.影响到了工作,我不能够再胜任这份工作,在此我怀着不安的心情,写下了这封辞职报告,按照规定,我的工伤事故虽然已经处理完了,公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任,我现在对工伤事故的处理结果也没有意见,但是发生工伤事故之后,我的工作以及办公的环境已经有了明显的变化。

  我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲,尽管公司没有明确的提出要我辞职,但是为了不影响自己的职业发展,希望能够在一个更好的环境中工作,也为了公司可以找到更加合适的人,思量再三,我觉得自己还是应该换一个工作环境。

  辞职人:xxx

  申请时间:xxxx年xx月xx日

工伤申请书6

  单位名称(盖章):认定申请人与工伤人员关系:□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号:

  工伤人员姓名:

  事故发生(或职业病确诊)时间:x年xx月xx日x时分

  事故发生经过(简述):特别提醒:

  《工伤保险条例》第十七条规定:

  1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

  内,用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时间可以适当延长。

  2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的'工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

  3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准),逾期不予受理。

  x县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):x

  xx年xx月xx日

工伤申请书7

  申 请 人 :XX,男,汉族,初中文化,1970年4月

  工作单位:XXXX

  住 址:XXXX

  电 话:XXXX

  被申请人:XXXX

  地 址:XXX

  法定代表人:XXX

  电话:XXXX

  业务人员:XXXX

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的'护理费:2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:

  20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤(XXX人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此 致

  XX劳动仲裁委员会

  申诉人:**

  二0XX年二月二十日

工伤申请书8

  申请人:XX ,男,生于 XX年 XX月XX 日,汉族,初中文化, XX县 XX镇XX 村XX 组人,居民身份证号XXXXX ,现长期居住在 XXX楼西单元XX 室,电话XXXXXXX

  务工单位: XX有限公司。

  法定代表人: XXX,电话XXXX

  组织机构代码证:

  工地住所地:

  申请请求:

  请洋县人力资源和社会保障局,依据申请人的请求,依法对申请人受伤认定为工伤。

  申请人于20xx年X X月 XX日和务工单位 XX树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年,在该单位务工,岗位为销售大米,每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣,座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售,车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕XXX号车主XX 驾驶的车相撞,发生交通事故,致申请人受伤,申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院,其伤被诊断为:

  1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

  2、右侧肩胛骨骨折。

  3、右侧锁骨骨折。

  4、闭合性胸部损伤。

  5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

  该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ,驾驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书,认定 XXX负责主要责任,XX 负责次要责任。申请人 XX不负责事故责任。吕新杰不服该认定,申请安康市交警支队复核,安康市交警支队于20xx年7月31日向XX 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的.责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后,该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 XX多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级,右锁骨骨折,右侧肩胛骨骨折,现右上肢丧失功能其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元,住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元,住院天数为20天。

  该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉,该院以(20xx)判决书,确定了XX 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司,XX 各自应承担的理赔责任,现已兑现结案。

  申请人现已成半残废之人,申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸,依据xxx(20xx年4月27日xxx令第375号分布的根据20xx年12月20日《xxx关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位,因工外出期间,由于工作原因受到的伤害后果,应认定为是工伤性质。

  在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下,申请人特向贵局申请,请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定,保护务工者,劳动者的合法权益为盼。

敬礼!

 申请人(签字):xx

  20xx年xx月xx 日

工伤申请书9

  申请人:xx,女,xx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx县xx镇xx村xx组人,住xx市xx区xx街,身份证号码:xx,联系电话:xx。

  被申请人:广州市番禺区xx饮食店,广州市番禺区xx

  法定代表人:xx,联系电话:xx。请求事项:

  请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。事实与理由:

  申请人是广州市番禺区xxX饮食店职工,于xx年xx月xx日被招入该饮食店,担任xx。xxX年xxX月xx日下午约xx点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人xx受伤。申请人受伤后,立即在xx医院治疗,诊断为xx,后转入xx医院治疗,仍诊断为xx。

  根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

工伤申请书10

申请人:xxxx建筑工程有限公司

  地址:xx市建湘路xx号

  负责人:xx,该公司总经理

  被申请人:xx市劳动和社会保障局,地址:xx市得胜南路,负责人:xx,职务:局长。

  申请人因不服被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》,向xx市人民政府提出复议申请。

  复议请求:撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》,认定李xx不属工伤。

  事实及理由:x、xx两人在20xx年11月挂靠申请人的名下在岳化05厂接了个小工程,申请人并没有收取任何的管理费用。他们于该月的22日将没有技术含量的SBS车间变压站土建工程交由陈xx施工队承包施工,签订《工程包工合同》。该《工程包工合同》约定:施工方在施工过程中造成的安全、质量事故概由施工方自己承担。李xx不是xx、xx两人请来的民工,更不是申请人的职工,与xx、xx两人及申请人都不存在劳动关系。李xx是由施工方陈xx请来临时做事的'民工。李xx的受伤,应属雇员工伤,而非劳动法范畴的工伤。

  申请人认为,李xx只是被临时受陈xx的雇佣,为陈xx工作,在工作中受伤应属雇员工伤,属人身损害赔偿范畴,并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利,与xx、xx并无关系,更与申请人无任何关系。到目前为此,申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在20xx年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事,但并未得到该委的说明。直到20xx年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后,我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现xx、xx两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内,冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见,并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。

  综上所述,依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定,特提起行政复议,请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》,认定李xx不属工伤的决定。

此致

  xx市人民政府

  申请人(公章):

  年 月 日

工伤申请书11

  申请人:_________________,男,_________________年_________________月_________________日出生,汉族,北_________________区_________________公司职工,住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号,电话:________________

  被申请人:_______________有限责任公司

  地址:________________区_________________街道_________________号

  法定代表人:________________

  职务:________________

  电话:_________________

  邮编:______________

  申请事项和理由:

  申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结,下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书,并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的'损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

  _________________区人民法院

  申请人:_________________

  _________________年_________________月_________________日

  附件:_______________人民法院民事判决书1份

工伤申请书12

  申请人:________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:________________,联系电话:__________________

  被鉴定人:________________,女,出生于________年________月________日,住址:_________________,联系电话:________________

  请求事项:

  再次对被鉴定人________左食指伤情进行鉴定。

  事实与理由:

  本申请人于________年________月________日收到________区劳动鉴定委员会寄送的________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》,因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。

  理由如下:

  1、沙劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为:"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

  被鉴定人受伤后一直在________医院(即________医院)治疗。

  被鉴定人在________医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情,"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为:1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。

  2、________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下,竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20xx年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级,显然也不成立。

  《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20xx年)玖级17款规定是:一手食指2~3节缺失。显而易见,即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形,被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

  3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作,但其于________年________月________日之受伤系其自残受伤,申请人从未认可其为工伤。

  申请人已对________________劳动和社会保障局作出之________劳社伤险认决字(________)第________号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经________区人民法院受理立案。

  在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的`情况下,我们认为________区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。

  综上所述,我们依法________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定,依法向贵委申请再次鉴定。

  特此申请,盼依法鉴定!

  此致

  ________________劳动能力鉴定委员会

  申请人:________________有限公司

  ________年________月________日

工伤申请书13

  申请人:王xx

  xxxx年xx月xx日

  申请人:陈某鞯,男/女,汉族,生于xxxx年x月xx日

  被申请人:xxxxxxx公司。

  法定代表人:xxxx

  委托代理人:有无都可

  请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

  事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx,造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

  由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

此致

  xxxx劳动和社会保障局

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

工伤申请书14

  申请人:____,女,19__年__月__日出生,汉,籍贯____,住:____

  工作单位:__市__小学

  请求事项

  请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤,并报销相关费用。

  事实及理由:

  申请人是__小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在__年__月__日上午__点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在__乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

  根据____省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》,教师负伤、致残、死亡的原因,有下列情形之一者,应认定为工伤(亡):

  1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作,教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡;

  2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故;

  3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中,发生主要责任不在自己的交通事故;

  4、教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故;

  5、教师因工作而负伤,在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的;

  6、因紧急任务加班至深夜,不能回家休息,临时在工作地点睡眠,遭到意外事故而伤亡,又非本人应负主要责任的;

  7、国家法律、法规规定的其他情形。

  根据____省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的'暂行办法》,教师工伤的认定工作,其具体程序包括:

  1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请,说明致伤的原因及过程,同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明,因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料;

  2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查,形成书面材料并提出初步的处理意见,于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门;

  3、主管部门在接到下属单位报告后,对事故的原因作进一步调查核实,对照现有政策,符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请;

  4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下,应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

  申请人列明相关法律规定,希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳,能够按照国家法律相关规定,认定申请人受伤一事为工伤,并报销相关费用。

  __市__小学

  申请人(签字):_______

  __年__月__日

工伤申请书15

xxx市劳动局领导:

  我叫小d,女,1969年生,中共党员。__年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至丹江口市自来水公司至今。

  在本人工作的21年时间里,认真负责,任劳任怨,甘于吃苦,乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任,担任总工、工会主席职务,协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、 “先进工作者“等荣誉称号。

  一、近期从事的主要工作

  1、项目管理工作:抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。

  2、技术管理工作:供水接管重大供水方案和图纸的审查,及竣工决算审核。

  3、工会、共青团、计生等工作:主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施,以及老年支部、共青团活动的开展,特困职工看望、慰问,典型事迹材料的起草等。

  4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项:水价调整、__供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

  二、病发及治疗情况

  因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,__年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。__年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。__年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。__年3月27日早再次休克被送往市医院急救。__年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

  在本人住院休养的'近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

  三、工伤认定请求

  按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—__《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

  妥否,请批复!

  申请人:xxx

  申请日期:20xx年xx月xx日

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