意外赔偿协议书

时间:2023-02-10 18:43:33 赔偿协议书 我要投稿

意外赔偿协议书【荐】

  在不断进步的社会中,协议的使用频率呈上升趋势,签订协议可以约束双方履行责任。我们该怎么拟定协议呢?以下是小编整理的意外赔偿协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

意外赔偿协议书【荐】

意外赔偿协议书1

  意外事故时间:20xx年9月29日

  意外事故地点:霁虹桥至江顶寺施工便道塌方处(距霁虹桥约200m)

  当事人情况:

  行人:姓名:周桂芹,性别:女,年龄:74,住址:保山市水寨乡平坡村2组。

  施工方:中铁大桥局澜沧江特大桥项目部

  事故经过:

  20xx年9月29日水寨乡平坡村村民周桂芹在途经中铁大桥局澜沧江特大桥项目部施工现场时,由于意外落石,造成村民周桂芹头皮及左腿擦伤。事故发生后,施工方积极配合医院对病人进行及时治疗,至20xx年10月20日,周桂芹病情稳定并好转,在家属及本人要求出院下,经水寨乡卫生院医生同意下病人出院。

  经调解协商,在平坡村委会周洪光书记和李光标副村长的见证下,中铁大桥局澜沧江特大桥项目部与周桂芹及其子女共同达成如下协议:

  1.住院期间医疗费用¥3148.80元由我方全部承担。

  2.住院期间护理费用共¥900元由我方支付。

  3.在家疗养期间所需的护理费用¥600元由我方支付。

  4.在家疗养期间所需营养、医疗费用¥2160元由我方支付。

  5.中铁大桥局澜沧江特大桥项目部一次性支付上述费用后,不再承担其他任何连带责任。今后伤者再发生任何事故及状况所需费用与中铁大桥局澜沧江特大桥项目部无关。

  本协议书一式三份,见证人及当事人双方各执一份。本协议自签订即日起生效。

  伤者及其家属:

  施工方:

  见证方:

  二○XX年十月二十日

意外赔偿协议书2

  甲方:桐川小学法人代表:兰正祎乙方:安顺监护人:安广华

  乙方于20xx年3月24日凌晨12时不慎从学校床上跌下,摔伤右肩部致使右锁骨骨折,学校及时与家长联系,送到庆阳市中医医院进行治疗,经治疗后现已出院。根据医生安排,六个月后需再次到医院复查,并进行二次手术,取出固定钢针,使患者彻底康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的.原则,经友好协商达成如下协议:

  一、此次事故甲方负主要责任,乙方负次要责任。因此,甲方应承担病人第一次住院的治疗费及医药费共计6350.50元;第二次治疗费、陪护费共1500元。两项总计7850.50元。(大写:柒仟捌佰伍拾元五角整)

  二、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  三、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思之表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方各执一份,上交一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方:(签字)盖章

  乙方:(签字)

  见证人:(签字)

  年月日

意外赔偿协议书3

  甲方:何玥弘监护人:

  乙方:陈浩宇监护人:

  何玥弘和陈浩宇两学生于在寝室玩闹时,不幸造成何玥弘头部受伤。后经清香坪二医院的ct等系列检查确诊为头部皮外伤现已治疗痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下解决协议:

  1、依据事故经过和事实,何玥弘和陈浩宇各自承担此次意外伤害事故的一半责任。

  2、由陈浩宇的监护人一次性赔偿何玥弘医药费共计人民币300元(叁佰元)整,此解决为这次意外伤害事故的最终解决,何玥弘及其监护人从此协议签订之日起不再以任何渠道要求其它赔偿。

  3、何玥弘今后头部外伤的'恢复由监护人负责,陈浩宇及其监护人不再承担任何责任。

  4、以上条款,是甲、乙双方自愿平等协商的结果,是甲、乙双方真实意思表示。

  5、本协议自甲、乙双方签字之日起生效,协议签定后双方再无争议,任何一方不得反悔。

  甲方监护人:乙方监护人:

  协议签订时间:

意外赔偿协议书4

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:_____________),于____年____月_____日付清。

  3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

  5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的`全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

  6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签字:_____________乙方签字:_____________

  时间:_____________时间:_____________

  见证人:_____________

意外赔偿协议书5

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  对于____年____月____日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_____________元人民币(包括已经支付的_____________元)。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方_____________元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的',不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

  七、本协议自双方当事人签字后生效。

  八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字):_____________乙方(签字):_____________

  ____年____月_____日____年____月_____日

意外赔偿协议书6

  甲方:

  学生家长:

  乙方:

  学生家长:

  经学校调解双方家长达成如下协议:

  1、甲方现已付清乙方的住院费用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);

  2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元(包括车费、住院期间的生活费等费用);

  3、甲方负责乙方的.后续治疗、检查费用,直至痊愈(痊愈是指:医院出具的完全康复证明);在校疗养期间由甲方和校方共同监护;

  4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定,鉴定的费用由甲方负责;

  5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;

  6、此协议一式三份,甲乙双方各一份,第三方:xxxx学校政教处留一份。

  甲方:乙方:第三方:

  xxxx年x月xxx日

意外赔偿协议书7

  甲方:受伤学生通海县第六中学初二年级十一班郑翔(十五岁),监护人郑永福

  乙方:通海县第六中学初二年级十一班学生吉梓豪,监护人吉德清

  郑翔、吉梓豪两学生于二零xx年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

  1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

  2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(¥70000.00) 元人民币,加之前补偿的'伍仟(¥5000.00)元合计补偿人民币一万贰仟(¥12000.00)元;

  3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

  4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促,吉梓豪家不再承担任何责任。

  甲方:

  郑翔监护人:

  乙方:

  吉梓豪监护人:

  二零xx年八月十四日

意外赔偿协议书8

  甲方:________

  乙方:_________

  ___受雇在甲方船上务工,__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者___的直系亲属。甲乙双方就死者___的`善后事宜经协商一致,自愿达成条款如下:

  一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币______万元整(¥:______元),乙方同意接受上述赔偿款额;

  二、甲方将上述______万元整(¥:______元)于本协议签订后__日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:。_____________________________________________;

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就某某死亡一事向甲方要求其他任何费用;

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任;

  六、本协议为一次性终结处理协议;

  七、本协议自甲乙双方签字后生效;

  本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方: 乙方:

  ____年_月_日

意外赔偿协议书9

  (请务必用黑色中性笔填写,拒绝用圆珠笔填写)

  出险人姓名:___

  出险人身份证号码:___

  出险时间:20__年__月__日

  出险地点:海南省海口市滨海大道77号(中环国际广场项目建筑工地)

  见证人电话:顾锦东(手机:)

  出险的`起因、经过及结果

  在__年_月_日下午2:00,同班组成员一起在中环国际广场项目工地清理钢管时,因钢管滚动压上左足,导致左足第5跖骨基底部骨折;骨折,事故发生后,同事马上给李谍作简单治疗,并立即通知管理人员和公司领导。出险后的处理(医治等情况)领导获悉后立即安排人员进行相关紧急救护措施并当即安排车辆将伤者送至海南海口人民医院治疗。医院诊断情况请详见医院病历。在医院,患者得到了积极和妥善的治疗,治疗后医院给予了患者预防感染治疗,患者精神不错,伤口影响不大主要休养,医院医生建议回去休养,目前各项体检情况良好。

  施工单位盖章签字:___

  __年__月__日

意外赔偿协议书10

  甲方:xxx

  性别:x

  民族:x

  年龄:xx

  身份证号:xxxx

  户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号

  户口性质:xxx 联系电话:xxx

  乙方:xxx

  依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:

  一、本协议签订后 x 日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x 元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

  二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

  四、本协议的签订并不直接或间接的`表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

  五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

  六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方(签字):xxx

  乙方:xxx

意外赔偿协议书11

  甲方:受伤学生xxx,系钢管xx校小学六年级(1)学生,监护人:xxx。

  乙方:学生xxx,系钢管xx校小学六年级(1)班学生,监护人:xxx。

  xxx、xxx两学生于二零XX年九月二十九日下午科学课期间,在学校操场活动器材上玩耍时,随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来,不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

  1、依据事故经过事实,梁家裕同学承担肆仟元整(¥4000.00)(包括部分营养费、误工费、家缴费);

  2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整,(¥5000.00)部分营养费、误工费、家缴费);剩余陆佰元(¥600.00)有科学老师盛建军同志承担。

  3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

  4、魏子健左腿今后功能的.完全恢复由监护人魏春发监护督促,梁成斌家不再承担任何责任。

  甲方xxx监护人:

  乙方xxx监护人:

  二零XX年三月十四日

意外赔偿协议书12

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  乙方系死者XXXXXX的直系亲属( )。死者XXXXXX系在甲方工地务工人员,甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同,但存在事实雇佣关系。因工作原因于20xx年XX月XX日19:20在xxxxxxx工地发生工伤事故,经抢救无效死亡。

  死者XXXXXX身份证号码:

  死者供养亲属及直系亲属情况:

  父亲:年龄:岁,出生日期: 年 月 日,身份证号码:

  家庭住址:

  母亲:

  年龄:岁, 出生日期: 年 月 日, 身份证号码:

  家庭住址:

  妻子:

  年龄:岁, 出生日期: 年 月 日, 身份证号码:

  家庭住址:

  子女:年龄:岁,出生日期: 年 月 日,身份证号码:

  甲方:

  乙方:

  日期:

意外赔偿协议书13

  甲方:________法人代表:____________

  乙方:________学生家长:________监护人:____________

  乙方儿子于____年____月____日在校园发生意外事故,致使右腿被校园裸露的钢筋穿刺,孩子受到了极大的伤害,给家庭带来了巨大的经济损失,在骨科医院治疗后复查,现已康复,共花去医疗费、陪护费、交通费、住宿费等8600余元。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经甲乙双方友好协商达成如下协议:

  1.甲方一次性支付乙方医疗费、陪护费、交通费、住宿费等4300元,乙方从此不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的一切费用。

  2.乙方自协议签订之日起,今后与此次摔伤之事可能发生的后续治疗费用与甲方无关。

  3.乙方必须向甲方提供医疗费清单、住院病历等保险公司所需的'单据。

  4.本协议为甲乙双方平等、自愿协商的结果,公平、合理、合情、合法,本协议一式两份,甲乙双方各执一份,本协议自甲乙双方签字之日起发生法律效力。

  甲方:____________

  乙方:____________

  证明人:____________

  ____年____月____日

意外赔偿协议书14

  甲 方:东方虹 乙 方:太阳神

  xxx受雇在甲方船上务工,XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系亲属。甲乙双方就死者xxx的善后事宜经协商一致,自愿达成条款如下:

  一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币------万元整(¥:------元),乙方同意接受上述赔偿款额;

  二、甲方将上述------万元整(¥:------元)于本协议签订后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:---------------------------------------------;

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行分配、处理,其分配、处理的.方式、后果与甲方无关;

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何费用;

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任;

  六、本协议为一次性终结处理协议;

  七、本协议自甲乙双方签字后生效;

  本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方: 乙方:

  xxxx年x月x日

  甲 方:东方虹 乙 方:太阳神

  甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 职务:————

  意外死亡赔偿协议书

  乙方:———— ————之父, 身份证号码:——————

  ———— ,————之母,身份证号码:————

  乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日发生工伤事故,经抢救无效于————年——月——死亡。————,——,————岁,身份证号码:——————,供养支属及直系支属身份情况:

  父亲:————,年龄:——岁,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;

  母亲:————,年龄:——岁,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。

  为妥善处理————工伤死亡的善后事件,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法例,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:

  一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元(大写:————整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。

  二、自甲、乙方双方签署本协议,乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

  乙方及其近支属不得再就工伤赔偿事件向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本变乱或有任何异议;不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述商定,则构成违约,应承担相应法律责任。

意外赔偿协议书15

  甲方:________,女,______岁,地址:____________,身份证号:____________

  乙方:________________________

  甲方于20____年____月____日发生在____________时不慎意外摔伤,事后乙方立即将甲方送往医院治疗,并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20____年____月____日,经甲方主动提出,要求乙方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

  1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方

  支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的'任何费用。

  2、本协议签订后 日内,乙方向甲方支付人民币______元(大写:____________),于20____年____月____日付清。

  3、甲方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。

  4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。

  5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

  8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方签字:____________乙方签字:____________

  时间:____________时间:____________

  见证人:

  附:甲方乙方身份证复印件

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