劳动仲裁申请书

时间：2023-08-05 12:52:39 仲裁申请书我要投稿

[荐]劳动仲裁申请书15篇

　　我们眼下的社会，很多场合都离不了申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。写申请书真像想象中那么难吗？以下是小编精心整理的劳动仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

[荐]劳动仲裁申请书15篇

劳动仲裁申请书1

　　申请人：XX，女，汉族，出生XXXX年X月X日，住址

　　被申请人：XXX公司

　　地址：XX

　　法定代表人：XX，电话：XXX

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20xx年1月至今）

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

　　申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，

　　此行为已违反了法律的'规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，

　　同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，

　　请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

　　此致

敬礼

　　XXX劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xxx

　　20xx年X月X日

劳动仲裁申请书2

　　申请人焦__，女，___年6月20日出生，汉族，现住__省__市__路5号

　　被申请人核工业第七研究设计院。地址：__市__区并__路西一巷五号。

　　法定代表人刘__院长。

　　仲裁请求：

　　1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至__市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。

　　2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

　　事实与理由：

　　申请人原系被申请人员工，___年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。___年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的'情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种.种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在__市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据《劳动法》及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至__市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。

此致

　　__市__区劳动仲裁委员会

申请人：焦__

　　___年七月十九日

劳动仲裁申请书3

　　申请人：xxx，身份证号：xxx，住住址：xxx，通讯方式：xxx，代理人：xxx，电话：xxx。

　　被申请人：xxxx有限公司

　　法定代表人：xx，职务：xxx，住所地：xxx，通讯方式：xxx。

　　申请事项：

　　1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。

　　2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

　　3、请求裁决被申请人支付X年X月X日至X年X月X日的加班费合计人民币元。

　　事实与理由：

　　xx年xx月xx日申请人应聘到xxxx有限公司，职位为xxxx，月基本工资为xxxxx元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。X年X月X日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

　　1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的.规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得xxxxxx元的双倍工资差额赔偿。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金xxx元。

　　3、自X年X月X日至X年X月X日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计xx小时，休息日加班合计xx天，因此应支付加班费合计xxx元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

　　xxx劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

劳动仲裁申请书4

　　申请人：XXX，男，汉族，xXXX年XX月XX日出生，现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话：XXXXXX。

　　被申请人：XX有限公司，住所地：XX市XX区XXX路XXX号。电话：XXX。

　　法定代表人：XXX职务：XXX

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金xx元(月平均工资xx元x2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共xxx元，其中：

　　1、延时工作时间加班费xx元及25%的经济补偿金xx元；

　　2休息日加班费xx元及25%的经济补偿金xx元；。

　　以上二项合计：XXX元。

　　事实与理由：

　　申请人于xx年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为xx元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资xx元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为xx元)为基数计算，20xx年6月至20xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费xx元(xx元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费xx元(xx元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的'规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　此致

　　XXX市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XXX(签名)

　　XXXX年XX月XX日

劳动仲裁申请书5

　　申请人：，男，汉族，电话：住所：邮编：

　　被申请人：住址：邮编：法定代表：职务，总经理电话：

　　申诉请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20 年9月8日到20 年10月9日双倍工资计20 元；

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元；

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年9月和20 年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

　　四、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年9月至20 年3月加班工资元（112小时×元/小时×倍=）

　　五、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年12月1日至20 年3月5日工资元六、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年1月至2月的住房公积金200元（每月100）

　　七、依法裁决被申请人现金支付申请人20 年年终奖2750元。合计金额：.15元

　　事实与理由：

　　申请人于20 年09月08日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为20 元；第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20 -09-08日到20 -10-09日工资计20 元；

　　根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的.经济补偿，计4469元（一年半）被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元；被申请人未按时支付20 年12月1日至20 年3月5日工资元和年终奖一个月工资2750元。

　　被申请人没有为申请人缴纳20 年1月至2月住房公积金200元。

　　根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：

　　（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人20 年9月至20 年3月加班工资元（112小时×元/小时×倍=）

　　此致

xxx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书6

xx市/区劳动争议仲裁委员会：

　　我与xxxxxxx劳动争议一案，经xxxxx市/区劳动争议调解委员会进行调解，双方就劳动争议已达成调解协议（或已达成和解协议）。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书7

　　申请人：_________，性别：____，出生日期：________年____月____日

　　职业：销售助理，工作单位：______________有限公司，XX编码：_____________

　　家庭地址： __________________________________________，身份证号码：____________________________

　　手机号码 : ______________，通讯地址：__________________________________________，电话：________________。

　　被申请人：______________有限公司，法定代表人：_________

　　注册号：________________________，地址：__________________________________________

　　主要负责人：_________，职务：_________，手机号码：______________，邮编：______________

　　办公地址： __________________________________________，电话：________________。

　　风险提示：

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项：

　　一、追讨________年____月份拖欠的工资共计________元整。

　　二、发还________年____月工资________元整。

　　三、补还每月莫名扣除________的工资；共计________元整。

　　四、补还____月____月____月____月每月少发的工资________________________________合计________元整。

　　五、该公司未与本人签订书面劳动合同____个月，要求赔偿双倍工资________元整。

　　六、非法解除劳务关系未提前通知本人，要求经济赔偿金共计________元整。合计总金额：________________。事实和理由：

　　一、该公司至今未发放与本人____月份工资（________元），约定发放当月工资时间为次月____日。该公司一直不按时发放工资，如：____月份的工资拖欠至____月____日发放。现公司又拖欠员工____月份工资。

　　二、该公司____月份工资本人要求按时发放。

　　三、本人____月____月的工资单中显示本人的工资与实际发放的工资不符。每月缺少绩效奖励____元月，共计____元。

　　四、对于面试时负责人曾与本人承诺试用期工资（是除去所有需缴纳四金及公积金的金额）到手工资3500元整。试用期后工资（是除去所有需缴纳四金及公积金的金额）到手工资4000元整。事后工资未按照面试时承诺的工资发放则是在3500与4000元的工资，除去需缴纳社保的金额之后发放给本人的工资（详可见工资明细）与负责人沟通过此事，也确认过此事，因负责人忙于工作一直拖欠此事。________年____月实际发放工资________元、____月实际发放工资________元、____月实际发放工资________元、____月实际发放工资________元，合计工资实际发放________元；应发放________元整（附工资单及兴业XX工资卡记录）

　　五、根据劳动民法典第二章第十条的规定，该公司未与本人订立书面劳动合同，故根据劳动民法典第七章第八十二条的'规定，要求该公司向本人支付二倍的工资。本人月工资为________元，合计________元。

　　六、根据劳动民法典第四章第四十一条的规定，用人单位裁员应提前三十天向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见后，裁减人员方案经向劳动行政部门报告后，才可以裁员。但该公司因经营状况不好需裁员为由，未提前三十天向员工告知，也没有听取员工的意见，在员工毫不知情的情况下，当日裁除员工当日与员工商量劝离协议。本人不能接受该公司这么做法，且认为该做法属于非法解除劳动关系。故根据劳动民法典第七章第八十七条的规定，要求公司向本人支付赔偿金________元。（有证人可以作证）该公司这种行为连给员工找工作的时间都没有；由于国庆长假即将临近，工作又不能马上找到；且生活压力增大，工资又拖欠着，没有工资本人实在无法维持基本生活，还要花时间找工作，这让员工毫无选择。请求仲裁委员会帮助劳动者尽快处理此事。

　　此致

　　劳动人争议仲裁委员会

　　申请人（签名或盖章）：

　　________年____月____日

劳动仲裁申请书8

　　申请人：张__，男，1__X年__月__日出生，住址：湖南省__市__号，身份证号码：43x5211____2__X。

　　代理人：姚__ 北京中银(__)律师事务所律师

　　被申请人：____机械有限公司，住所地：__经济技术开发区__号，电话：__31-x4______

　　联系人：刘__ 联系电话：13__x31____

　　法定代表人：罗__ 职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 3x234元(自2__x年x月至2__x年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__x 元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自2__x年x月至2__x年3月的'社会保险。

　　事实与理由：

　　2__x年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16__元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2__x年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

　　此致

　　__县劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：张__

　　二____年三月十九日

劳动仲裁申请书9

　　申请人：xxx，男，住xx号

　　身份证号码xxxxxxxxxx，联系电话。

　　被申请人：xxxxxx有限公司

　　车身厂住所地：

　　法定代表人：xxxx

　　负责人：xxxx电话：xxxxx

　　被申请人：xx有限公司，住所地：xxx

　　法定代表人：xxx电话：xxxxxxxxxx

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金xx元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年——20xx年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于20xx年年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的`行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

　　此致

　　xxx劳动仲裁委员会

　　申请人：xxx

　　20xx年5月26日

劳动仲裁申请书10

　　申请人：____，男，________年____月____日生，汉族，住广东省____________

　　住址：____________________________________

　　被申请人：广州______有限公司

　　地址：白云区_________________

　　法定代表人：电话：

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资81400元；

　　2、一次性伤残补助金17600元；

　　3、一次性伤残就业补助金17600元；

　　4、一次性工伤医疗补助金4400元

　　5、护理费10000元；

　　6、住院伙食费2400元；

　　7、返还押金5000元

　　以上合计人民币1384000元。

　　事实和理由：

　　________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的'工作，工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于200________年____月____日认定为工伤，________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20____年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20____年____月至____年____月____日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月_8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月_8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月_2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月_10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天_30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

　　___劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　________年____月_____日

劳动仲裁申请书11

　　申请人：张xx，男，xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号。

　　代理人：姚xx北京中银（长沙）律师事务所律师

　　被申请人：长沙xx机械有限公司，住所地：长沙经济技术开发区xx号，电话：xxxxxxxx

　　联系人：刘xxxx，联系电话：xxxxxx

　　法定代表人：xxxxxxx

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。

　　事实与理由：

　　xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的.负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

此致

敬礼！

　　长沙县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张xx

　　20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书12

　　申请人：北京××××家具有限公司。

　　地址：北京市××县××乡。

　　法定代表人：李××职务：董事长

　　委托代理人：刘××，××律师事务所律师。

　　被申请人：××国××××家具中国制作销售中心。

　　地址：北京市××区××路78号。

　　法定代表人：郑××职务：总经理

　　案由：购销合同纠纷。

　　仲裁请求：

　　1.被申请人返还申请人贷款60万美元;

　　2.被申请人承担仲裁全部费用。

　　事实和理由：

　　1992年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于1992年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

　　1993年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

　　为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的'态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

　　为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

　　证据和证据来源：

　　1.购销合同书，由争议双方共同订立;

　　2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;

　　3.生产设备付款单据，被申请人给付;

　　4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

　　北京××××家具有限公司

　　1993年6月21日

劳动仲裁申请书13

　　申请人：____________，男，________年____月____日生，汉族，住广东省____________

　　住址：______________

　　被申请人：____________有限公司，

　　地址：____________

　　法定代表人：____________电话：____________

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资81400元；

　　2、一次性伤残补助金17600元；

　　3、一次性伤残就业补助金17600元；

　　4、一次性工伤医疗补助金4400元

　　5、护理费10000元；

　　6、住院伙食费2400元；

　　7、返还押金5000元

　　以上合计人民币1384000元。

　　事实和理由：

　　________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的.工作，工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于________年____月____日认定为工伤，________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（________年____月至________年____月____日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

　　1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；

　　2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；

　　3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

____________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　________年____月____日