事故调查报告

时间：2022-11-23 10:53:59 调查报告我要投稿

事故调查报告精选15篇

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事故调查报告精选15篇

事故调查报告1

　　基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)

　　一、引言

　　事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；

　　二、事故单位概况：

　　事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

　　三、事故发生、抢救及应急行动情况

　　(一)事故经过

　　事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

　　（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况

　　四、事故原因及性质

　　(一)事故原因： 1．直接原因; 2．间接原因。

　　(二)事故性质

　　五、责任认定及处理建议

　　事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:

　　(一)移送司法机关处理的;

　　(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;

　　(三)对事故单位的处罚建议。

　　六、整改措施和建议

　　主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。

　　七调查报告附件：

　　（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

　　1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。

　　2、直接经济损失情况：

　　人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

　　善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

　　财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

　　（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料

　　1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；

　　2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；

　　3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；

　　4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；

　　5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

　　6、有关事故的通报、简报及文件；

　　7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

　　（三）规章制度及组织体系

　　1、有关规章制度及执行情况；设计工艺技术等资料；

　　2、事故单位安全生产保证体系和组织机构；

　　3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

　　（四）伤亡鉴定证明

　　1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；

　　2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；

　　3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；

　　4、善后处理协议与公证书。

事故调查报告2

　　根据交通运输部《关于开展20xx年全国交通运输行政执法评议考核工作的通知》（交政法发[20xx]94号）要求和《交通运输行政执法评议考核规定》（部令20xx年2号），结合我省交通运输系统实际，制定本方案。

　　一、评议考核的意义和目标

　　行政执法评议考核是评价交通运输行政执法队伍执法工作情况，检验执法部门和执法人员是否正确行使执法职权和全面履行法定义务的重要机制，是推行行政执法责任制承上启下的关键环节，对进一步促进依法行政，提高交通运输行政执法水平和管理能力，具有重要意义。通过开展全系统行政执法评议考核工作，全面系统地考查交通运输各行业各地区行使行政执法职权、履行法定义务的情况，通报不规范执法案例，端正执法人员执法理念，规范执法行为，整顿执法作风，保障交通运输法律、法规、规章的正确实施，营造良好的法治交通环境。

　　二、评议考核的内容和标准

　　本次评议考核以交通运输行政许可工作为重点内容，全面考评20xx年以来全省各级交通运输部门和行政执法机构依法办理行政许可，实施行政处罚、行政强制，处理举报投诉、行政复议、行政诉讼、国家赔偿、控告申诉案件，以及开展执法监督和执法责任追究工作的情况。通过查阅20xx法治工作档案、执法制度建设文件和执法案卷，按照《交通运输行政执法评议考核规定》，对全省交通运输行政执法部门和行政执法人员行使行政执法权和履行法定义务的情况进行考评。

　　行政执法评议考核基本标准是：行政执法主体合法；执法内容符合执法权限，适用执法依据适当；行政执法行为公正、文明、规范；行政执法决定的内容合法、适当；行政执法程序合法、规范；法律文书规范、完备。

　　评议考核实行百分制量化考核，具体评分标准以《交通运输行政执法评议考核工作督查评分表》明确的项目和内容为准。各单位应结合行业和地区实际，细化项目、量化指标，制定具体的自查评分标准。

　　三、评议考核组织形式

　　此次全省交通运输行政执法评议考核工作采取行业及单位自评、厅重点抽查、部督导检查相结合的方式进行。省道路运输管理局、省水运管理局（地方海事局）、省公路路政管理总队、省交通基建工程质量监督站和各市州交通运输局分别组织本行业、本地区的自评工作。重点抽查工作由厅政策法规处组织实施，随机确定部分基层行政执法单位，分组进行抽查。在行业自评、省厅重点抽查的基础上，根据交通运输部督导检查具体安排，随时做好迎接部督导检查准备工作。

　　四、评议考核工作步骤

　　（一）组织动员阶段（5月份）

　　各地、各单位要按此方案，结合行业、地区和本单位实际，制定具体的评议考核工作实施方案，细化考核项目，明确考核范围、程序、标准和组织方式、评分办法、奖惩措施等，充分做好安排部署和动员工作，并于5月底前将评议考核具体实施方案报厅政策法规处。

　　（二）自评工作阶段（6月至9月）

　　厅属各行业主管单位、各市州交通运输局负责组织本行业、本地区的自评工作，根据各自制定的评议考核实施方案开展自评工作，将自评结果在本行业、本地区范围内进行通报，对考评结果优秀的单位予以表扬，对考评结果不达标的单位提出整改要求，特别是对于出现《交通运输行政执法评议考核规定》第十五条中不达标情况的要给予通报批评，限期进行整改。厅属各行业主管单位、各市州交通运输局要对本次评议考核情况进行归纳、分析、汇总，肯定成绩，找出问题，提出进一步推进评议考核工作和依法行政工作的意见和建议，形成自评报告报厅政策法规处。

　　（三）抽查工作阶段（7月至10月）

　　厅将组成检查组，结合各地、各单位自评情况，随机选择基层执法机构进行抽查。抽查内容主要包括自评工作的组织领导和工作推行情况，以及基层执法单位依法行政工作开展情况。组织领导和工作推进情况主要包括健全组织机构、明确领导责任、落实工作人员、落实工作经费、制定行政执法评议考核的具体实施方案以及考核工作的开展情况。依法行政工作情况主要包括行政许可、行政处罚、行政强制、举报投诉案件的办理情况，规范性文件的清理及修订情况，20xx年全省交通运输行政执法监督检查中存在问题的整改情况，法制宣传教育的开展情况等。

　　抽查采取参与所在单位自评工作、走访调查、抽查行政执法案卷和工作台帐等方式，综合测评行政执法部门的行政执法情况和评议考核工作的开展情况，交流评议考核工作取得的经验和存在的问题。

　　（四）总结迎检阶段（7月至11月）。

　　抽查工作结束2周后，各检查组向厅政策法规处提交本组评议考核工作报告，厅政策法规处将根据抽查情况，总结我省交通运输行政执法评议考核工作，将本次评议考核情况报交通运输部，并在全系统内进行通报，及时推广评议考核中好的经验和做法，对评选为全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行通报表彰。对评议考核中发现的问题，及时予以纠正或责令限期整改，做好迎接部督导检查的各项准备工作。

　　五、评议考核的奖励

　　厅属各行业主管单位在自评的基础上，从交通运输行政执法成绩突出、考评结果为优秀的单位中，向省厅各推荐2个交通运输部行政执法评议考核优秀候选单位，省厅从中向交通运输部考核推荐执法评议考核优秀单位。省道路运输管理局、省公路路政管理总队向省厅推荐全省交通运输行政执法评议考核优秀单位各10个，省水运管理局（地方海事局）、省交通基建工程质量监督站各推荐3个，各市州交通运输局各推荐2个，省厅将根据自评和抽查情况，研究确定20xx年全省交通运输行政执法评议考核优秀单位进行表彰。执法评议考核推荐材料包括推荐表、执法评议考核自评报告（附评分表）各一式两份，于10月30日前报厅政策法规处。

　　六、工作要求

　　（一）高度重视，严密部署。

　　执法评议考核是开展执法监督的有效手段，是加强交通运输行政执法监督，落实执法责任制，规范执法行为，促进依法行政的重要举措。全省交通运输行政执法部门和单位要充分认识开展交通运输行政执法评议考核工作的重要性，加强领导、精心组织，明确专人负责，认真开展自评工作，做好迎接省厅重点抽查和交通运输部督导检查工作，确保考评工作的顺利实施。

　　（二）突出重点，力求实效。

　　要以交通运输行政许可工作实施情况为重点，本着实事求是、客观公正、有错必纠、奖罚分明的原则，全面考核行政执法工作，确保考评工作取得实效。要深入调查研究，认真总结经验，查找存在的问题，提出改进的意见和建议。通过奖励、整改、问责、纠错等手段，提高评议考核的实际效果，促进严格执法、公正执法、文明执法和优质服务。

　　（三）着眼长远，完善机制。

　　要结合此次考评工作不断创新考评办法，实行日常考评、阶段考评与考评相结合，常态考评、动态考评和实时考评相结合，逐步完善行政执法评议考核制度，建立长效机制，促进交通运输行政执法评议考核的科学化、制度化、规范化。

事故调查报告3

　　20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位情况

　　山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。

　　山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。

　　（二）相关单位情况

　　1．建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。

　　英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。

　　2．监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。

　　开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。

　　3. 监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。

　　（三）工程项目基本情况

　　1. 工程项目整体情况。

　　天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。

　　该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。

　　2. 工程劳务分包合同签订情况。

　　事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。

　　3. 工程施工情况。

　　该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。

　　二、事故发生经过、瞒报核查情况

　　（一）事故发生经过及善后情况

　　20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。

　　（二）事故瞒报及核查情况

　　事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。

　　（二）间接原因

　　1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。

　　（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。

　　（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。

　　（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。

　　2. 开发区监理公司

　　对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

　　1. 程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。

　　2. 何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。

　　3. 周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。

　　4. 张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。

　　（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

　　1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。

　　2. 开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）认真落实企业安全生产主体责任

　　山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。

　　开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。

　　（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任

　　中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。

　　中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。

事故调查报告4

　　一、事故基本情况

　　1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区

　　2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造

　　3、隶属关系：xx

　　4、事故发生时间：x年x月x日x时x分

　　5、事故地点：x x厂房内

　　6、事故类别：

　　7、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。

　　8、事故严重级别：重伤

　　9、本次事故损失工作日总数：2500

　　10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元

　　二、事故详细经过

　　x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的.铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

　　大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因：

　　崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因：

　　1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

　　2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

　　3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

　　4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

　　四、对事故责任者的处理意见

　　1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

　　2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

　　3、x x x，x x有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

　　4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。

　　五、预防事故重复发生的措施

　　1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

　　2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。

　　3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。

　　附件：

　　1、调查人员名单（签字）

　　2、事故有关材料

　　3、现场照片事故调查组x年x月x日

事故调查报告5

　　1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故

　　2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班

　　3、事故类别：设备事故

　　4、事故起止时间：20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分

　　5、设备情况（设备规范、制造厂、投产日期等）

　　（1）、设备型号：4M8（3）—36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产

　　（2）、投产时间：20xx年1月（1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机）

　　6、事故前工况：

　　事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用（在修）。压缩机进口压力为310 mm/Hg，出口压力为30Mpa，本机油压为0.3Mpa，全厂生产系统正常运行。

　　7、事故发生经过和处理情况：

　　11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa，机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出；进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ。Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。

　　8、事故原因：

　　事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当（不及时果断）是此次事故发生的重要原因。

　　9、事故损失情况（直接经济损失）：

　　曲轴：修复价值1万元；轴瓦；9副0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1。745万元。

　　10、事故暴露问题：

　　①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。

　　11、预防事故重复发生的措施：

　　（1）、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心；

　　（2）、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。

　　（3）、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。

　　12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：

　　（1）、事故责任分析：

　　①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因；当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查，应负联带责任。

　　（2）、处理情况：

　　经公司研究决定：

　　①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元

　　②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，

　　13、参加事故分析会的人员（注明职别）：

　　公司：刘寿华（副总经理）、张建新（总工程师）、鄢义新（副经理）、生产部：邓长林（安全科长）、王焕清（设备科长）

　　碳铵车间：汪丛庆（设备主任）、陈昌金（副主任）

　　碳铵车间压缩工段乙班操作工：刘焕然（班长）、周泽民（当班主操）、

　　李世松（操作工）、邵国兵。（操作工）

　　主持：张建新

　　记录：王焕清、邓长林

　　湖南省胜芝化工有限公司生产部

　　20xx年11月19日

事故调查报告6

　　xx公安分局消防科：

　　20xx年9月12日（星期天）上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100。00元。

　　一、学校概况

　　xxx学校位于xx区xx镇xx村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

　　学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体（食堂于20xx年已停业），砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00———18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xxx兼职。

　　二、事故经过

　　9月12日（星期天）午10时左右，作业人员xxx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xxx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xxx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器（两瓶2KG：两瓶4KG），但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

　　三、事故损失

　　茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李xx、文xx老师和保洁员余xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

　　茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

　　四、事故原因

　　1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李xx为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李xx的兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

　　2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

　　3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

　　五、事故教训和今后的防范措施

　　尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

　　1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

　　2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

　　3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

事故调查报告7

　　“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

　　xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

　　一、事故单位概况

　　厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

　　二、事故发生经过及抢救情况

　　xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

　　三、事故原因和性质

　　(一)事故原因

　　1、直接原因

　　(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

　　(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

　　(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

　　2;间接原因

　　(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

　　(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

　　(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

　　四;事故性质的认定

　　该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

　　五、相关单位的责任情况及处理建议

　　1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

　　2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

　　3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

　　4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

　　5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

　　6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

　　六、事故教训和总结

　　为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

　　1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

　　2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

　　3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

　　4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

　　附：1、事故笔录

　　2、所调阅的有关资料

　　3、事故调查组人员名单

　　4、调查组成员会议签到单

　　5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

事故调查报告8

　　20xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。

　　经国务院批准，成立了安全监管总局牵头的国务院调查组，并聘请有关方面院士、专家参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，围绕“风、船、人”三个关键要素，组织上百名国内外专家科学分析论证，判定了事发时的天气状况；多次进行风洞风载模型等试验，对船舶进行了细致全面勘察，并委托第三方机构进行了认真复校核算；收集汇总各类证据资料1607份、711万字，对生还旅客、船长、船员及目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的笔录，召开各类会议200多次。经过反复研究论证，形成了调查报告。

　　20xx年12月30日，长江沉船事故调查报告公布，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。

　　调查组认定，“东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。

　　调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

　　天有不测之风云，人有旦夕之祸福。凡事预则立，不预则废。

事故调查报告9

　　事故单位：

　　事故日期： 20xx年X月 XX 日伤亡情况： 0死X重伤0轻伤

　　事故类别：机械伤害

　　一、事故发生单位概况

　　企业详细名称：广州ABC有限公司

　　地址：广州经济技术开发区XX路X号

　　经济类型：XXXX

　　隶属关系：行业分类：参考GB/T4754-20xx 直接主管部门：组织机构代码：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 从业人员总数：XXX人企业规模：XX

　　联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX

　　二、事故概况

　　事故地点：广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械事故发生时间： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分事故类别： XXXX

　　事故严重级别：一般事故

　　事故损失工作日总数：XXX天

　　事故原因：XXXXXXXXX

　　三、人员伤亡情况

　　死亡人、重伤X人、轻伤人

　　四、本次事故经济损失（万元）：XX万元

　　（1）直接经济损失（万元）：XX万元

　　①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；

　　②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；

　　③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　（2）间接经济损失（万元）：XX万元

　　①停产、减产损失的价值：

　　②工作损失价值：

　　③源损失价值：

　　④治理环境污染的费用：

　　⑤补充新员工的培训费用：

　　⑥其他损失费用：

　　五、事故详细经过

　　事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

　　（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

　　（2）事故发生的具体时间、地点；

　　（3）事故现场状况及事故现场保护情况；

　　（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；

　　（5）事故的报告经过；

　　（6）事故抢救及事故救援情况；

　　（7）事故的善后处理情况；

　　（8）其他与事故发生经过有关的情况。

　　六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）

　　（一）事故发生的直接原因

　　直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

　　①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。

　　所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

　　②环境原因。指由于环境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安

　　全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

　　（二）事故发生的间接原因

　　间接原因指间接原因产生和存在的原因，包括技术、设计上的原因和管理上的原因。

　　间接原因主要有：

　　①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

　　②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程

　　中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

　　③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

　　（三）事故发生的主要原因

　　综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。

　　七、事故责任认定和对责任者处理的意见

　　通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：

　　1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

　　2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

　　3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

　　八、总结事故教训

　　事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

　　1、事故发生单位应该吸取的教训；

　　2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；

　　3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；

　　4、从业人员应该吸取的教训；

　　九、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：

　　1、针对性； 2、可操作性；3、普遍适用性； 4、时效性。

　　十、附件

　　1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录

　　（调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。）

　　2、受伤人员的基本情况及医学证明资料

　　（员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等）

　　3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片

　　4、有关管理制度及操作规程

　　（针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程）

　　5、事故机械设备的技术鉴定资料

　　（如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等）

　　6、现场示意图

　　（事故现场平面示意图）

　　十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签名）

　　姓名单位、职称及职务

　　组长：副组长：组员：

事故调查报告10

　　20xx年3月28日xx35kv变电站311进线35kv真空断路器和301 35kv真空断路器发生设备故障，造成xx站和码头站事故停电。

　　一、xx站事故经过

　　3月28日18：30左右因雨xx变电站301、311开关放电严重，于18：33调度当即下令其10KV出线、501、301、311开关由运行转热备用，拉开501—4、301—3刀闸、311—3、311—2刀闸，因当时现场在下雨，拉311—2刀闸需塔水314线配合停电，后又下令监控班xx：塔水314线由运行转热备用。18：47拉开xx站311—2刀闸，经进一步检查，xx站301开关CT B、C两相放电严重，311开关C相CT有裂纹，已无法投运。

　　29日08：35 将xx站35KV3#母线跳接至311—2刀闸的下口，蹬杆检查所有设备无异常后，314塔水线送电。在送电的过程中，发现xx312开关CT放电声音较大，不能投运。现场决定采取将xx站35KV3#母线跳接至312—2刀闸的下口，xx站518xx负荷倒至xx站512xx线供电的方案。于16：59塔水314送电，恢复码头站全站送电，17：13xx站512xx线恢复送电，此次事故处理完毕，上报公司领导。

　　二、事故原因分析

　　xx站现所用35kv真空断路器为北京电研华源电力技术有限公司产品4台，型号为ZW24—40.5，此次出现事故的设备为311、312、301开关，事故现象相同，是外置电流互感器底部对二次线端子盒电弧放电。

　　（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311开关CT外绝缘闪络严重造成的。形成闪络的重要因素有：

　　1、开关CT绝缘密封不良，在天气恶劣时造成绝缘降低，一次绕组对外皮放电；

　　2、开关CT绝缘层设计有缺陷，是导致CT一次绕组对二次绕组及外皮绝缘薄弱点放电的主要原因。

　　（二）、xx站301开关CT外绝缘B、C相的底部有严重烧灼的现象，A相底部对二次接线端子盒有放电痕迹，经开关厂家技术人员打开查看，端子盒内部接线完好无异常。

　　1、若是301开关 CT的B、C两相绕组其中一相发生单相接地故障，那么由于xx站投了“CT断线闭锁差动”保护（允许接地运行2小时），因此1#主变不会差动掉闸，xx站35KV PT相电压应该显示发生故障的一相电压为0V，另外两相电压升高为线电压35KV，并报有“35KV母线接地信号”。与系统相连的塔上站、徐里营、xx站、城北站都应有相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生，通过询问调度所没有发生相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生。因此排除单相接地的可能。

　　2、若是301开关 CT绕组的B、C两相发生单相接地故障，那么就是相间短路。xx站的1#主变差动保护就应该动作，差动保护定值是0.83A（折合一次差流33.2A）。现场差动没有动作。若是1#主变差动保护装置当时有问题，引起差动不动作，那么1#主变高压后备保护应动作。但是由于CT本身故障，已不能正确反映短路故障，那么就应该启动xx站上一级开关的塔上站314塔水二段过流（定值为11A,03秒，CT变比500/5）保护动作掉闸。但事故当时塔上站314塔水没有动作掉闸。

　　（三）xx站311开关CT C相有裂纹。

　　311 CT C相二次端子盒上部有裂纹，并有放电痕迹。在实施跳接311开关后，恢复312xx线送电，发现312开关 CT也有放电现象。

　　（四）若是311、301开关遭受过电压，造成绝缘损坏。通过查看调度自动化xx站电压曲线图，没有发现大的电压波动，基本上排除过电压损坏。

　　由此xx站、塔上站两套保护装置都出现问题的可能性不大，因此根据上述分析初步推断在事故当时311开关CT、301开关 CT外绝缘发生的是局部闪络，由于发现及时还没有发生金属性接地或相间短路。调度员、操作队及时采取停电措施，避免了开关因绝缘击穿造成的事故扩大。

　　三、措施和建议

　　1、建议变电工区对xx站综自设备进行二次部分的传动、校验，确定保护装置正常，定值计算无误。

　　2、通过这次事故，xx站有3个35KV开关有闪络现象，应组织相关部门对该类型的开关进行认真测试和分析，确定事故原因，如果属于开关质量问题，必要时更换该型号开关。

　　3、鉴于xx站发生的事故，变电工区操作队对所有室外开关应增加特殊巡视次数，特别是与xx站同型号的设备。调度所调度员通过远程监控系统在天气恶劣情况下加强巡视。

　　4、加强备品备件的管理工作，准备充足的备品备件。

　　5、根据公司电网应急预案，制定合理的事故处理流程，落实到岗位、明确责任，各部门在发生事故时应通力协作，以便及早恢复送电。

　　1、违法电力安规关于严禁约时停送电的规定、违返检修工作票制度、持证上岗制度

　　2、个人极易发生人身伤亡；家庭会因此带来经济、情感等巨大损失；公司而言，损失了极为宝贵的人力资源，同时可能导致设备损失以及由事故引发的延时送电、大面积停电等引起的社会负面效应。

　　3、1）工作负责人应该在开具工作票的时候充分考虑安全措施和注意事项，并和调度方面工作票许可人共同到现场确认安全措施执行情况（停电、装设接地线等）。

　　2）工作负责人在确定工作班成员后，不能随便更改工作班成员，名单不在工作票上的人员也不能随便应邀加入工作班。

　　3）在工作开始前需要召开班前会，要仔细交代工作内容、注意事项，并需要对工作中的危险源进行识别、控制，做好相应的安全措施。

　　4）对于被检修线路邻近带电设备或线路的，在安全距离足够时，应安设红白围带，挂“止步、高压危险”标识牌。

　　5）工作班组开始工作前要检查安全用具，如验电棒、绝缘手套、绝缘靴等。

　　6）工作负责人不能同时持有2张及以上的工作票。

　　7）检修工作只有在许可人的许可时间内进行，如果工作可能超出许可时间，应及时办理工作票延时手续。 8）工作结束后应及时清理工作现场并办理工作票终结手续。

事故调查报告11

　　一、事故简介

　　20xx年6月20日，河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约50万元。

　　二、事故发生经过

　　信阳市某电信综合楼项目工程于20xx年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局，总承包方为江苏南通另一建筑公司(一级资质)，该公司(一级资质)作为南通另一建筑公司的联营单位，参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。

　　该综合楼的主体结构于20xx年10月29日封顶，工程基本竣工时间为20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场，20xx年3月5日，信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》，该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。

　　20xx年6月20日上午6时30分许，该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时，因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够，失去平衡，导致吊篮下滑倾斜，造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出，坠落地面，当场死亡。

　　三、事故原因分析

　　1．技术方面

　　电动吊篮屋面挑梁配重不足，导致挑梁倾覆，吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。按规定要求，该吊篮(型号为ZLD63L／63。经查产品符合有关要求)正常使用时屋面挑梁配重应为900kg(25kg×36块)。事故发生后经检查发现，吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg(25kg×4块)，因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。

　　2．管理方面

　　作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求，每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查，并进行运行试验，确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源，在使用吊篮前，未对吊篮进行日常检查，又未按规定要求佩带安全帽和系安全带，因此在吊篮发生下滑倾料时，导致3人从吊篮滑出坠落。

　　施工现场管理混乱，组织协调不力，事故隐患不能及时整改，监管人员严重失职。6月16日下午，瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下，将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用，事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告，并通知电工将该吊篮的电源切断；但是葛某在得知此情况后未采取防范措施，导致事故发生。安全管理有章不循，有令不止，规章制度流于形式，安全措施不落实。按照该公司规定，施工工地配电箱应加锁，由专人负责管理，用电由电工负责接线，停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中，没有严格按照规定执行。安全教育培训不够，职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查，丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违章行为没有得到及时的纠正和制止。该单位对此次事故应负直接管理责任。

　　四、事故的预防对策

　　加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规，建立健全并落实安全生产责任制，加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。

　　加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训工作，未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业，特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证，方可从事特种作业。

　　严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度，严肃查处违章指挥和违章作业。

　　五、专家点评

　　此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全，安全生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。

　　有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为，在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违章行为的查处力度，也是控制人的不安全行为的有效途径。

事故调查报告12

　　【摘要】我们应该如何防范与杜绝类似火灾事故的重演呢!这就要求我们分析其原因，采取其相应的对策，从源头上预防与控制其类似是事故的再次发生。

　　经济在增长，社会在进步，国家在强大，奈何火灾事故越来越多?群死群伤的场面屡次重现呢!这些火灾事故的责任要归结在谁的头上呢!是个人，是集体，还是国家?我说都有责任：个人的消防意识太薄，集体的宣传监督力度不够，国家的相关法律法规不够健全，类似等等原因都是导致火灾群死群伤事故发生的关键所在。

　　一、对群死群伤恶性火灾事故屡次重演的原因分析

　　1、人们消防安全意识薄弱，消防安全知识缺乏，逃生与自救能力差，这是引发群死群伤事故屡次重演的关键所在。据有关部门的调查显示，中国目前近有三分之一的居民、近一半的学生不懂消防安全常识和缺乏逃生自救能力，将近百分之七十的居民不关注公共消防安全。从这个调查数据我们不难看出，一发生公共火灾就会有群死群伤的现象的原因了。

　　2、集体单位消防安全意识主体责任不明确，意识太薄，宣传监督力度不够，人为的造成了很多火灾隐患的存在。据公安部消防局统计表明，目前，全国未设立消防现役力量有956个市、县(区、旗)，其中3.7万多个乡镇中，有专业灭火力量的不到20%。全国仅人员密集场所、易燃易爆单位就有18万余处火灾隐患没有整改，政府挂牌督办的重大火灾隐患尚有1525处未整改。

　　3、公共消防设施的建设跟不上城市发展的步伐，缺少先进的消防装备与设施。比如说，就目前很多楼层建筑安全疏散通道，设计的不到位，有的过于狭窄;有的即使做到位，但有由于管理上的不到位，安全疏散通道上堆放着很多东西，这些都是会影响到火灾发生时快速安全的撤离的。以及缺乏相应的消防设施装备，使火势得不到及时的控制，从而会使小火灾酝酿成群死群伤的恶性火灾。

　　4、建筑物的火灾载荷性能差，一旦着火就会释放出很多有毒物质与浓烟，使人在窒息昏迷而死。现代很多家人的装饰材料都是可燃极高的材料，比如海绵，一旦着火火势很快，并且会释放出co、hcn、so2等有毒物质和浓烟，这足以让人丧命。

　　二、对群死群伤恶性火灾事故屡次重演所采取的相应对策

　　1、开展消防安全知识教育与培训，提高人们的消防安全意识。开展普及性、长久性的消防安全知识教育，不仅涉及人群范围要广，各个层面与各个层次的人都要教育到，而且教育时间要持之以恒，要从小开始教育，并且要涉及到每个年龄阶段。要让人们对消防安全知识有一个很明确的概念，使消防安全意识成为人的一种主动性意识而不是被动性的。至少要做到让每个人看到火灾第一时间知道报警、会报警，会简单的灭火方法，逃生方法以及掌握正确自救与互救的方法。比如说会人工呼吸和心肺复苏术等基本技能。

　　2、加强对消防安全监督机构工作的指导力度，使其责任细化明确化。要让工作落实到具体的部门与人员上，制定出相关的规定，由谁负责，由谁检查，造成的相关后果，由谁来承担。提高工作效率，提高监督机构的监督作用。如发现火灾隐患就要及时进行整修与排除，把火灾隐患消灭在萌芽之中。

　　3、要严把检查关，不能放过一丝一毫的火灾隐患。要严格把关好建筑材料与装饰材料关，减少易燃性高的材料，提高建筑物的抗火性能;要严格把关好消防设施设备关，安装好消防灭火自动报警和灭火系统。

　　4、要完善好消防安全灭火预案，做好各项火灾救援的准备，要达到随叫随到的程度，要持之以恒，常年不懈。

　　总之，我们每个公民都要吸取教育，从小事做起，从身边做起，时刻注意提高自己的消防安全意识;同时，各级机关部门、企事业单位、社会团体要切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，扎实开展好消防安全大检查，全力做好消防安全工作，坚决预防和遏制群死群伤恶性火灾事故的发生。

事故调查报告13

　　一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队

　　二、发生事故的时间：20xx年8月18日上午11：30左右

　　地点：AT33井

　　事故类别：设备损坏事故

　　三、事故经过及事故处置情况：

　　事故经过：

　　20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

　　4#柴油机基本情况：

　　型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

　　现场调查情况：

　　该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。

　　现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

　　机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

　　四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

　　本次事故没有造成人员伤亡

　　事故直接经济损失情况：

　　缸套、活塞一副：

　　20xx型柴油机机体一部：

　　修理费用：

　　五、事故原因分析：

　　1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

　　2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

　　3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

　　六、事故性质：

　　检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

　　七、事故责任划分：

　　八、事故处理建议：

　　九、事故教训及防范措施：

　　1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

　　2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

　　3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

　　4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

　　5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

　　装备资产科

　　20xx年XX月XX日

　　事故调查报告四

　　一、工伤事故调查报告

　　1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

　　2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

　　3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

　　4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

　　二、工伤事故调查和分析

　　1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

　　2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

　　3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

　　4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

　　5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

　　6、写出事故调查报告。

　　三、工伤事故处理和结案归档

　　1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

　　2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

　　3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

　　4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

　　5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

　　6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告14

　　（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；

　　（二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；

　　（三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；

　　（四）事故发生原因初步分析；

　　（五）事故发生后采取的措施及事故控制情况；

　　（六）事故报告单位、负责人及联系方式。

　　建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：

　　一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？

　　二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？

　　三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？

　　四，其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。

　　在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。

　　事故调查报告的主要内容有：

　　一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；

　　二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；

　　三、事故原因，包括直接原因和间接原因；

　　四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；

　　五、对事故责任人的处理建议；

　　六、事故调查组的成员名单；

　　七、其他需要说明的事项。