关于承包工程协议书模板汇总6篇
在社会一步步向前发展的今天，男女老少都可能需要用到协议，签订协议可以保护当事人的合法权益。我们该怎么拟定协议呢？以下是小编整理的承包工程协议书6篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。
承包工程协议书 篇1
协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书，包括合同、议定书、条约、公约、联合宣言、联合声明、条据等。以下是“合伙承包工程协议书”希望能够帮助的到您！
合伙人：________（以下简称甲方）
合伙人：________（以下简称乙方）
甲、乙双方经平等协商，就合伙承包____________工程事宜，达成如下一致，供各方信守。
一、合伙宗旨
在合法合理的前提下，搞好工程建设，进而实现各方利润最大化。
二、合伙经营项目和范围
合伙项目以_______________公司中标合同确认的项目内容及范围为准；
甲、乙双方合伙承包的项目，对外以__________________公司名义出现。
三、合伙期限
合伙期限至合伙施工的项目完工，各方结算完毕为止。
四、出资额、方式及比例
1．甲方以现金出资，出资额为人民币________万元。该款为起动项目的前期费用，占全部出资比例________%。
2．乙方以设备出资（含当地协调社会关系），占________%。
五、盈余分配与债务承担
1．盈余分配，以出资为依据，按比例分配；
2．合伙如产生债务，先由合伙财产偿还；合伙财产不足清偿时，以各合伙人的出资为依据，按比例承担。
六、退伙
合伙期间，一方退伙将严重影响合伙项目建设进行的，不得退伙；
退伙需经对方同意，方可实行；
未经合伙人同意而自行退伙给合伙造成损失的，应进行赔偿。
七、权利与义务
1．甲方为合伙期间的财务负责人，合伙项目的一切财务收入、支出均需经甲方同意方可支出与进帐；同时，甲方参与合伙项目的日常管理；
2．乙方负责项目的工程管理、设备维护及当地社会关系的协调，并参与日常管理；
3．甲、乙双方共同决定合伙重大事项。
八、禁止行为
1．未经全体合伙人同意，禁止任何合伙人私自以合伙名义进行业务活动；
2．禁止合伙人在合伙不利时退伙。
九、合伙期满
合伙期满，双方按合伙协议进行结算，盈亏均按比例承担、分配。
十、纠纷解决
合伙人之间如发生纠纷，应共同协商，本着有利于合伙事业发展的原则予以解决。如协商不成，可以诉诸法院。
十一、生效及补充
1．本协议自各方签字后生效，各方各执一份；
2．未尽事宜，双方另行协商，并订立补充协议。
合伙人：________
___年___月____日
承包工程协议书 篇2
本协议书于__________年____月____日由______________________（以下简称“业主”）为一方与_______________（以下简称“承包人”）为另一方签定。鉴于业主欲建成本项工程，即_____________________并已接受承包人提出的承担该项工程之施工、竣工并修补其任何缺陷的投标书。
兹为以下事项达成本协议：
1．本协议书中的措辞和用语应具有下文提及的合同条件中分别赋予它们的相同的含义。
2．下列文件应被认为是组成本协议书的一部分，并应被作为其一部分进行阅读和理解：
（a）中标函；
（b）上述投标书；
（c）合同条件；
（d）规范；
（e）图纸；以及
（f）工程量清单。
3．考虑到下文提及的业主准备付给承包人的各项款额，承包人特此立约向业主保证在各方面均遵照合同的规定进行施工及竣工并修补其任何缺陷。
4．业主持此立约保证在合同规定的各项期限和以合同规定的方式向承包人支付合同价格或合同规定的其它应支付的款项，以作为本工程施工、竣工并修补其任何缺陷的报酬。
特立此据。本协议书于上面所定的日期，由有关双方根据其各自的法律签署订立。
在_____________在场的情况下，盖的正式印章如下：
或
在_____________在场的情况下，由上述签字盖章并递交。
业主签名：_________________
联系人：___________________
承包人签名：_______________
联系人：___________________
承包工程协议书 篇3
发包方(简称甲方)：
承包方(简称乙方)：
一、 工程概况：
1、工程名称：东营东街村民1#2#住宅楼
2、工程地点：鹿泉市寺家庄镇东营东街红旗大街西侧
3、工程结构：剪力墙结构
4、结构层数：地下两层，地上二十七层甲方承包的东营东街村民1#2#住宅楼工程，为确保工程质量，快速、优质、安全完成工程任务，现将本工程的工程技术资料、安全资料承包给乙方，经双方协商达成如下协议：
二、承包方式：甲方以包干的方式将东营东街村民1#2#住宅楼工程技术资料、安全资料交由乙方编制和整理并竣工备案。
三、承包内容：工程资料包括设计文件及设计变更资料的收集整理、工程保证资料、管理资料、安全资料以及竣工备案资料的编制、整理和归档(承包的分项工程为：土建主体工程、土建内外装饰工程、土建屋面工程、门窗栏杆工程、保温工程、桩基础、预应力、水电、弱电、消防、电梯等资料，乙方负责最后的归总备案)，各部门及专业施工单位之间的技术文件、工作指令的传递与落实、回复。本工程所有建筑材料检测实验(主要包括：钢材、水泥、管件、砌体材料、砂石、外墙砖的原材料实验，混凝土、砂浆的试配与强度检测等相关实验，钢筋的焊接实验;水、电检查、主体结构实体强度检测、室内环境检测、外墙拉拔检测、门窗保温节能检测以及砼外加剂实验)，以及各专业分包单位(桩基础、预应力、水电、弱电、消防、电梯)的资料汇总整理，与建设主管的各职能部门衔接、资料备案等所有事项。
四、承包单价：按本工程实际建筑面积 1.2 元/平方计算，上述承揽内容中。如乙方未按规范规定做齐所有相关实验或存在弄虚作假的行为，一经发现，甲方有权给予经济处罚，并视问题的严重程度保留追究乙方责任的权力。
五、付款方式：该工程无预付款。主体施工到五层验收合格，资料同步完成经验收合格，支付监理、建设单位认可的实际完成工程量价款的 %;以后主体每七层完工验收合格、经验收合格，支付资料同步完成监理、建设单位认可的实际完成工程量价款的 %;主体完工验收合格、资料同步完成经验收合格，由监理、建设单位认可后乙方资料款付至 %，安装工程施工到五层支付监理、建设单位认可的实际完成工程量安装工程价款的 %;以后安装工程每七层付一次支付监理、建设单位认可的实际完成工程量安装工程价款的 %，竣工验收完成、资料同步完成经验收合格，由监理、建设单位及相关职能部门认可后乙方资料款付至 %，竣工验收资料备案完成后，乙方资料款付至 %，(包括收集各专业分包单位的资料汇总整理、备案)，余下 %一年内无问题一次性付清。
六、甲方责任：
1、为乙方提供办公所需设备，电脑、打印机、复印机、办公桌椅、资料柜、订书机、、打印复印纸张、订书钉、壁纸刀、胶水、资料盒。
2、提供乙方完整的设计图纸(一套)及设计变更资料。
3、协助乙方收集本工程所需的所有材料的出厂合格资料及相关手续。
4、甲方协助乙方材料取样、试件的取样，试块的制作、拆模与养护工作。
七、乙方责任：
1、保证所有资料、半成品试验及时到位，与工程进度同步进行。不得因材料实验、资料的原因影响材料的使用及工程进度。
2、资料签字由乙方找相关人员签字，要求与工程同步。
3、资料软件有乙方承担。
4、认真落实资料收集整理、归档的相关制度，完善资料的分类管理。
5、及时传达政府职能部门的有关指示、指令。负责与检测中心、监理单位及建设单位的联络及相关工作。
6、负责资料的编制、整理及其他专业分包单位资料的收集、汇总整理及资料的备案工作。
7、乙方负责相关资料的填写并承办检验试验工作
8、按时参加甲方、建设方、监理单位召开的各种例会、技术方案、施工方案会，并整理好会议纪要，转发给各建设参与单位。
9、配合工程建设各分包单位办理签证，传达总包单位及建设单位对各施工单位的工作联系函及处罚指令。
10、遵守《安全文明规章处罚条例》见附件
八、违约责任：
1、乙方工作人员应服从甲方管理，因乙方原因发生的所有事故，由乙方承当责任，与甲方无关。
2. 乙方进入施工现场要戴好安全帽并按规划的路线行走，防止出现人身伤亡事故。
3、乙方必须根据工程的进度同步编制、整理其相关资料(包括实验、检测等)，甲方有权随时检查，如发现资料或其他实验资料未按工程进度及时编制整理，甲方有权对乙方进行处罚，分部工程(基础、主体、竣工及保温节能单项验收)验收因资料原因不能及时验收时，且所造成的重复验收费用由乙方承担。
4、甲方应按约定时间和数量向乙方支付资料款，如不能按约定时间付款，乙方有权拒绝提交资料。
5、乙方应对所有资料的时效性、准确性负责。由于乙方资料编制、收集、整理、归档时工作不认真，导致资料存在问题、如造成经济损失或社会影响，甲方有权追究乙方责任;如由于乙方资料工作滞后，影响甲方工作，并造成间接或直接损失，乙方应承担相应责任且甲方有权终止合同。
九、争议
甲方和乙方在履行合同时发生争议，可以自行和解或要求有关主管部门调解，任何一方不愿和解、调解或和解、调解不成的，双方约定采用下列第2种方式解决争议：
1、 双方达成仲裁协议，向石家庄仲裁委员会申请仲裁;
2、 向有管辖权限的人民法院起诉。
十、合同份数
本合同正本两份，具有同等效力，由甲、乙双方各执一份。;工程竣工验收、资料备案完善，付清工程资料费用后，本合同书自动失效。
十一、未尽事宜，双方协商解决。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
承包工程协议书 篇4
发包人（以下简称甲方）：
住所：
承包人（以下简称乙方）：
住所：
依照有关《中华人民共和国合同法》行政法规、规章等，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，甲方将_____________________工程的____________________项目委托给乙方施工，为了加强管理，确保施工质量，明确双方责任，双方就本工程施工事项协商一致，订立本合同。
一、工程概况
1、工程名称：
2、承包方式：
3、承包范围：
4、承包单价：
按施工图纸实际完成量计算，外墙砖_______元/m2；卫生间墙面砖_______元/m2；卫生间地面砖_______元/m2；室内地面砖_______元/m2；踢脚线_______元/m；地沟_______元/m。
二、工程质量
工程质量等级要求________________标准，乙方必须严格按照设计及有关施工规范的要求施工，严格管理，合理利用各种材料，严禁浪费，否则一切损失由乙方负责赔偿。在施工中应积极配合业主、监理、公司等质检人员的检查，凡经检查达不到合同质量要求的乙方应及时进行整改或返工，其所造成的各种损失均由乙方承担，甲方并视情况予以处罚，处罚金____________元。
三、双方的权利义务
1、甲方的权利义务
（1）在乙方开工前甲方须做好前期准备工作，本工程所需原材料全部由甲方负责采购。
（2）甲方如需变更方案，应提前_______日通知乙方，否则，造成的误工费由甲方承担。
（3）甲方向乙方承诺按照合同要求的期限和付款方式支付合同价款。
（4）工程完工时，及时组织人员验收，不得无故拖延。
2、乙方的权利义务
（1）乙方在施工过程中，必须严格按照甲方的'要求施工，履行节约的原则，不得浪费。否则，造成的额外损失由乙方自行承担。
（2）乙方在施工过程中，必须加强现场施工人员的安全教育，建立健全各项安全措施、操作规程、文明施工、安全管理制度。加强施工人员、材料、车辆、用电安全措施。如发生安全事故和因此发生的费用，由乙方承担。
（3）国家规定施工人员需要具备一定资质的，施工人员必须符合一定的资质。
（4）乙方（除自然灾害，突发事件，不可抗力，可顺延外）必须按期完工。
四、工期要求
工程具体进度由甲方统筹安排，施工班组要服从安排，积极配合整体施工的进度保质保量进行组织施工，否则超工期按每天________元处罚。各施工段完成后须及时清理余料，做到工完场清。
五、付款办法
按月进度完成的合格工程量总价款的______%支付进度款，工程完工后付至总价款的______%，工程竣工验收后付至总价款的______%余款在乙方报工程量结算书，经甲方审核后一个月内付清。
六、施工安全
乙方所有参加施工的人员，必须注意安全生产，按规定戴好安全帽等（自购）。生产、生活必须服从工地管理人员的统一安排与指挥，不得在工地赌博、酗酒、闹事。乙方工人若发生安全事故，产生的所有经济及法律责任由乙方自行承担。工人必须按国家及地方法规的规定持有效证件，乙方应进行自查，如因无证所发生的纠纷由乙方自行负责。
七、违约责任
乙方在施工中，因延误工期不能及时完工，或因质量问题需要返工，甲方有权令乙方中途退场，所造成甲方的经济损失由乙方承担。
八、争议解决
本协议一经签字，双方应严格遵守。如因履行本合同发生争议，双方应协商解决，协商不成，由工程所在地、合同签订地人民法院裁决。
九、合同生效与终止
本合同自双方签字之日起生效，余款结清后自动失效。本合同一式______份，甲、乙双方各执______份，具有同等的法律效力。
十、本合同未尽事宜，双方协商解决
甲方：
代表人：
联系方式：
签约地点：
_______年____月____日
乙方：
代表人：
联系方式：
签约地点：
_______年____月____日
承包工程协议书 篇5
发包方（以下简称甲方）：住所：承包方（以下简称乙方）：住所：风险提示：发包人的相对义务
购根据法律规定发包人应办理法律规定由其办理的许可、批准或备案，包括但不限于建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证、施工所需临时用水、临时用电、中断道路交通、临时占用土地等许可和批准。且发包人应协助承包人办理法律规定的有关施工证件和批件。
若发包人因未能及时办理完毕前述许可、批准或备案，由发包人承担由此增加的费用和（或）延误的工期，并支付承包人合理的利润。甲方的__________项目油漆工程，现由乙方承包。为明确双方的职责，分工协作，更好的互相配合，确保工程安全、质量和文明施工顺利按期完成，并结合本工程的具体情况，经甲乙双方友好协商，一致同意后签订以下条款，双方遵照执行。
一、工程概况
1、建设单位：
2、工程名称：
3、结构类型：
4、工程地址：
5、承包范围：
6、工程造价：
7、付款方式：
8、油漆工班组长：
二、承包工程内容内墙：保持平整度阴角层高下线包边_____，_______元平方。外墙：两底两涂，拉毛，用高级弹性外墙乳胶漆，__________元平方；若不含外墙乳胶漆材料则__________元平方。风险提示：工程质量未符合标准的归责
因发包人原因造成工程质量未达到合同约定标准的，由发包人承担由此增加的费用和（或）延误的工期，并支付承包人合理的利润。
因承包人原因造成工程质量未达到合同约定标准的，发包人有权要求承包人返工直至工程质量达到合同约定的标准为止，并由承包人承担由此增加的费用和（或）延误的工期。
三、质量要求按甲方要求，乙方必须按_________________标准施工。文明施工、争创优质工程，若出现油漆质量问题给甲方造成损失的，由乙方全部负责，赔偿甲方由此造成一切损失。
四、工期风险提示：关于实际竣工日期的规定
当因实际竣工日期的确认发生纠纷时，可以以相关规定参照具体情形：
工程经竣工验收合格的，以承包人提交竣工验收申请报告之日为实际竣工日期，并在工程接收证书中载明；因发包人原因，未在监理人收到承包人提交的竣工验收申请报告42天内完成竣工验收，或完成竣工验收不予签发工程接收证书的，以提交竣工验收申请报告的日期为实际竣工日期；工程未经竣工验收，发包人擅自使用的，以转移占有工程之日为实际竣工日期。
1、计划开工日期________年____月____日，计划完工日期________年____月____日，共____日历天。
2、在施工中乙方必须严格执行甲方制定的施工计划进度。由于乙方造成工期延期，每天扣款_______元。由于其他情况造成工期拖延时，乙方必须征得甲方的书面同意。
五、安全管理
1、乙方在施工期间，必须保证民工安全施工和文明施工。
2、进入施工现场必须戴好安全帽，认真执行各项安全措施，严禁在施工处吵闹打骂，若发生刑事案件、火灾、盗窃等事故，由乙方负责及处罚。
3、由于乙方在施工中管理不善，违章、违纪等造成的工伤事故，均有乙方承担，甲方负责有协助抢救义务的责任。
4、乙方人员不得在工地、生活区内打架闹事，否则对当事人罚款______元，对乙方罚款___________元，并视情节轻重，将当事人送有关公安机关处理。
5、乙方人员必须认真执行本项目各项规章制度，违者按项目处罚条例对其处罚。
六、乙方义务
1、乙方聘请的工人必须持有相关证件，国家规定需要具备资质的，则应该有相应资质。
2、乙方必须确保聘请的工人身体健康，符合施工的要求，如因施工人员自身身体不适合本工作而引发的疾病，后果均由乙方承担。
3、乙方须定期对民工进行安全生产、文明施工思想道德教育，要跟踪管理、发现问题及时解决，要搞好施工现场卫生，注意节约用水、用电，积极参加甲方召开的安全会议。
4、乙方在施工期内应做好产品保护工作，兼顾本道工序移交前的保护工作。每道工序验收时，及时组织工人配合甲方、监理、业主的验收，配合不及时而造成的费用由乙方承担。风险提示：明确违约责任
在签订合同时，双方就要想到可能产生的违反合同的行为，并在合同中规定相应的惩罚办法，通过明确违约时需要承担的责任，来督促各方真正履行应承担的义务，一旦违约情况发生，也有据可依。
八、违约责任在本合同履行过程中，任何一方有违反本协议的行为均属违约，违约方须对守约方承担相应的违约责任。
九、争议解决在合同履行过程中，甲乙双方对本合同的条款或者施工遇到的问题发生争议，应本着友好协商的方式解决，协商不成的，任何一方都可以向有工程所在地、合同签订地的法院起诉。
十、附则本协议经双方代表签字后生效，到工程完工后失效。本协议一式_______份，甲乙方各执_______份。
甲方：代表人：签订地点：签订日期：乙方：责任人：签订地点：签订日期：
承包工程协议书 篇6
委托方：杭州____________有限公司（以下简称甲方）
受托方：杭州_______服务有限公司（以下简称乙方）
甲方根据杭州市规划用地要求，经市政府有关部门批准，对杭州市东至湖墅北路、西至和睦路、南至娑婆桥弄、北至____________园一期工程一带进行旧城改造住宅建设。根据杭人大（XX）1号文件《杭州市城市房屋拆迁管理条例》及相关配套法规政策之规定，经招标确定后，甲方将 ____________园二期工程地块（以下简称该地块）的前期拆迁安置有关事项委托乙方具体实施。经甲乙双方协商一致达成如下协议，供双方遵照执行：
一、甲方委托乙方实施拆迁安置的范围、面积、户数和期限
（一）甲方将____________园二期工程地块的住宅房屋全部拆迁安置工作委托乙方具体实施。根据甲方四月十一日招标通知书所提供的资料，经双方核实：具体拆迁地址、范围为：湖墅北路________号、________ 号、娑婆桥弄________－________号及市粮油贸易公司宿舍等所有建筑物，房产性质系住宅用房，共计________户，需拆除房屋建筑面积 ________平方米，其中：1.直管公房________户，建筑面积________平方米；2.私有房产________户，建筑面积 ________平方米；3.暂保房产3户，建筑面积________平方米；4.单位自管房产________户，建筑面积1________平方米。乙方并协助甲方完成该地块应拆迁的其他被拆迁人的拆迁安置工作。
（二）具体工作内容及期限：
1.根据《条例》乙方负责组织实施该地块内的拆迁、安置补偿工作，因被拆迁人对安置补偿方式可以选择货币补偿，也可以选择回迁安置，故乙方力争确保被拆迁户________％以上接受货币安置或异地安置。
2.乙方自领取房屋拆迁许可证之日起六个月内完成该地块内房屋（个别需房屋拆迁主管部门协调裁决或提起诉讼的住户除外）的拆迁工作，并将建筑垃圾和废弃物运出场外，并平整土地（地块标高以被拆房屋室内地坪为准，做到基本平行），如有填埋沟浜需事先通知甲方，验收人员到现场察看并认可。
3.乙方负责：
（1）该地块拆迁安置的调查摸底；
（2）设立现场动迁办公室，组织宣传动员拆迁安置政策，向被拆迁人发放相关拆迁资料；
（3）申领房屋拆迁许可证（甲方提供完整材料后15个工作日内领取）；
（4）申请房屋测绘机构对被拆迁房屋进行实际测绘；
（5）申请招标房屋评估机构；
（6）拟定拆迁安置补偿方案；
（7）签订安置补偿协议；
（8）发放安置补偿费及临时安置补助费；
（9）旧房拆除、清运废土、地块围护。
二、为办理房屋拆迁许可证，甲方应提供如下文件：
1.建设项目批准文件（复印件）；
2.建设用地规划许可证（复印件）；
3.国有土地使用批准文件（复印件）；
4.出具本市行政区域内银行存款资金证明（原件）；
5.拆迁范围________:________地形图位置蓝图。
以上每件需提供5套，复印件须同时提供原件核对。
三、承包形式、承包金额
1.为了更快、更好地完成____________园二期工程前期拆迁安置任务，甲乙双方确认对被拆迁安置补偿、临时安置补助费等履行本协议的相关费用以全承包形式委托乙方具体实施。甲乙双方同意乙方履行本协议的总费用为人民币贰仟叁佰贰拾万元整。此总费用乙方包干使用，甲方不负责盈亏。
2.双方确认本条第1款约定的统包总费用不含公用部位分摊面积的补偿，并以拆除房屋建筑面积3360.04平方米为计算依据。甲方同意待乙方动迁工程启动后，邀请测绘机构进行实地测绘，以双方认定测绘成果表的分摊面积为准，并按实际分摊的建筑面积以每平方米 ________元追加安置补偿费；超过拆除房屋建筑面积3360.04平方米以上部分，也按每平方米建筑面积________元追加拆迁安置补偿费。上述两项追加费用均列入总承包款内，同时，按协议第六条付款方式支付，由乙方补偿被拆迁人。
四、甲方对乙方实施本协议的拆迁安置工作的进度和质量有权进行监督、管理。
乙方拆迁期内对房屋拆除应文明规范施工，做好安全防范措施，严格管理，如出现意外事故，甲方不承担任何责任。乙方同意接受甲方的监督、管理。
五、乙方在完成拆迁安置工作时应书面通知甲方进行验收。
验收通过方可办理移交手续。在办理移交手续时，乙方须将有关的资料和有关批文或证明文件一并交给甲方。
六、付款方式
自协议签定生效并拆迁许可证申办手续受理后，甲方支付总承包款的________％给乙方作为定金；领取拆迁许可证后，甲方支付总款的________％给乙方；搬迁腾空旧房达到总户数的________％时，支付总款的_____％；搬迁腾空旧房达到总户数的 ________％时，支付总款的________％；搬迁腾空旧房达到总户数的________％时，支付总款的______％；搬迁腾空旧房达到总户数的_______％时，支付总款的________％；余下占总拆迁户数________％的户数（即最后______户）时，每签订完成一户甲方支付给乙方总款的______％。动迁任务全部按时完成并通过验收移交地块后三天内，甲方结清总承包款的余款，同时将保证金（________万元）退还给乙方，并结算奖励费。
七、双方责任及奖罚措施
1.乙方为确保完成动迁任务，同意支付人民币伍拾万元整作为保证金，若提前完成动迁任务（以最后一户搬迁完毕之日起算），甲方将给予奖励，每提前一天奖励人民币________元。若乙方未按本协议规定的期限完成拆迁安置工作，或因延期交地，应承担延期每日支付________元人民币的违约责任。乙方除支付违约金外，仍须按本协议第一条的规定继续完成拆迁安置工作。
2.接受货币补偿或异地安置的被拆迁居民或单位超过总数的________％以上部分，每超过一户甲方奖励乙方人民币________元。
3.乙方在履行协议过程中，如由于不可抗力等因素，致使本协议不能履行或不能按规定履行，乙方可免除违约负责，但需将遭受不可抗力的详情书面报告甲方并提供经公证的有关证明文件。
八、因执行本协议而发生争议，双方同意提交杭州仲裁委员会按其规则进行仲裁。
九、本协议未尽事项，另行协商解决，或签定补充协议。
十、本协议一式伍份，甲乙双各执二份，有关部门备案一份，经甲乙双方签字盖章后生效。
甲方：（盖章）__________
代表：__________________
乙方：（盖章）__________
代表：__________________
______年______月______日
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