工伤赔偿协议书

时间：2022-07-24 13:04:07 赔偿协议书我要投稿

关于工伤赔偿协议书模板汇编10篇

　　在学习、工作生活中，协议与我们的生活息息相关，协议协调着人与人，人与事之间的关系。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编收集整理的工伤赔偿协议书10篇，希望对大家有所帮助。

关于工伤赔偿协议书模板汇编10篇

工伤赔偿协议书篇1

　　甲方：_______________

　　乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

　　_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

　　受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

　　一、本次事件

　　就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

　　二、赔偿对象(供养亲属)：

　　父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

　　乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

　　三、赔偿金额

　　甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

　　除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

　　四、付款方式及期限

　　本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

　　五、赔偿效果

　　1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

　　2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

　　3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

　　4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

　　六、违约责任

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

　　七、陈述与保证

　　1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

　　2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

　　八、其他

　　1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

　　2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

　　甲方：__________乙方：__________

　　_____年_____月_____日

工伤赔偿协议书篇2

　　甲方：1、______，______之子

　　2、______，______之夫。身份证号码：________________

　　3、______，______之母。身份证号码：________________

　　乙方：____有限责任公司

　　法定代表人：______，职务：____。

　　丙方：______，身份证号码：

　　甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元；向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元；________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　三、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　四、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签字：________时间：____________

　　乙方签字盖章：________时间：____________

　　丙方签字：________时间：____________

工伤赔偿协议书篇3

　　甲方：________身份证号：________________

　　乙方：________________身份证号：________

　　就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元（大写：________）。

　　2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

　　3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的`事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方（盖章）签字：________乙方（手印）签字：________

　　________年________月________日________年________月________日

工伤赔偿协议书篇4

　　甲方(单位)：

　　乙方(雇员)：身份证号：

　　乙方于20xx年 10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年 3 月 28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

　　1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

　　2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 60000 元（大写：陆万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（手印）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：

　　日期：年月日

工伤赔偿协议书篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于3月左右到甲方处务工，4月工作期间因操作不慎，致使左手受伤，甲方充分考虑到乙方工作不易，确已受伤，乙方充分尊重甲方的关心和积极，双方经过充分协商，达成如下赔偿协议，供双方遵守：

　　一、乙方基于本次受伤的医疗费全部由甲方承担，即不让乙方基于本次受伤医疗支付任何医疗费，但乙方也承诺，基于本次医疗不占用收益任何医疗费用。

　　二、基于充分协商，由甲方支付乙方误工费、护理费、营业费、停工留薪期待遇、一次性伤残补助金、精神损失费、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、伤残赔偿金等各项合计元。自甲乙双方签署本协议后2日内支付。

　　三、本协议签订后，甲乙双方所有权利义务关系终止。甲乙双方均承诺签署本协议是双方真实意思的表示，明白签署本协议的法律后果，若甲方反悔的，除支付上述费用外，应赔偿乙方5万元，若乙方反悔的，除本协议对乙方继续有约束力外，还应赔偿甲方5万元。若因本协议发生纠纷，由资阳仲裁委员会仲裁。本协议签字生效，一式两份，双方各执一份。

　　甲方签字盖章：乙方签字：

　　年月日

工伤赔偿协议书篇6

　　甲方：__公司。

　　法定代表人：

　　乙方：__，男，身份证号：，住__

　　甲乙双方于年月日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：

　　一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方工地所受的伤为工伤;

　　二、甲乙双方共同确认，以__司法鉴定中心作出的鉴定结论为准，即乙方为__级伤残;

　　三、甲方总计赔偿乙方金额：包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费),合计人民币：__(大写：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在签订本协议时，实际应向乙方一次性支付：__元(大写：__圆正)。

　　四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙方均无权就本工伤一事向__公司提出其他任何要求;

　　五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。

　　六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。

　　七、双方认为需要约定的其他事项：

　　1、

　　2、

　　八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。

　　甲方：__公司乙方：

　　代表人：

　　年月日年月日

工伤赔偿协议书篇7

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人（经营者）：

　　用工单位：

　　乙方：身份证号码：

　　乙方于XXX年XXX月XXX日10：57左右，在XXXX有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在G65出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经重庆市南川区人民医院治疗。

　　XXX年3月21日经重庆大渡口区劳动能力鉴定委员会（初次）鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。

　　甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：

　　一、xx市工伤保险基金支付部份如下：

　　（一）一次性伤残补助金：9*3370=30330.00元

　　（二）一次性工伤医疗补助金：4*5616=22464元

　　（三）住院期间伙食补助费：７*8=56元

　　（四）伤残鉴定费：400元

　　二、实际用人单位支付部份如下：

　　（一）一次性伤残就业补助金：9*5616=50544元

　　（二）停工留薪期工资：3*3500=10500元

　　（三）就医交通费：350元

　　（四）生活津贴：3600元

　　以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后3个工作日内一次性支付给乙方XXX元,应由乙方支付的XXX元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。

　　三、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自XXXX年XX月XX日解除。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利（含所享有的程序性权利：仲裁、诉讼）。

　　五、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的任何法律责任。

　　六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。

　　七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。

　　甲方签章：（盖章）乙方（签字按印）：

　　甲方代表：

　　年月日年月日

工伤赔偿协议书篇8

　　甲方：XXX 乙方：XXX

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

　　按照本协议书条款执行：

　　1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

　　2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　4、本协议自签订时生效。

　　甲方(签字) 乙方(签字按手模)

　　20xx年8月19日 20xx年8月19日

　　附:乙方身份证复印件

工伤赔偿协议书篇9

　　甲方：福建省惠一建设有限公司武警福建省森林总队经济适用房工程项目部

　　乙方：_____（身份证号：__________），

　　乙方_____，为_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎XXX受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　1。由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计壹万捌仟元整（18000。00元）；

　　2。乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：乙方签字：

　　时间：时间：

工伤赔偿协议书篇10

　　甲方(用人单位)：_________有限公司

　　乙方(劳动者) ：____________

　　甲、乙双方就乙方在20_____年_____月_____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

　　一、受伤事实确认：20_____年_____月_____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

　　甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

　　二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

　　双方协商一致，依据：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

　　1、(一)医疗费(1)法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。(2)包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

　　2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785补助期限25个月=44625元

　　3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计__________ = __________。

　　4、停工留薪期待遇：

　　第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

　　第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

　　第三、计算初始日期，20_____年_____月_____日

　　第四、计算标准月薪2100元

　　第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

　　第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇;

　　四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

　　五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方：__________