关于索赔申请书模板合集十篇
随着时代在进步，需要使用申请的场合越来越多，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编整理的索赔申请书10篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。
索赔申请书 篇1
xxx保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人：×××
索赔申请书 篇2
中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：
我司已向贵司投保险，
保险单号为：。[查询保单]
次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。
(详细损失项目另附清单)
特此向贵司提出索赔。
XXX公司
年月日
索赔申请书 篇3
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789被
申请人：XX公司事实与理由
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的`离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索赔申请书 篇4
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20xx年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人 XXX
年 月 日
索赔申请书 篇5
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
此致
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索赔申请书 篇6
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书 篇7
致：xx矿业有限责任公司技改部。
xx中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元
装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电
共计：停工工时25.5小时。
1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。
2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
xx中原建司十四项目部
20xx.6.23
索赔申请书 篇8
申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹XX
20xx年x月x日
索赔申请书 篇9
被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx
保险险别：医疗责任保险
保单号码：ADD03xxxx127
保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出险时间：20xx年6月XX日10时
出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
出险原因、经过：
20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：30000元
损失估计人身伤亡：30000元财产损失：
估计损失金额总计：XX000元
索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□
报案人姓名：宋xxx
报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□
报案时间：20xx年6月XX日XX时
联系电话：08xxx6
地址： 四川省xxxx城镇
索赔申请书 篇10
申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第 号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
20xx年x月x日
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