伤亡仲裁申请书

时间：2024-09-03 15:59:51 仲裁申请书我要投稿

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伤亡仲裁申请书

　　随着时代在进步，各种申请书频频出现，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编收集整理的伤亡仲裁申请书，欢迎阅读与收藏。

伤亡仲裁申请书

伤亡仲裁申请书1

　　申请人：_________________

　　性别：_________________

　　年龄：_________________

　　身份证号码：_________________

　　民族：________________

　　家庭住址：_________________

　　通信地址：_________________

　　联系电话：_________________

　　被申请人：浏阳市__________机械设备制造有限公司

　　性质：_________________

　　单位地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　联系电话：_________________

　　公司负责人：_________________，总经理电话：_________________

　　邓国富经理电话：_________________

　　办公地点：_________________

　　证明人：_________________电话：_________________

　　住址：_________________

　　职务：_________________

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____________元（￥：_____________元）。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____________元（￥：_________________元）。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天x150元）费用_____________元整（￥：_________________元）。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（_____________元/月）_____________元（￥：_________________元）。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费_____________元（￥：_________________元）。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用_____________元（￥：_________________元）。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人__________，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于浏阳市__________设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚__________鞭炮烟花总厂和醴陵__________与大瑶__________分厂，以及__________烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　_______年____月____日上午9时左右，本人在金刚__________鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

　　_________________劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　________年____月____日