环评技术咨询合同6篇
随着法律观念的日渐普及，随时随地，各种场景都有可能使用到合同，签订合同能平衡双方当事人的平等地位。那么制定合同书有什么需要注意的呢？下面是小编收集整理的环评技术咨询合同，仅供参考，希望能够帮助到大家。
环评技术咨询合同1
甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国民法典》的规定，协议双方就__________项目的技术服务(该项目属___________计划)，经协商一致，签订本协议。
一、服务内容、方式和要求：__________________________________应当填写培训内容和要求、培训计划、进度;属技术中介协议当应填写中介内容和要求。
二、工作条件和协作事项：_______________________________________
三、履行期限、地点和方式：____________________________________________
四、验收标准和方式技术服务或者技术培训按____标准，采用____方式验收，由____方出具服务或者培训项目验收证明。
本协议服务项目的保证期为____.在保证期内发现服务质量缺陷的，服务方应当负责返工或者采取补救措施。但因委托方使用、保管不当引起的问题除外。
五、报酬及其支付方式
(一)本项目报酬(服务费或培训费)____________元。
服务方完成专业技术工作，解决技术问题需要的经费，由________方负担。
(二)本项目中介方活动经费为：________元，由____________方负担。
中介方的报酬为：____________元，由____方支付。
(三)支付方式(按以下第_____种方式)
①一次总付：________元，时间：____________
②分期支付：________元，时间：____________、________元，时间：____________
③其他方式：______________________________
六、违约金或者损失赔偿额的39%;计算方法技术服务违反本协议约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。
技术培训违反本协议约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。
技术中介违反本协议约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。
(一)违反本协议第______条约定，____方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：
(二)违反本协议第______条约定，____方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：
(三)__________________________________________________
七、争议的解决方法在协议履行过程中发生争议，双方应当协商解决，也可以请求________进行调解。
当事人不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的，双方商定，采用以下第____种方式解决。
(一)因本协议所发生任何争议，申请________仲裁委员会仲裁;
(二)向________人民法院起诉。
八、其他_______________________________________________________(含中介方的权利、义务、服务费及其支付方式，定金、财产抵押担保等上述条款未尽事宜)
九、本协议有效期限：________年____月____日至________年____月____日。
甲方：______________ 代表人：___________
乙方：______________ 代表人：___________
日期：____________ 日期：____________
环评技术咨询合同2
甲方：___________________________ 合同编号：___________________
法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
甲乙双方经友好协商，就环评环保技术咨询事宜，在平等互利的基础上达成以下合同，共同遵守
第一条 乙方服务内容、方式
1．为本项目进行环境影响报告书的编写与评价。
2．代理并通过本项目的环保竣工验收。
第二条 甲方的权利和义务
1．甲方作为本项目建设单位，负责提供涉及本项目所有环保局要求提供的相关正确的基础资料给乙方（包括规划用地许可证、立项位置四置图、项目设计方案及相关图纸等）。若因甲方资料提供不齐而造成完成时间延误，则工期相应顺延。
2．甲方依照合同按时向乙方支付本项目环保影响报告书的编写与评价及代理环保验收的技术咨询与服务费。
3．工程竣工验收时甲方保证本项目符合房地产环保验收必备的条件，主要包括实行雨污分流，植被恢复良好，发电机房的噪声达标等，并提供规划用地许可证、国土证、用地红线图、总平面图、下水道管网图等资料供本项目申报环保验收。
第三条 乙方的权利和义务
1．环境影响报告书的编写与评价。
（1）咨询方式：按照国家和地方环境保护法律、法规、标准和规定的要求，通过现场及类比调查，从而对本项目的建设可能产生的污染物进行预测，并对照环境标准，论证项目对环境的影响，并提出污染防治的对策。
（2）工期要求：个法定工作日，时间从乙方收到甲方首期款项（合同价的___％，即人民币元）且甲方向乙方提供环保局要求提供的基础资料开始计算。
（3）咨询主要工作：乙方对所承担的工作负责，并保证按时、保质保量认真完成报告书的申报、编制、环保部门对报告书的审批等工作，并尽量优化环境治理方法，以降低甲方治理成本。
2．环保竣工验收
（1）因本项目环境影响报告书的编写与评价由乙方负责完成，故乙方必须保证环保审批手续及相关文件资料齐全，如不齐全，由乙方负责完成补办相关手续及文件资料，有关费用由乙方承担且工期不顺延。但如有关资料须甲方提供的，甲方应及时协助提供，否则，因甲方延误提供的，责任由甲方承担，且工期相应顺延。
（2）乙方在本项目各项环保措施符合环评报告书批复的条件下，在个法定工作日内代甲方完成本项目的环保竣工验收，工期从乙方收到甲方首期款项且满足本合同第二条第三款开始计算；
（3）验收要求：环保部门验收合格，并取得市环保局验收合格证。
第四条 项目款项及支付方式
1．经双方协商，本项目环境影响报告书的编写与评价技术咨询与服务费为人民币元整，代理竣工验收服务费用为人民币元整，两者合计总费用为人民币元整，且全部均为含税价格。
2．环境影响报告书的编写与评价服务付款方式：
签订合同后天内甲方付给乙方报告书编写与评价服务费用的___％，即人民币元整；余款即人民币元整在乙方完成取得环保主管部门的批复文件（一份详细报告书原件，两份市环保局的批复文件原件）并提交给甲方日起计天内甲方一次性向乙方付清。
3．环保竣工验收付款方式：
甲方在本项目具备环保竣工验收条件并书面通知乙方日起计天内，向乙方支付代理环保竣工验收费用的___％即元整；余款_____元整在环保部门验收合格，并取得东莞市环保局验收合格证且提交给甲方日起计天内甲方一次性向乙方付清。
4．如因甲方的开发需要，本项目需分期开发，且甲方要求分期验收的，因环保部门的收费也是按每期验收项目收费的，则甲方向乙方支付的环保竣工验收费用为____元每期。相应地，有关条款按本合同有关环保竣工验收的条款执行。
第五条 合同有效期
1．本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖公章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。
2．环境影响报告书的编写与评价服务条款即时生效直至乙方完成本合同相关条款规定乙方应该完成的内容为止。
3．乙方为甲方代办环保竣工验收的时效：从本项目正式开工日起计算，期限为年。在此期限内，甲乙双方必须保证按照本合同条款内容全部执行。若超出此期限，且乙方必须向环保部门支付的相关费用因政策而提高的情况下，乙方提供相关依据，双方可另行协商价格，并签定补充协议，如双方协商不能达成一致意见，则有关环保验收的条款全部终止执行，甲方有权另行对代理环保竣工验收项目进行招标。如甲方另行进行招标的，因本项目环境影响报告书的编写与评价由乙方负责完成，故乙方必须保证环保审批手续及相关文件资料齐全，如不齐全，由乙方负责完成补办相关手续及文件资料，有关费用由乙方承担。
第六条 违约责任
1．甲方不履行合同的，或履行不符合本合同规定的，乙方不返还本合同已收款项；乙方不履行合同的，或履行不符合本合同规定的，按本合同总价款的_____％的双倍偿付给甲方。
2．甲方超过合同规定的日期付款时，每逾期一天按合同应付金额的‰向乙方偿付违约金，且乙方完成的工作时间可能顺延。同样，若因乙方原因及行为造成不能按照本合同条款约定的内容完成的，每逾期一天按合同应付金额的_____‰向甲方偿付违约金。如因乙方原因逾期累计超过天的，甲方有权终止合同，并有权另行找其他单位代为完成余下工作，且费用由乙方支出。因此而给甲方造成损失的，乙方还应承担相关损失。
第七条 项目名称及联系人员
1．本项目名称暂定为”_____”，如甲方变更项目名称，应及时书面通知乙方，如因甲方未及时通知乙方，而造成有关批复文件及验收合格证的名称要到环保主管部门变更名称的，乙方负责办理有关变更手续，但费用由甲方承担。
2．本项目环评及环保验收甲方指定负责人为，共人，联系电话为。
3．本项目环评及环保验收乙方指定负责人为，共人，联系电话为。
4．如双方指定的负责人发生变更时，应及时书面通知另一方，否则负有通知责任的一方承担相应责任与后果。
第八条 补充与变更
本合同可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充合同，与合同具有相同法律效力。
第九条 争议的解决
本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。如果经协商未达成书面合同，则任何一方当事人均有权选择下列第____种方式解决：
（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁；
（2）依法向____人民法院提起诉讼。
第十条 其他
本合同—式___份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其他用于履行相关法律手续。
甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________
单位地址：________________________ 单位地址：________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
传真：____________________________ 传真：____________________________
电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________
开户银行：________________________ 开户银行：________________________
账号：____________________________ 账号：____________________________
环评技术咨询合同3
甲方：________
乙方：________
经上述双方当事人协商一致，签订本合同。
第一条 项目名称：
_______
第二条 委托方的主要义务
1、自本合同生效后____日内，向顾问方提供下列背景资料：
__________
2、向顾问方支付报酬共_____元；分期支付。具体方式如下_____________
第三条 顾问方的主要义务
1、在____年__月__日前完成咨询报告或解答委托方提出的问题；
2、保证提出咨询报告符合下列要求：________。
第四条 保密条款
本合同有效期内，双方当事人应对下列技术资料承担保密义务：_____。
本合同期满后____年内，双方当事人应对下列技术资料承担保密义务：______。
第五条 验收标准和方式条款
对顾问方提供的咨询报告，按以下标准验收：_________。
具体验收方式如下：__________。
第六条 委托方的违约责任
1、委托方迟延提供合同约定的技术资料，或者所提供的数据，资料有严重缺陷，影响工作速度和质量的，应当如数支付报酬，并支付数额为_____的违约金。
2、委托方逾期2个月不提供或者补充有关技术资料和数据，导致顾问无法开展工作的，顾问方有权解除合同。委托方应当支付数额为____的违约金。
3、委托方迟延支付报酬，应支付数额为____的违约金委托方不支付报酬，应当退还咨询报告和意见，补交报酬，支付数额为_____的违约金。
第七条 顾问方的违约责任
1、顾问方迟延提交咨询报告和意见的，应当支付数额为____的违约金；
2、顾问方提交的咨询报告不符合合同约定条件的，应当减收或免收报酬；不提交咨询报告和意见，或者所提交的咨询报告和意见水平低劣，无参考价值的，应当返还报酬，支付数额为_____的违约金；
3、顾问方在接到委托方提交的技术资料和数据之日起超过2个月不进行调查论证的，委托方有权解除合同，顾问方应当支付数额为____的违约金。
第八条 有关技术成果归属条款
在履行本合同过程中，顾问方利用委托方提供的技术资料和工作条件所完成的新的技术成果，除合同另有约定外，属于顾问方；委托方利用顾问方的工作成果所完成的新的技术成果，除合同另有约定外，属于委托方。对新的技术成果享有所有权（或者持有权）的一方当事人，可依法享有就该技术成果取得的精神权利（如获得奖金、奖章、荣誉证书的权利）、经济权利（如专利权、非专利技术的转让权，使用权等）和其他利益。
第九条 咨询报告的实施风险责任条款
委托方有实施顾问方提供的经过验收合格的咨询报告和意见过程中出现的不良后果和经济损失，由委托方承担责任。
第十条 本合同争议的解决办法：
____________。
第十一条 名词和术语的解释：
_________。
本合同自双方当事人签字、盖章后生效。
顾问方负责人（或授权代表） 委托方负责人（或授权代表）
签名：_________（盖章） 签名：_______（盖章）
签字时间：_________ 签字时间：________
签字地点：_________ 签字地点：________
开户银行：_________ 开户银行：________
帐号：___________ 帐号：__________
顾问方担保人（名称）：___ 委托方担保人（名称）：__
地址：___________ 地址：__________
负责人（或授权代表） 负责人（或授权代表）
签字：__________（盖章） 签字：_______（盖章）
签字时间：_________ 签字时间：________
签字地点：_________ 签字地点：________
开户银行：_________ 开户银行：________
帐号：___________ 帐号：__________
环评技术咨询合同4
环项目名称：
项目甲方：潍坊XX公司
乙方：____市环境科学研究设计院
签订地点：____省____市
签订日期：________年____月____日
有效期限：________年____月____日至________年____月____日
中华人民共和国科学技术部监制根据《民法典》、《建设项目环境保护管理条例》（国务院1998第253号令）、《中华人民共和国环境保》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《____省实施〈中华人民共和国环境影响评价法〉办法》中的有关规定，合同双方就《项目环境影响报告书》项目进行“环境影响评价”的专项技术服务，经协商一致，签订本合同，由双方共同恪守，甲方委托乙方进行技术服务的内容如下：
一、标的内容、形式和要求为掌握该建设项目的环境保护基本情况及建设期和投产后对建设项目周围环境的影响，预防因规划和建设项目实施后对环境造成不良影响，促进经济、社会和环境的协调发展，潍坊XX公司委托____市环境科学研究设计院按照国家相关法律法规及标准、环保主管部门对该项目环境影响评价的有关要求，编制完成《项目环境影响报告书》。
二、履行的期限、地点和方式甲方提供的技术资料齐全的情况下，合同签订及预付款后70个工作日内，编制完成《项目环境影响报告书》总量申请版，如甲方不能及时向乙方提供环评所需资料及经费，则评价进度顺延。
三、主要协作事项为保证乙方有效进行技术服务工作，甲方应当向乙方提供的工作条件：
1、甲方应向乙方准确提供与工程有关的基本情况资料（工程概况、企业简介、总平面布置、资源、能源的储运、工艺流程、工艺参数、污染物排放参数，污染治理措施等）及与工程有关的专业技术资料（周围环境的地质、地形地貌、水文、气象、社会情况、工农业情况、土地利用规划等）。
2、提供环评执行标准的批文批复和总量申请指标确认书；提供经发局（委）的项目立项（备案）文件，项目的可行性研究报告。
3、乙方负责与地方有关部门的协调工作（如污染源调查；用水、用电、供汽等证明；污水处理接收证明；固废（危险废物）处置协议等）。
4、甲方负责提供公众参与调查材料。
5、甲方应为乙方现场踏勘、环境现状监测提供方便条件。
6、合同签订之日起实施，由甲方委派专人同乙方项目负责人协调落实。
四、技术资料的提供和保密双方均应保护对方的知识产权和技术成果，未经对方同意，任何一方均不得对对方的资料及文件擅自修改、复制或向第三人转让或用于本合同项目外的其他建设项目。如发生以上情况，泄密方承担一切由此引起的后果并承担赔偿责任。
五、验收标准和方法由乙方协助甲方将编制完成的《项目环境影响报告书》上报____省环境保护厅批复。乙方将负责根据各有关部门、专家组的意见，修改送审版环评报告书达到质量要求。
六、价款及其支付方式根据国家计委、国家环境保护总局关于规范环境影响咨询收费有关问题的通知（计价格号），该项目技术服务费总额共计人民币壹拾捌万圆整（180000）（包括监测费，不包括会务费、专家评审费和评估费）。合同签订后预付人民币玖万圆整（90000），报告书通过专家组评审，报告书（报批版）完成后付清余款。因工程内容导致环评内容改动较大的，甲方要求评价时间加急等其他特殊情况，评价经费另行协商。
七、合同生效及其他
1、环评期间遇到的其他相关问题，双方协商解决。环评涉及的项目名称如需修改，在报告书、报告表完成前由甲方及时通知乙方进行修改。
2、本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，甲方一份，乙方一份。
3、未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。
甲方名称（或姓名）潍坊XX公司（签章）
法定代表人（签章）
委托代理人（签章）
联系人（签章）
住所（通讯地址）
电话
电子邮箱
开户银行
帐号
编码
乙方名称（或姓名）____市环境科学研究设计院（签章）
法定代表人（签章）
委托代理人（签章）
联系人（签章）
住所（通讯地址）____市____区新华
环评技术咨询合同5
项目名称： ____________项目
甲 方： 潍坊＿＿公司
乙 方： ____市环境科学研究设计院
签订地点：____省____市
签订日期：20________年____月____日
有效期限：20________年____月____日至20________年____月____日
中华人民共和国科学技术部监制
根据《民法典》、《建设项目环境保护管理条例》(国务院1998第253号令)、《中华人民共和国环境保_________》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《____省实施〈中华人民共和国环境影响评价法〉办法》中的有关规定，合同双方就《____________项目环境影响报告书》项目进行“环境影响评价”的专项技术服务，经协商一致，签订本合同，由双方共同恪守，甲方委托乙方进行技术服务的内容如下：
一、标的内容、形式和要求
为掌握该建设项目的环境保护基本情况及建设期和投产后对建设项目周围环境的影响，预防因规划和建设项目实施后对环境造成不良影响，促进经济、社会和环境的协调发展，潍坊＿＿公司委托____市环境科学研究设计院按照国家相关法律法规及标准、环保主管部门对该项目环境影响评价的有关要求，编制完成《____________项目环境影响报告书》。
二、履行的期限、地点和方式
甲方提供的技术资料齐全的情况下，合同签订及预付款后70个工作日内，编制完成《____________项目环境影响报告书》总量申请版，如甲方不能及时向乙方提供环评所需资料及经费，则评价进度顺延。
三、主要协作事项
为保证乙方有效进行技术服务工作，甲方应当向乙方提供的.工作条件：
1、甲方应向乙方准确提供与工程有关的基本情况资料(工程概况、企业简介、总平面布置、资源、能源的储运、工艺流程、工艺参数、污染物排放参数，污染治理措施等)及与工程有关的专业技术资料(周围环境的地质、地形地貌、水文、气象、社会情况、工农业情况、土地利用规划等)。
2、提供环评执行标准的批文批复和总量申请指标确认书;提供经发局(委)的项目立项(备案)文件，项目的可行性研究报告。
3、乙方负责与地方有关部门的协调工作(如污染源调查;用水、用电、供汽等证明;污水处理接收证明;固废(危险废物)处置协议等)。
4、甲方负责提供公众参与调查材料。
5、甲方应为乙方现场踏勘、环境现状监测提供方便条件。
6、合同签订之日起实施，由甲方委派专人同乙方项目负责人协调落实。
四、技术资料的提供和保密
双方均应保护对方的知识产权和技术成果，未经对方同意，任何一方均不得对对方的资料及文件擅自修改、复制或向第三人转让或用于本合同项目外的其他建设项目。如发生以上情况，泄密方承担一切由此引起的后果并承担赔偿责任。
五、验收标准和方法
由乙方协助甲方将编制完成的《____________项目环境影响报告书》上报____省环境保护厅批复。乙方将负责根据各有关部门、专家组的意见，修改送审版环评报告书达到质量要求。
六、价款及其支付方式
根据国家计委、国家环境保护总局关于规范环境影响咨询收费有关问题的通知(计价格20___12号)，该项目技术服务费总额共计人民币壹拾捌万圆整(180000)(包括监测费，不包括会务费、专家评审费和评估费)。合同签订后预付人民币玖万圆整(90000)，报告书通过专家组评审，报告书(报批版)完成后付清余款。
因工程内容导致环评内容改动较大的，甲方要求评价时间加急等其他特殊情况，评价经费另行协商。
七、合同生效及其他
1、环评期间遇到的其他相关问题，双方协商解决。环评涉及的项目名称如需修改，在报告书、报告表完成前由甲方及时通知乙方进行修改。
2、本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，甲方一份，乙方一份。
3、未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。
甲 方 名称(或姓名) 潍坊＿＿公司(签章)
法定代表人 (签章) 委托代理人 (签章)
联系人 (签章)
住所
(通讯地址)
电话 电子邮箱
开户银行
帐号 编码
乙 方 名称(或姓名) ____市环境科学研究设计院(签章)
法定代表人 (签章) 委托代理人 (签章)
联系人 (签章)
住所
环评技术咨询合同6
项目名称：_________________
甲方：_________________
乙方：_________________
签订地点：____________________
签订日期：________年____月____日
有效期限：________年____月____日至________年____月____日
中华人民共和国科学技术部监制
根据《民法典》、《建设项目环境保护管理条例》（国务院1998第253号令）、《中华人民共和国环境保》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《____省实施〈中华人民共和国环境影响评价法〉办法》中的有关规定，合同双方就《____________项目环境影响报告书》项目进行“环境影响评价”的专项技术服务，经协商一致，签订本合同，由双方共同恪守，甲方委托乙方进行技术服务的内容如下：
一、标的内容、形式和要求
为掌握该建设项目的环境保护基本情况及建设期和投产后对建设项目周围环境的影响，预防因规划和建设项目实施后对环境造成不良影响，促进经济、社会和环境的协调发展，潍坊XX公司委托____市环境科学研究设计院按照国家相关法律法规及标准、环保主管部门对该项目环境影响评价的有关要求，编制完成《____________项目环境影响报告书》。
二、履行的期限、地点和方式
甲方提供的技术资料齐全的情况下，合同签订及预付款后70个工作日内，编制完成《____________项目环境影响报告书》总量申请版，如甲方不能及时向乙方提供环评所需资料及经费，则评价进度顺延。
三、主要协作事项
为保证乙方有效进行技术服务工作，甲方应当向乙方提供的工作条件：
1、甲方应向乙方准确提供与工程有关的基本情况资料（工程概况、企业简介、总平面布置、资源、能源的储运、工艺流程、工艺参数、污染物排放参数，污染治理措施等）及与工程有关的专业技术资料（周围环境的地质、地形地貌、水文、气象、社会情况、工农业情况、土地利用规划等）。
2、提供环评执行标准的批文批复和总量申请指标确认书；提供经发局（委）的项目立项（备案）文件，项目的可行性研究报告。
3、乙方负责与地方有关部门的协调工作（如污染源调查；用水、用电、供汽等证明；污水处理接收证明；固废（危险废物）处置协议等）。
4、甲方负责提供公众参与调查材料。
5、甲方应为乙方现场踏勘、环境现状监测提供方便条件。
6、合同签订之日起实施，由甲方委派专人同乙方项目负责人协调落实。
四、技术资料的提供和保密
双方均应保护对方的知识产权和技术成果，未经对方同意，任何一方均不得对对方的资料及文件擅自修改、复制或向第三人转让或用于本合同项目外的其他建设项目。如发生以上情况，泄密方承担一切由此引起的后果并承担赔偿责任。
五、验收标准和方法
由乙方协助甲方将编制完成的《____________项目环境影响报告书》上报____省环境保护厅批复。乙方将负责根据各有关部门、专家组的意见，修改送审版环评报告书达到质量要求。
六、价款及其支付方式
根据国家计委、国家环境保护总局关于规范环境影响咨询收费有关问题的通知，该项目技术服务费总额共计人民币壹拾捌万圆整（180000）（包括监测费，不包括会务费、专家评审费和评估费）。合同签订后预付人民币玖万圆整（90000），报告书通过专家组评审，报告书（报批版）完成后付清余款。
因工程内容导致环评内容改动较大的，甲方要求评价时间加急等其他特殊情况，评价经费另行协商。
七、合同生效及其他
1、环评期间遇到的其他相关问题，双方协商解决。环评涉及的项目名称如需修改，在报告书、报告表完成前由甲方及时通知乙方进行修改。
2、本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，甲方一份，乙方一份。
3、未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。
甲方名称（或姓名）：_________________
法定代表人（签章）：_________________
联系人（签章）：_________________
住所（通讯地址）：_________________
电话：_________________
开户银行：_________________
乙方名称（或姓名）：_________________
代表人（签章）：_________________
联系人（签章）：_________________
住所（通讯地址）：_________________
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