人身损害赔偿协议书

时间：2023-01-19 14:15:18 赔偿协议书我要投稿

人身损害赔偿协议书集合15篇

　　在现在的社会生活中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议是提高经济效益的手段。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编精心整理的人身损害赔偿协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

人身损害赔偿协议书集合15篇

人身损害赔偿协议书1

　　甲方姓名

　　籍贯

　　身份证号：

　　联系方式：。

　　乙方姓名

　　籍贯

　　身份证号：

　　联系方式：。

　　___年_月_日_时_分许，__—_与__—_在__—_地点__—_发生交通事故，导致__—_受伤（或死亡），车辆不同程度受损。（具体事实经过详见第__—___号道路交通事故责任认定书）

　　以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计元。

　　二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

　　三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的`其他责任互不追究。

　　四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

　　五、本协议自双方签字并按手印后生效。

　　六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（签字）：

　　乙方（签字）：

　　____年___月___日

人身损害赔偿协议书2

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲方在____年____月____日委托乙方拉货，双方约定由乙方负责装卸货并自备车辆。由于乙方的过错，在拉货的过程中发生事故并致使乙方本人受伤。乙方受伤后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了治疗费用。现甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

　　一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的.意思表示，符合公平合理的原则；

　　二、由于事故的发生系因乙方的过错所致，因此依法应当由乙方自己承担相应的责任，甲方基于人道主义，愿意向乙方支付人民币5000元（大写：伍仟元整）作为补偿，在经济上对乙方进行帮助；

　　三、乙方收到甲方的补偿款后，不得再以任何理由、任何形式向甲方主张任何费用。乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉）、任何理由就与本次事故有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任；

　　四、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对本次事故的发生乃至乙方受伤负有过错或承担法律责任；

　　五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期：________________

人身损害赔偿协议书3

　　甲方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。

　　乙方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：户口所在地：，联系电话：。(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

　　二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　四、本协议的'签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：

　　年月日

人身损害赔偿协议书4

　　甲方：_________________ ，身份证号：_________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

　　乙方：________________ ，身份证号：__________________ ，联系方式_________________，住址，___________________________。

　　甲乙双方就乙方于___年___月___日在________________发生的'人身损害相关事实(乙方头部两处伤口，一个3厘米，一个4厘米，目前缝了十针)进行确认，并经过双方友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：___________

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害已发生的医疗费用_______元。

　　二、乙方在头部伤口缝合后，对于继续治疗头部疤痕以及植发的费用，甲方应该承担赔偿责任。

　　三、上述两项费用凭医院有效票据结算为准，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用。

　　四、乙方收取上诉两项费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、双方约定，凡因履行本协议发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第______种方式解决：___________

　　将争议提交______仲裁委员会仲裁;

　　依法向______人民法院提起诉讼。

　　六、本协议未尽事宜，双方可以补充规定，补充协议与本协议有同等效力。

　　七、本合同自双方在本合同上签字盖章之日起生效。

　　八、本合同-式两份，具有相同法律效力，双方各执一份。

　　签订地点：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：___________

人身损害赔偿协议书5

　　甲方：__________________性别__________________民族__________________

　　出生年月__________________，职业__________________，身份证号：__________________

　　户口所在地：__________________，联系电话：__________________。

　　乙方：__________________性别__________________民族__________________

　　出生年月__________________，职业__________________，身份证号：__________________

　　户口所在地：__________________，联系电话：__________________(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

　　依据《中华人民共和国民法典》(20xx年.1.1生效)及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　四、本协议的'签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　见证人：__________________

　　签订日期：__________________

人身损害赔偿协议书6

　　甲方：（受害人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　乙方：（侵权人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　丙方：（担保人）

　　身份证号码：

　　住址：

　　甲乙双方就年月日乙方给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：

　　一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计人民币整，其中元签订本协议时支付，其余元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该元赔偿可延期一个月给付。

　　二、乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。

　　三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。

　　四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的.情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。

　　五、本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。

　　六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

　　（以下无正文）

　　甲方（签名）：

　　乙方（签名）：

　　电话：电话：

　　__年__月__日

　　丙方（签名）：

　　电话：

　　__年__月__日

人身损害赔偿协议书7

　　甲方（受害方）：

　　身份证号：

　　住址：

　　乙方（肇事方）：

　　身份证号：

　　住址：

　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔；如双方之前的签订的协议与本协议不一致的'，以本协议约定为准。

　　一、甲方在医院治疗花费的的医疗费、医药费、检查费元(大写： )由乙方支付。

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方共计人民币元(大写： )。本款包括住院期间伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。

　　甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，后续治疗产生的费用以及后续误工费、营养费、护理费等由乙方承担；如经司法鉴定，甲方的伤情达到伤残级别，乙方亦应当按照法定标准赔偿伤残赔偿金等合理费用。

　　三、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。甲方收到费用后，向乙方出具收据。

　　四、甲方收到该款后，仅表示出院之前的赔偿事宜达成一致，并不代表放弃了出院后任何形式的赔偿和补偿。如因后续赔偿达不成一致的，甲方可通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　五、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。

　　六、本协议长期有效，如本协议履行过程中发生争议的，双方同意，任何一方均可向原告所在地法院起诉。

　　如甲方起诉的，诉讼花费的合理费用包括律师费、鉴定费、交通费等由乙方承担。

　　七、本协议一式两份，甲方、乙方各一份，自双方签字后生效。双方签署本协议时均已充分理解、详细阅读协议内容，无异议，同意受本协议约束。

　　甲方：_______________

　　乙方：_____________

　　年月日

人身损害赔偿协议书8

　　甲方：，

　　性别男，

　　汉族，

　　xx岁，

　　建筑工人、

　　身份证号：，

　　户口所在地：，

　　联系电话：137。

　　乙方：x有限公司

　　事实概述：20xx年5月3日，陈胜受中华兴建设有限公司雇佣，在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时，因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限公司的`卷扬机离外墙过近，没有指挥人员，没有安全防护措施，陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机，造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床，日常生活需完全依赖护理。

　　依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

　　一、本协议签订后7日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。

　　二、甲方同意放弃其他任何权利主张。

　　三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

　　四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

　　五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

　　六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

　　七、如果有补充协议双方协商，按补充协议为准;协商不成，在通辽市人民法院提起诉讼;

　　八、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方(签字)：

　　乙方：(签字和公章)

　　______年__月__日

人身损害赔偿协议书9

　　甲方：甘肃××景区管理委员会

　　乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住(略)，系受害人陈××之父。

　　2014年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的'事项，自愿达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、保险费事项：

　　四、工资事项：

　　五、向法院申请宣告死亡事项

　　：六、搜寻尸体事项：

　　七、资料的提供事项：本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：乙方：

　　时间：

人身损害赔偿协议书10

　　甲方______________性别______________，汉族______________，______________年__________月出生，住______________，身份证号码为______________。

　　乙方：_____________，性别______________，汉族______________，______________年__________月出生，住______________，身份证号码为______________。

　　______________年__________月_________日下午6时许，甲方在_____________市城关区_____________蔬菜市场路口被一女子所踩的三轮车撞其所踩的'三轮煤车，双方为此争打起来，后市场城监人员到场处理，甲方因怕被打而逃走。_____________市场的保安员乙方听到有人喊“抢劫”，疑是甲方所为，乙方于是和市场城监追赶甲方，当追至民勤大排档时，乙方上前用双手抱着甲方双脚，并按住甲方的头部向地下砸了几下致其受伤。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：_________________

　　一、乙方一次性向甲方支付_____________元(包括医药费、误工费、营养费、交通、通讯费、精神损失费)。

　　二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

　　三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　______________年__________月_________日

人身损害赔偿协议书11

　　协议人：________，男，____年____月____日生，____省____县人，居住____县____镇____村一组44号。

　　协议人：________，男，____年____月____日生，____省____县人，居住____县____乡____村____组系________的__________。

　　20____年____月____日，在____县____镇工商局菜市场________与________因矛盾纠纷，________将________砍伤，构成伤害罪，经双方协商，双方自愿达成如下赔偿协议：

　　一、由________一次性赔偿________因伤造成的.医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币捌万元。

　　二、款项分二次付清，协议签定后由________一次性先付人民币____________元________元整。余下________元在____日内一次性付清。在________受伤之日________支付了人民币________元整。

　　三、违约由________按每日____%支付违约损失金。

　　四、该协议签字即生效。

　　五、该协议一式两份，双方各持一份。

　　协议人：________ 协议人：________

　　20____年____月____日

人身损害赔偿协议书12

　　甲方：____________(受害人亲属)

　　乙方：________________

　　丙方：________________

　　____年____月____日____时_____分许，乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至________县________路________居民区附近时，不慎与甲方的亲属________发生交通事故，致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写：________元)整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

　　三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元，剩余款项____元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

　　五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

　　六、甲方对路XX的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的.情况，出具相关文件或证明。

　　七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。

　　八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

　　十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　丙方：____________

　　________年____月____日

人身损害赔偿协议书13

　　协议编号：________

　　甲方：________

　　乙方：________

　　乙方地址：________市（县）________镇（乡）________村组

　　乙方身份证号码：________

　　根据《合同法》和《土地管理法》以及相关的法律法规规定，经甲乙双方协商一致，并经乙方村委会证明，现就甲方建设用地范围内的地上青苗以及其它地上附着物（以下统称“地上物”）的一次性补偿，达成如下协议：

　　一、经村委会证明乙方有权与甲方签订本协议、并且有权领取属于乙方所有权或管辖权范围内各项地上物的所有补偿款。乙方代表乙方家庭所有成员签订本协议。

　　二、在甲方建设用地范围内，乙方享有补偿权利的全部内容如下：

　　以上青苗等补偿款合计（小写）：________￥：________元（大写）：________人民币：________元。

　　三、甲乙双方共同对甲方建设用地范围内应进行补偿的内容和情况进行核实并予以公示；如果公示之后无人对乙方的权利人身份、乙方的家庭代表身份、补偿的'数量、补偿的金额、乙方与甲方签订本协议的权利、乙方领取补偿款的权利等事项提出异议，则甲方将根据本协议约定的补偿金额，自本协议签订之日起日内，一次性支付给乙方。乙方收到全部款项后不得以任何理由阻碍甲方施工。甲方不再支付任何款项给乙方。

　　四、协议实行后，其地上物的所有权归甲方。由甲方处置。未经甲方书面同意，乙方不得对已补偿的青苗树木种植区域内的土地再进行种植和利用。

　　五、签署本协议时，乙方应向甲方提供其作为补偿权利人的证明资料，包括身份证、家庭户口本，农村土地承包协议（证明其对相关土地耕作经营权利的书面文件），建筑物产权证明等。

　　六、村委会作为本协议的见证方，对乙方的合法村民身份、被补偿地上物的所有权人之代表身份以及补偿标准、数量、补偿金额发放等相关事宜，给予见证、监督和证明。

　　七、本协议如发生争议，甲乙双方应通过友好协商解决；协商不成可以向当地人民法院起诉。本协议自甲、乙签字盖章之日起生效。本协议一式贰份，甲乙方各执一份。

　　甲方（盖章）：________

　　乙方（签名）：________

　　代表人签字：________

　　签订日期：___年__月__日

人身损害赔偿协议书14

　　甲方：______________管理所

　　地址：____________________

　　法定代表人：______________

　　乙方：______________，男，______年______月______日生，______族，__________________人

　　地址：______________________________

　　身份证码：____________________

　　电话：______________________________

　　乙方家属代表：______________

　　____________年______月______日，甲方（是甲方而甲方负责人或水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即月日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：

　　1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。

　　2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计____________元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

　　现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《民法典》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

　　一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

　　二、乙方在住院期间产生的医疗费用____________元、生活费____________元，共计____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

　　三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方____________元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的.一级伤残鉴定标准为计算标准。

　　四、乙方及乙方家属代表承诺：

　　1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；

　　2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；

　　3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；

　　4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。

　　五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。

　　六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：

　　1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金____________元。

　　2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金______元；在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。

　　七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。

　　八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

　　九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　负责人：______________

　　乙方家属代表：______________

　　协议签订地点：______________

　　协议签订时间：______________

人身损害赔偿协议书15

　　甲方：

　　甘肃××景区管理委员会乙方：

　　陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住（略），系受害人陈××之父。

　　20××年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。

　　二、付款时间及办法：

　　三、保险费事项：

　　四、工资事项：

　　五、向法院申请宣告死亡事项：

　　六、搜寻尸体事项：

　　七、资料的'提供事项：

　　本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：

　　乙方：

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