安全协议书

时间：2023-07-26 13:46:45 安全协议书我要投稿

【热门】安全协议书15篇

　　随着社会一步步向前发展，协议与我们的生活息息相关，签订协议可以保护当事人的合法权益。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编帮大家整理的安全协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

【热门】安全协议书15篇

安全协议书1

　　甲方：（以下简称甲方）

　　乙方：（以下简称乙方）

　　鉴于甲乙双方于____年__月__日签署了一份《现场气体供应合同》，以下称“主合同”），由乙方向甲方销售且甲方向乙方购买现场供应的气体产品（详见主合同下所述的“产品”），并为此在甲方提供的场地上（详见主合同所述“客户场地”）安装、拥有、运营和维护一个气体生产设施。

　　为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国环境保护法》、《危险化学品安全管理条例》、《特种设备安全管理条例》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》、《广东省安全生产条例》、《广州市安全生产条例》等国家及地方有关交通、安全、环保等法律、法规，遵守甲方的有关规章制度。明确双方的安全、环境保护等责任，确保人身及财产安全，经双方协商一致签订本协议，双方必须严格执行。

　　第一条甲方安全责任及权利义务

　　1、甲方应明确对乙方进行各项公司内制造、储存、运输液氮的安全要求，并提供相关资料告知。

　　2、甲方有权对乙方的作业行为及车辆进行检查，对依法不符合安全要求的车辆及作业行为，甲方有权要求乙方予以整改或遵照甲方制度给予相应处理，严重的予以清退出厂。

　　3、甲方有权检督乙方执行有关安全生产、环境保护等方面的工作制度或规定，对不符合安全文明作业的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，造成严重后果的予以清退出厂。

　　4、甲方负责为乙方的气体生产和/或储存提供必要的场地安全条件，确保乙方能正常进行气体供应。

　　5、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。

　　6、甲方不得要求乙方进行违反安全管理规定的作业。如因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。甲方应当严格禁止无关人员进入乙方设备区域，并且，未经乙方事先书面同意，甲方不得自行或允许第三方操作设备，否则，由此造成的任何责任，乙方均不负责。

　　第二条乙方安全责任及权利义务

　　1、乙方作为液氮制造供应、运输、液氮储罐中心的承包单位，对其投资和所有的气体设施的安全管理负主体责任,对液氮制造、储存、运输过程中因乙方过错引起和发生的人身伤害、车辆及财物损坏、泄漏事故等承担全部安全责任。

　　2、乙方所提供的液氮制造供应、运输、液氮储罐中心安装使用等要求相关的资质证明材料应真实、合法、有效。

　　3、乙方对液氮制造、储罐中心的所有设施、管道、附件进行管理，从事日常维护、保养、点检及定期送检等，确保符合国家法定要求及处于安全合格、有效状态。

　　4、乙方必须贯彻执行国家、省、市等有关特种设备安全、危化品安全、交通安全的法律法规和自觉遵守甲方的安全生产规章制度。如因乙方原因导致的一切事故均由乙方承担全部责任。

　　5、乙方液氮制造、储罐中心的所有设施、管道、附件应当符合《危险化学品安全管理条例》、《特种设备安全管理条例》等法规。并有完整的安全技术档案，包括以下内容：

　　（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；

　　（二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；

　　（三）特种设备的日常使用状况记录；

　　（四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；

　　（五）特种设备运行故障和事故记录。

　　安全技术档案需提交甲方备案。

　　6、乙方液氮内制项目交付甲方正式使用前,应当对使用产品或可能受到产品影响的甲方相关人员进行培训，告知相关的安全事项和紧急事件处理程序。

　　7、乙方应遵守国家和地方关于劳动安全、劳务用工的法律法规及规章制度，保证进入甲方场地作业人员的用工合法性。同时为员工购买相应的保险和配备合格的劳保用品、安全护具等基本保障。

　　8、乙方的制氮设备、运输车辆、工/器具及安全防护用具的数量和质量必须满足安全需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因制氮设备问题及使用车辆、工/器具不当所造成的人员伤害及财物损坏的损失负责。

　　9、乙方所有进/出甲方厂区车辆必须在甲方门卫室用身份证进行登记后方可进入，并按指定路线行走和预定的时间进入公司，在规定的位置停放并充装，随车人员在临时休息区等候，不得随意在厂区内走动。

　　10、乙方日常点检维护人员必须参加甲方组织的安全教育，经考试合格后方可进入甲方场所上岗作业。同时乙方还应每月组织全体运输及相关人员进行安全教育，甲方将不定期抽查, 一经检查发现未落实，将立即通告乙方的生产和商务经理并有权要求整改。乙方应视情况作出必要的整改处理，并提交处理结果给甲方，直至双方满意。未按时整改的，甲方双方应按《承包商违章处理标准》（附件2）协商处理。

　　乙方日常点检维护人员经考试合格后到甲方安全环境课办理安全上岗证并佩证进入甲方厂区作业，安全上岗证严禁转借他人，无上岗证人员严禁进入甲方厂区。

　　甲方收取安全上岗证工本费每证5元，若损坏、遗失补办每证收取工本费10元。有效使用期满后5天内，乙方必须收齐“安全上岗证”交回甲方安全环境课。

　　11、乙方应经常对运输车辆的各项安全性能进行检查,确保车辆性能良好符合安全要求，对于不符合安全要求的车辆，一经检查发现，首先警告整改,未及时整改的，由甲乙双方按《承包商违章处理标准》（附件2）协商处理，严重者禁止进入甲方厂区。

　　12、乙方的运输车辆及运输必须符合《危险化学品安全管理条例》及公安部、交通部的相关规定. 车辆进入厂区充装液氮时，必须要拉好手刹，垫放三角木等车轮阻挡器具。在充装或者停车等候超过5分钟，必须关闭车辆发动机。违者首先警告整改,未及时整改的由甲乙双方按《承包商违章处理标准》（附件2）协商处理。

　　13、乙方运输车辆驾驶员必须取得合法的驾驶执照和危险化学品运输从业资格，驾驶人员要求做到"八不".即:"不超载超限,不超速行车,不强行超车,不开带病车,不开情绪车,不开急躁车,不开冒险车,不酒后开车"，保证精力充沛,安全谨慎驾驶。违者由甲乙双方按《承包商违章处理标准》（附件2）协商处理。

　　14、全厂区禁烟，乙方进入甲方厂区的所有人员只能在专门的吸烟室（区）内吸烟，违者首先警告整改,未及时整改的由甲乙双方按《承包商违章处理标准》（附件2）协商处理。

　　15、乙方运输车辆必须符合国家尾气排放标准要求。未达标的车辆不得进人厂区。在运输及作业期间，必须注意保持环境卫生清洁。作业过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明作业。

　　16、乙方进入甲方厂区内各类机动车辆限速15公里/H，公司出入口车辆限速5公里/H，并按厂区内规定线路及指导路标行驶。车辆不能在甲方公司内逆道行驶或者长距离倒车，不得超速、超车行驶，严禁酒后驾车。如有违反规定造成事故的，一切责任由乙方负责。

　　17、乙方应定期组织相关人员进行法制教育，如乙方人员在广州电装有限公司范围内发生治安案件（如内部打架、偷窃等），一律移交公安机关处理。

　　18、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须限期整改，逾期未整改由甲乙双方按《承包商违章处理标准》协商处理。

　　19、乙方在制造、运输、充装过程中发生人身伤亡、泄漏事故、车辆事故或危及运行等不安全情况，应立即报告甲方，并积极采取应对措施，配合有关部门的调查分析。

　　乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》。对人员在制造、运输、充装作业中发生的人身伤亡事故、重大泄漏事故、重大交通事故，必须立即用电话、传真、邮件等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报;如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的'特大事故，还应立即通知当地政府、公安部门，并要求派人保护现场。

　　乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

　　第三条甲乙双方联系方式及响应时间

　　甲乙双方应以工作函件、传真、邮件等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面函件联络时，应于4小时内予以响应。甲乙双方的联系方式如下：

　　甲方：联络人：电话：传真：电子邮件：

　　地址：

　　乙方：联络人：电话：

　　传真：0- 电子邮件：

　　地址：

　　第四条违约责任

　　1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、财物损坏等损失，由责任方承担相应责任，并按照主合同责任条款相关规定赔偿对方或第三方因此造成的相应损失。

　　2、合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，导致主合同无法履行的，甲方有权解除合同，并按照主合同相关规定由乙方承担由此造成的相应损失。

　　3、乙方现场作业人员有各类违章行为的，经乙方授权代表书面确认后，按照甲乙双方协商确定的《承包商违章处理标准》执行,乙方承担相应的违约金和扣分，款项在应付款中扣除。

　　4、甲方安全环境课有权对违章人员进行处理。发现乙方现场作业人员有各类违章行为及无证作业时，经乙方授权代表书面确认后，由甲方安全环境课开出《安全/环境违章违规处理通知书》，乙方应立即（24小时内）对不符合事项进行调查或纠正。所处违约金和扣分应与乙方代表协商确认。累计扣分达30分时，甲方有权要求乙方立即整改，直至解除合同，由此造成的一切损失由乙方承担。

　　5、使用甲方提供的设施设备、工器具等因乙方过错造成损坏的，应照市价赔偿。

　　6、液氮制造及作业过程中因乙方过错发生人身（重伤以上）伤亡、火灾、重大泄漏、重大交通等事故情况有延迟报告及隐瞒行为的，除接受政府有关部门处理外，甲方有权要求乙方按照主合同和本协议相关内容承担赔偿责任。

　　第五条其他事项

　　1、合同签订前，乙方须按照《承包商安全/环境管理资料提供清单》（附件1）提交相关资料给甲方审查备案。

　　第六条本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决;若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以根据主合同第九条规定将争议提交中国国际经济贸易仲裁委员会 (“仲裁委员会”)并根据该仲裁委员会的规则和程序在[惠州]仲裁。

　　第七条甲乙双方必须严格执行本协议，本协议是对主合同在安全生产管理方面的补充和完善,作为主合同附件构成主合同不可分割一部分，法律效力与主合同相等，主合同责任条款等各项规定完全适用于本协议。

　　第八条本协议有效期限：自签订之日起开始生效，自主合同终止届满或终止时终止。

　　第九条本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

　　第十条本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

　　第十一条本协议签订地点在甲方住所地。

　　（以下无正文）

　　（签署页）

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　联系电话：联系电话：

　　签订时间：年月日年月日

安全协议书2

　　甲方：xxx学校

　　乙方：xxx家长

　　xxxx学生

　　xxx班级

　　乙方教育对象来我校就读，接受我校教育管理，为了双方共同利益，确保教育对象身心健康发展，创造平安校园，甲乙方达成以下协议：

　　第一条甲方的义务及权利

　　1.按国家教育方针开课，正确教育学生，履行《民办教育促进法》和《教师法》中相关义务和权利，为教育对象营造良好的`教育环境。

　　2.加强校园环境建设，确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

　　3.为走读生提供安全保障机制，在正常教学期间，严禁走读生私自离开学校。

　　第二条乙方的义务及权利

　　1、家长督促孩子按时到校，并要求家长接送学生，确保孩子来校途中的安全。

　　2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情况，需与学校主管部门取得联系，学生在校外安全一切由乙方负责。

　　3、乙方学生如果犯有以下错误之一者，学校将其劝退，不退学费，并不得找任何借口纠缠学校：

　　经常迟到、旷课、早退达20次，严重不服从学校管理的；

　　上学途中，经常逛网吧、游戏厅，在外抽烟喝酒达3次；

　　在校外，以黄冈学生的名义，违反社会治安管理条例，做有损学校声誉的；

　　转让走读生出门证的，致使他人在校外违纪违规，乙方需负全责；

　　与校外人员交往，私自带社会闲杂人员进校，惹是生非的；

　　帮校内学生带烟酒等违禁物品，一经查实的。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力，从签字之日起生效，至乙方学生离开甲方学校。

　　甲方签章：xxx

　　乙方家长签字：xxx

　　乙方学生签字：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全协议书3

　　甲方：

　　乙方：xxxx文化传播有限公司

　　甲乙双方经友好协商，就乙方为甲方组织户外拓展训练的有关事项达成如下一致意见；

　　一、服务内容：

　　1、时间： 20xx 年月日— 日，共计日。

　　2、地点：

　　3、内容和程序：（见活动方案）

　　二、费用与支付：

　　1、费用

　　拓展训练：参加人数共计人，每人金额元，总金额人民币￥元，（大写）。

　　费用说明：

　　2、支付方式：

　　甲方在合同签署时预付订金80%，结余部分在培训结束后三日内付清全款。当参训人数不足人时，按照人所产生的户外拓展训练费用收取;当参训人数多于人时，按照实际参训人数收取户外拓展训练费。如有争议按本协议书第四条规定执行。

　　【收款单位名称（公户）：xxxx文化传播有限公司，开户银行:中国民生银行xxc街支行，账号：69c033】

　　【收款人名称（个人）：刘c，开户银行:民生银行xx分行小店支行，账号：6c983】

　　三、双方权责

　　1.由于活动的特殊性，为了活动效果及人员的安全，活动期间，乙方应对活动设备及活动内容的安全性提供充分的保障，甲方人员对乙方安排的具有不安全因素的活动有权拒绝参加并要求乙方整改，如同意参加的项目，甲方所有人员应按照乙方要求进行。

　　2.乙方应按照活动方案设定的项目组织活动，并安排教练对活动全程进行跟踪指导，保证活动开展有序，达到每个项目预期的目的。

　　3.甲方应妥善使用和保管乙方提供的各种活动器材，乙方要保证提供的器材符合安全标准和质量要求。

　　4.乙方组织及安排甲方按计划进行活动，并尽量按甲方的现场要求，及时做出调整以使甲方满意；但乙方亦保留因不可抗力而对活动做出调整的权力。

　　5、参训学员都应对自己的安全负责，并在活动过程中相互协作，服从带队及培训师的安排，促使活动顺利进行，如因隐瞒自身健康状况而造成的损失由自己负责。

　　6、活动过程中，学员不得单独行动，不得酗酒，如违反造成不良后果时，自负其责。

　　7、所有参训人员的餐饮、培训活动中的人身安全由乙方全部负责，参加训练学员须及时提供真实姓名和身份证号码，乙方为学员办理短期旅游意外伤害保险(意外险10万，意外医疗1万)，活动中如发生致伤(包括滑、摔、晒、冻及其他自然及人为因素导致的.受伤)、毒虫(蛇)咬、落石、车祸等，可向投保的保险公司进行索赔或向造成损害的直接当事人索赔；如因报名者个人不遵守活动规定或带队要求，或活动场地的安全规定,自行其是而造成事故（包括环保事故），除自负其责之外，还应对因此给他人所造成的损失负责。

　　8、任何情况下事故发生时，甲方和乙方以及参训学员都应尽最大努力减少事故造成的损失。

　　9、在合同签署后，甲方欲修改活动日期，必须在活动实施前15个工作日书面通知乙方，然后根据双方协商确定修改日期，确认后作为本合同的附件。

　　10、双方协议签订后，甲乙任何一方无故终止协议需向对方支付合同价款20%的违约金。

　　11、甲乙双方均有义务对本合同所规定的条款和价格保密，不得向任何第三方透露。

　　四、争议的解决与合同形式

　　1.本合同执行过程中，有任何争议之处，双方将协商解决，如有不可协调之处，任一方可向各自当地法院起诉；

　　2.本合同壹式贰份，双方各执壹份，经双方代表签字生效，附件同正文具备同等法律效力。

　　甲方：乙方：xxxx文化传播有限公司

　　地址：地址：x北路12号

　　电话：电话：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　代表人：代表人：

　　签订时间：年月日签订时间：年月日

安全协议书4

　　甲方：幼儿园

　　乙方：XX

　　XXXX年XX月XX日，甲方（幼儿园）组织进行户外亲子活动，乙方为甲方园内XX小朋友的监护人（父亲或母亲），陪同幼儿参加户外亲子活动，为明确双方权利义务，保证幼儿安全，特与乙方约定如下：

　　1、甲方组织进行户外亲子活动，应承担下列职责：

　　（1）、对乙方进行监督和指导。

　　（2）、提供适宜的医疗、卫生等条件。

　　（3）、协助乙方对幼儿进行管理和教育。

　　（4）、向乙方提供适宜的联系方式，以便紧急情况发生时可以相互联系。

　　2、乙方作为XX的监护人（父亲或母亲），全程参加由甲方组织的户外亲子活动，保护幼儿的身体健康，照顾幼儿的生活，应为幼儿参加活动的安全负责。乙方应在活动中履行下列监护义务：

　　（1）、远离河流、水塘等地，尤其是没有任何防护设施的地方；

　　（2）、不带幼儿在靠近马路的地方玩耍；

　　（3）、注意地面是否有障碍物，如果有台阶、石块、砖头、塑料袋等容易绊倒幼儿的东西，带着幼儿绕开；

　　（4）、地面是否湿滑，有青苔、积水的地方要告诉幼儿绕过去；

　　（5）、如果幼儿要玩水，乙方一定要寸步不离地看护。

　　（6）、出发前告诉幼儿要去什么地方，要注意些什么等等；

　　（7）、不是所有的游戏都适合你的.幼儿，父母要会判断，如果觉得不安全，一定要明确地阻止幼儿；

　　（8）、到了目的地，父母不要只顾拍照、谈天，哪怕是在视野开阔的平地，视线也不要离开幼儿；和幼儿一起玩耍时，更要时刻提醒幼儿，对幼儿进行管理和教育。

　　（9）、乙方应配带手机等通讯工具，并将号码告知联系人。乙方应遵守甲方的管理与要求，与甲方的老师保持适宜的距离，并适时保持联系。

　　（10）、自备适宜的交通工具，保证交通工具的安全。

　　3、责任承担：

　　（1）、监护人违反监护职责和安全协议书，给幼儿造成的伤害或损失，由监护人负责。

　　（2）、若有证据证明是甲方或员工的故意行为造成幼儿权益遭受侵害的，由甲方承担相关责任。

　　甲方：XX

　　代表人：XX

　　乙方：XX

　　代表人：XX

　　本协议签署于XXXX年XX月XX日

安全协议书5

　　建设单位(甲方):

　　施工单位(乙方):

　　本工程为深圳市天然气输配系统工程(东段工程)深井阳极施工，需打3眼深井，每眼约50 米左右深井。现委托乙方施工，为保证该工程按期、保质、保量的建成，经双方充分协商，签订本合同。

　　第一条工程概况

　　1、工程名称:深圳市天然气输配系统工程(东段工程)深井阳极施工工程。

　　2、工程地点:

　　3、工程内容及承包范围:钻孔、井管安装，投砾、封孔、固井、泵体安装、抽水、水量、水温检测。

　　5、工程标准:

　　(1) 根据周边地质资料，预计水井深度左右，实际成井深度由乙方根据施中的地质情况而定。

　　(2) 所用井管材料为: 。

　　(3) 出水量: 吨/小时，水温。

　　(4) 水质标准:符合生活饮用水标准。(近似周边水井水质)

　　(5) 止水方法:粘土球封闭。

　　(6) 滤料:采用优质石英砂，要求符合成井填砾要求。

　　(7) 水泵型号为。

　　第三条甲方的权利和义务

　　1、于开工日期前，为乙方提供200平方米无安全隐患的施工场地。地表无房屋、林木、空中无高压电、通讯电缆、地下无暗沟等施工障碍。

　　2、保证至施工场地的公路畅通，使乙方在施工期间能正常运送机具和工程材料。

　　3、免费提供施工所用电、水、泥浆的排放。

　　4、负责现场井位的确定。

　　5、协助乙方做好施工场地的物资保管和安全保卫工作。

　　6、按本合同规定，支付工程价款和有关费用。

　　第四条乙方的权利和义务

　　1、根据甲方要求提出凿井工程设计方案进行施工。

　　2、保证按合同技术要求的.条款进行施工，接受甲方及监理人员的监督。

　　3、自备凿井工具为甲方施工，机具运输费用自理。

　　4、施工中的安全事故由乙方负责。

　　5、于竣工前向甲方提供成井的实际井深、井体结构、取水层位以及止水工艺等资料。

　　6、按时开工，按时竣工并交付甲方验收。

　　第五条工程验收

　　1、工程竣工后，甲方必须在两日内组织验收。如不验收并使用的，此井视为合格井。

　　2、验收标准按照本合同第一条第5项的约定和有关规定执行。

　　第六条工程价款及支付

　　1、工程价款:深井施工单价为元/米。

　　2、支付方式及支付期限:合同签订施工机械和人员进场后支付工程总造价的60%工程款;成井出水交验时结清所有工程款。

　　3、如因甲方取水手续或人为原因，使工程中途不能施工，甲方补助乙方元。

　　第七条本合同未尽事宜或在履行本合同过程中对个别条款确需变更的，双方可另行协商作出补充协议。

　　第八条本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

　　本合同于年月日由双方签字、盖章生效。

　　甲方 : 乙方:

安全协议书6

　　为贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”方针，明确双方的安全责任，确保外来人员人生安全和xxxxxxxx有限责任公司(以下简称公司)生产安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。

　　一、甲方安全责任

　　1、对乙方进行危险告知。

　　2、督促乙方认真执行甲方的安全相关规范制度。

　　二、乙方安全责任

　　1、乙方必须服从甲方安全监督管理，严格执行公司出入门管理制度，并按公司要求办理出入手续并签定安全协议。

　　2、乙方应遵守国家安全相关的法律法规及公司的安全相关规定，未经甲方同意和陪同，乙方不得随意进入甲方生产厂区。

　　3、乙方不得携带易燃、易爆、有毒物品或其他国家法律禁止的物品进入公司。

　　4、乙方车辆行驶应符合国家法律及公司厂内行车相关规定，持证驾驶。厂区内行车速度不得超速，应按公司规定行驶道路进入装卸地点，不得在厂区逆向行驶。

　　5、乙方不得私自进入除装卸范围外的其他生产区域，不得擅自乱动装卸范围内各种设备、管道、阀门、仪表、电缆等。

　　6、乙方在厂区应正确驾驶车辆，严格按照车辆使用说明书操作。

　　7、乙方车辆与其他装卸货物的车辆应保持足够的安全距离，不得有插队或其他影响装卸秩序的行为。

　　8、装卸过程中，非自卸车辆的发动机必须熄灭，要移动车辆时，应先关上车厢门或拦板。在有坡度的场地装卸货物时，必须采取防止车辆溜坡的.有效措施。装卸机械和人员的安全应按照“谁聘用谁负责”的原则，由聘用人员进行现场监督。

　　9、自卸车卸车时应先确认车身周围无人，车停稳后方可卸车，卸车时应与库边保持适当距离。当车厢内附着有粘性物料时，应及时清除，以防举升时引起翻车。

　　10、乙方在车顶对货物进行遮盖篷布、固定、铲料或其他作业时，应关注车身周围情况。罐装车车顶作业应佩戴好安全帽，系好安全绳，上下车注意防滑跌。

　　三、违约责任

　　1、由于乙方责任造成甲方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由乙方承担全部责任，并赔偿甲方或第三方因此造成的全部损失。

　　2、乙方在甲方公司内违反甲方规程和制度，甲方有权制止，并由此引发的后果及损失由乙方全部承担。

　　四、本协议有效期限：自乙方签字之日起一年内有效。

　　五、本协议经双方（或代理人）签字（或盖章）后生效。

　　六、本协议一式贰联，甲乙双方各执壹份，甲方执协议原件，乙方执协议复写件。

　　七、本协议签订地点：

　　甲方：乙方（或代理人）：

　　法定代表人：车牌号：

　　签订时间：年月日

安全协议书7

　　为了减少在校学生意外伤害事故的发生，增强孩子的安全防范意识和自护自救能力，做到学校、家庭安全教育双管齐下，确保您的孩子高高兴兴上学，平平安安回家，经协商双方达成如下安全教育与管理协议：

　　一、校方的义务和责任。

　　1、把对学生的安全教育和安全管理放在重要的位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、消防、饮食、游戏、用电、防火、防溺水及集体活动的安全教育，提高学生安全意识，增强自我保护能力，防范于未然。

　　2、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改，消除安全隐患。

　　3、发现学生人生安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合保护学生的人生安全。

　　4、对旷课、缺勤的学生，班主任应尽量及时与家长取得联系。

　　5、加强对住校生的管理，对夜不归宿、随意乱跑、不假而走的住校生，管理人员或班主任要及时告知家长或监护人。

　　6、学校组织学生参加教育教学或者相关活动，应负责对学生进行相应的安全教育和可预见范围内必要的安全防范措施，并制定安全预案。

　　7、适时向学生、家长或监护人告知学校重大活动的安排情况及安全注意事项。

　　8、对学生擅自离校等与学生安全直接相关的信息，学校发现或者知道，应及时告知学生的监护人。及时告知后，该生因脱离监护人的保护而发生伤害的，由监护人自己负责。

　　二、家长或其监护人的义务和责任：

　　1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。

　　2、督促子女自觉遵守学校作息时间，及时掌握孩子上学前、放学后的`行为动态，教育学生不允许在上、放学的路途中玩耍，做不安全的游戏，更不许打架。否则责任由学生家长或监护人承担。

　　3、经常对子女进行交通、参加活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。

　　4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动（如外出游泳、攀高、郊游、进入“网吧”等），发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生。

　　5、禁止子女做有可能伤害自己或他人的游戏，制止子女携带易燃、易爆、易伤人及管制刀具入校，防止意外事故的发生。否则家长或监护人承担监护责任。

　　6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒、打架等不良现象应予以严肃批评指正，并加以管教。

　　7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。

　　8、教育子女不得私自离校，子女因家里有事，希提前或中途离校的，家长或监护人应当面向班主任提出申请或提出书面申请，经班主任同意后方可离校，否则由家长或监护人自负责任。

　　9、学生若患有先天性疾病或其他疾病、有特异体质、容易产生病发症等情况，应及早告知校方（相关情况），以便给予一定照顾。否则由家长或监护人自行负责。

　　10、学生在校行为具有潜在危险性，校方已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正，引发伤害事故的，家长或其他监护人应履行相应职责，承担相应责任。

　　11、要求一至三年级学生家长尽量接送，四至六年级学生如果家庭离学校较远，也要接送，以保证孩子的路上安全。出现恶劣天气时，家长或监护人要亲自将学生护送到校门口（或到校门口接），保证其孩子上学及放学的人身安全。监护人要对住校学生进行安全教育，预防不测。

　　12、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女在校外的一切安全由家长或监护人负责。

　　13、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。

　　三、本协议由学校班主任和家长签字之日起生效，时间为一学期，一学期后失效。本协议由学校存档。

　　尊敬的各位家长，为了保证孩子的安全，保证孩子们的健康成长，让我们家校并肩携手，齐心协力，将安全教育与管理工作做在前面，把事故消灭在萌芽之中。

　　单位：仪陇县柳垭镇小学校（盖章）班主任（签字）：

　　班级：学生姓名（签字）：监护人（签字）：

　　____年____月____日____年____月____日

安全协议书8

　　乙方：新疆银龙建工设备安装有限公司（简称乙方）

　　为了强化施工安全生产管理，落实安全生产责任，确保施工现场的管理顺畅和双方作业人员在施工现场的安全，减少各类事故的发生，依据《安全生产法》等法律法规的规定，双方本着平等、自愿制定以下现场安全管理协议，双方共同遵守。

　　一、甲方责任

　　1、负责施工电梯的基础施工相关资料：隐蔽工程验收记录、混凝土试块检验报告等。

　　2、负责施工现场道路的铺设与平整，为施工电梯安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着做好各项准备工作。

　　3、清除各种障碍及临时电源线，并将施工电梯所需电源引至电梯基础附近。

　　4、安装现场应设置明显标志，安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业范围内不允许施工，无关人员不得在作业现场停留。

　　5、对乙方提出的安全施工要求积极提供帮助

　　6、督促乙方操作人员建立档案并在甲方备案

　　7、提供施工用电，保证符合安全标准。负责提供符合安全标准的施工用电电源到B级配电箱，按照有关安全用电标准对乙方施工用电设备进行监督检查，发现隐患责成乙方给予整改

　　8、设备安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业时，甲方保证作业时间和现场配合工作，满足乙方正常施工。

　　9、审核乙方安全专项方案并实施监督施工。

　　10、如甲方违反以上任何一条造成安全事故，由甲方承担责任

　　二、乙方责任：

　　1、向建设主管部门提供安装前的申报资料。取得批准后方可安装。

　　2、乙方进入施工现场，应服从甲方的安全管理。

　　3、每次安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业前需和甲方有关人员共同检查施工电梯完好，各安装部件齐全后方可作业。

　　4、乙方负责设备使用期间安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着工作，并将结果以书面形式及时上报甲方。

　　5、严格按照方案施工，保质保量按时完成每次安、拆、顶升与附着安装任务。

　　6、乙方及时向甲方提供验收资料。

　　7、乙方必须熟悉并严格执行《安全生产法》及其他有关安全生产的法律、法规、规范、标准及各项规定。

　　8、乙方应遵守政府部门有关用工的.管理规定，对所用施工人员落实持证上岗作业。

　　9、乙方必须按《安全生产法》规定，设立专职或兼职管理人员，对自己的作业人员进行技术交底和安全操作交底，对所属人员的安全生产进行检查监督。

　　10、乙方在安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着期间，严禁违章作业，如违章作业造成安全事故，乙方承担全部责任。

　　11、乙方自带机具、设备、安全防护用品（附着设备等）须向甲方提供产品合格证。

　　12、如乙方违反以上任何一条造成安全事故，由乙方承担全部责任

　　三、此合同一式二份，甲乙双方各一份，本协议自签订之日起生效，施工电梯退场后协议自行失效。

　　甲方（签字、盖章）：乙方（签字、盖章）：

安全协议书9

　　(以下简称甲方)_______________

　　(以下简称乙方)_______________

　　在双方签订的天然气供应合同的基础上，依据《中华人民共和国安全生产法》、《__________市安全生产条例》、《北京市燃气管理条例》、《气瓶安全监察规定》等国家及北京市的法律法规，按照平等协商、责任明确的原则，依法签订本安全协议。

　　1.乙方确保天然气充装质量符合国家和北京市有关规定的要求。

　　2.甲方确保提供的天然气气瓶(以下简称气瓶)符合现行国家和北京市有关标准规范的要求。甲乙双方负责钢瓶的维护、保养及送检工作。

　　3..乙方对甲方委托运输、周转更换的'气瓶，进行接收前的钢瓶质量检查，乙方有权拒绝接收乙方信息化系统不确认的气瓶及不合格气瓶，接收的钢瓶即确认为合格气瓶。

　　4.乙方气瓶运输车辆营运手续及车辆安全状况必须符合要求，对于营运证件不全或失效、安全附件不合格的车辆甲方有权拒绝乙方提供的天然气业务，乙方承担相应责任。

　　5.甲方在灌装天然气入库时乙方应对灌装天然气质量及钢瓶质量进行合格确认，甲方接收的气瓶乙方应保障气瓶符合相关要求。

　　6.甲方有权拒绝接收不合格钢瓶入库。后期管理由甲方负责，燃气设施设备的日常运行、检查、维护、保养。并承当相应管理责任。

　　7.甲方须做好气瓶的管理工作，储存、使用应符合国家有关法律法规、标准规范的要求，防止气瓶及附件非自然损坏、丢失和流失，严禁拆修钢瓶角阀和导装天然气。因钢瓶非自然损坏、流失造成乙方财产损失的，甲方应予以赔偿，并承担所造成后果的法律责任。

　　本协议一式_____份，双方各执一份，从双方签字之日起生效，甲乙双方共同遵守。

　　甲方：____________________

　　法定代表人/委托代理人(签字、签章)：_____

　　______年______月______日

　　乙方：____________________

　　法定代表人/委托代理人(签字、签章)：_____

　　______年______月______日

安全协议书10

　　甲方：

　　乙方：

　　为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实做好20xx年暑假期间的安全工作，防止和减少各类事故的发生，保障学生的人身安全，根据上级教育主管部门的要求，特与家长同志签定学生安全协议书，望家长同志高度重视，确实保证孩子的假期安全。

　　一、防溺水安全：严格做到“防溺水六不准”：不准私自下水游泳；不准擅自与他人结伴游泳；不准在无家长或老师带领的情况下游泳；不准到无安全设施、无救护人员的水域游泳；不准到不熟悉的水域游泳；不准不会水性的学生擅自下水施救。

　　二、交通安全：教育孩子自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍；横穿公路要走人行横道线，不得随意横穿；不满12岁不得在马路上骑自行车。

　　三、外出活动安全教育和管理：不要让孩子单独外出，如孩子确需外出，请家长做到“四知道”(即：知道自己的孩子去哪里、知道和谁去、知道去干什么、知道什么时候回来),如发现有异常情况，应立即采取相应补救措施。

　　四、饮食安全：教育孩子自觉养成良好的`个人卫生习惯，饭前便后勤洗手，防止传染病的发生；购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用；生吃瓜果要注意洗干净后才可食用，不吃腐烂、变质的食物。

　　五、用电安全：教育孩子不要乱动电线、灯头、插座等；不要在标有“高压危险”的地方玩耍。

　　六、网络安全：严禁学生到营业性的网吧、电子游戏室等社会场所，不与陌生人或社会闲杂人员接触；积极参加有益的社会公益活动，杜绝邪教，严禁学生进入色情或成年人活动场所。

　　七、公共场合安全：提醒孩子在超市、广场等人群聚集场所不嬉戏打闹，避免拥挤、碰撞；要学会应对陌生人的搭讪，不吃陌生人给的东西。

　　八、消防安全：教育孩子不玩火，不携带火种；正确、小心、安全使用煤气、液化气灶具等。遇到火灾等紧急情况，不要慌乱，学会使用正确的逃生或自救方法。

　　九、其他安全：其他没有涉及的安全事宜，敬请家长妥善处理。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　________年_____月_____日________年_____月_____日

安全协议书11

　　为确保学校施工期间的安全，维护学校正常秩序，根据安定区教体局有关规定，学校（甲方）与施工单位（乙方）签订《施工安全责任协议书》，内容如下：

　　甲方：

　　乙方：

　　开工时间：20 年4月20日

　　一、学校与施工单位签订《施工安全责任协议书》后，施工人员方可进入学校施工。

　　二、施工单位要在确保校园安全与稳定、在不能影响学校正常工作、学习和生活秩序的前提下进行施工。施工现场布局及工序安排应考虑噪声、照明控制，严格按照有关规定执行，避免干扰师生的作息；施工现场必须设置专用厕所，并有专人管理，严禁随意大小便；生活废水不得乱排；不得破坏树木；土方外运过程，严格按程序操作，不得在校内外遗洒，同时应有避免扬尘的措施。

　　三、施工人员不准随便到学校教学、工作和生活区等无关场所进行活动。外地施工人员必须办理相关证件，禁止非施工单位人员在工地留宿，施工现场禁止聚众打牌、饮酒闹事、传阅淫秽物品；禁止施工人员在非施工区随意走动，严禁和学生、教职工发生冲突。

　　四、施工单位要对施工人员负责安全教育和管理。施工人员必须严格遵守学校的`各项安全保卫规章制度，接受学校和上级的安全检查和监督，自觉维护好学校的安全。

　　五、学生上学期间，乙方应在施工区域设置安全明显标志，警示学生远离施工危险区域，并提醒学生课间不要在施工危险区域逗留或玩耍，以防发生危险。对于时间较长的集中性施工项目，要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域，甲方人员有权随时检查。

　　六、施工单位要有专人负责安全保卫工作，并与学校保持密切工作联系，签定施工安全协议书范本。乙方施工前，必须对施工人员进行安全教育，施工单位的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则不得开工作业。

　　七、施工车辆进出学校时注意校园交通安全，必须缓速行驶，大型机械进出场应提前和学校协商，避开校园交通高峰期，必须封路施工时，须征得学校同意，并在路口设置明显的提示标志。

　　八、脚手架搭设、基坑支护及塔吊、升降梯等大型机械安装必须有上级主管安全部门审批的施工方案，各种施工机械的合格证、检测证及安全防护装置齐全，杜绝发生高空坠物、土方坍塌等一切危害学校师生人身安全的施工安全事故。

　　九、施工过程中甲方有权制止违章作业，有权对施工队伍违反安全规定的行为责令停工整顿。施工现场应围挡整齐，沿街及重要部位须按建设单位要求设置，并保证安全美观，施工标语内容须征得建设单位认可；现场布局合理整洁，各种材料应堆放整齐，施工垃圾须定点堆放，及时清运，严禁在施工现场以外堆放材料、垃圾。

　　十、如违反本规定，学校可通过建设单位或直接责成施工单位整改，如不按期整改，学校有权责令其停止施工或对有关人员进行处罚。与施工相关的一切危害学校师生人身安全的安全事故责任均由施工单位承担。

　　十一、本协议未尽事项由甲乙双方协商解决。

　　十二、本协议一式两份（学校和施工单位各一份），自签订之日起执行。

　　甲方单位：（盖章）甲方负责人：

　　乙方单位：（盖章）乙方负责人：

　　____年____月____日____年____月____日

安全协议书12

　　甲方:

　　乙方:

　　受甲方委托，乙方负责为打井一眼，完工后负责清理现场。为确保施工过程中一切人员、机动车辆、用电的安全，经双方同意签订如下安全施工协议:

　　1、乙方需遵守甲方有关厂纪厂规。

　　2、甲方负责无关人员，远离施工现场。

　　3、所有器械、设备等乙方自备、乙方自己看护。如有丢失甲方不负任何责任。

　　4、施工期间乙方必须划出施工区，树立安全警示牌，劝阻甲方员工不得擅自进入施工区，施工区内的安全事故由乙方负责，施工人员也不得进入生产区。

　　5、施工人员的人身安全，用电安全，器械设备安全，车辆交通安全等安全事故，完全由乙方独立承担，任何事故与甲方无关。

　　6、施工人员，不得擅自使用明火，如需动火，需经甲方同意并开具相关动火票据且确认可动火时方可动火，未经甲方同意擅自动火，视情节将给予一定的'处罚。施工人员进入厂区后不得吸烟，违反一次处罚2000元(从工程款中扣除)。

　　本协议书一式两份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

　　甲方:负责人:

　　乙方:负责人:

安全协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　为了明确职责，责任到人，杜绝各类不安全施工因素，确保酒店的安全，根据国家及省、市有关规定制定本安全施工协议：

　　一、甲、乙双方本着对生命、财产高度负责的态度，做好以防火为重点的安全施工工作。

　　二、乙方在甲方辖内进行各种施工必须按照国家和省、市有关法律和法规，办理好一切报批手续，严格遵守各项安全操作规程，接受甲方管理人员的管理。

　　三、乙方承包工程要承包安全，加强对施工人员的安全教育和管理，乙方并在施工期间派出专职安全管理人员负责施工现场的一切安全检查和监督，发现隐患立即整改，杜绝不安全因素，如因管理不善造成的不良影响和损失，由乙方负全部责任。

　　四、乙方必须把进场施工人员的姓名、性别、身份证及住址做好花名册交甲方保安部，施工期间人员增减要及时申报、更改。

　　五、乙方工作人员凭出入证出入施工现场，并主动接受检查。

　　六、乙方因工作需要动火、动电作业必须到甲方保安部申请办理动火手续，并按临时动火规定，配备好足够的'消防器材，及时整理现场垃圾、杂物、保持场内清洁和不留任何火种。

　　七、电工、电焊工、气割工、高空等要做到持证操作，严格遵守操作规范(乙炔气、氧气瓶分别放在安全地方)。拉临时电线应征得甲方职能部门同意，符合安全规范要求。灯火、碘钨灯及其他电器设备应与易燃物保持一定距离，经甲方职能部门验收无误后方可送电。

　　八、施工现场禁带火种和易燃品，如工作需要须经甲方保安部同意，采取必要防范措施，放在制定地点并设专人保管，施工现场严禁吸烟。

　　九、动火结束后，乙方必须进行全面检查，确认无危险后方可离开。如因检查不细致发生火灾，由乙方负完全责任。每天施工结束后，乙方应清理现场防止事故发生。

　　十、未经甲方同意，乙方不得随便动用甲方的一切消防设施设备和器材，造成损失要照价赔偿，施工现场及因施工设计的范围内造成的伤亡、火灾等事故，由乙方负责，如玩忽职守要追究刑事责任。

　　十一、乙方要确保所有施工人员及外围施工现场的安全，并为施工人员购买有效保险，费用由乙方支付，若发生一切事故，由乙方负责。高空作业必须配置安全装置及保护措施，出现问题由乙方负责，与甲方无关。

　　十二、乙方在施工期间违法施工安全协议的有关法规，经甲方管理人员劝阻不听的，发现安全隐患不整改的，根据情节轻重给予处罚100元(罚款、停工整顿或离场处理)。

　　十三、乙方施工人员不得在营业区内随意坐、卧和走动，必要的穿行时，应着装整洁，否则，保安部将对施工单位进行处罚100元。本协议经甲、乙双方签字之日起生效，一式两份，双方各持一份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日

安全协议书14

　　为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校实际，特签订本安全责任协议书。

　　1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

　　3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　4、符合下列条件即可确定学校无过错：

　　(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;

　　(2)学校或老师履行了应尽的.教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;

　　(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致;

　　(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性事件造成的损害。

　　5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。住校生原则上只能在规定时间才可出校，若自行外出或擅自离校造成的事故者，责任自负。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间

　　造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内疯打闹，如果不听从教育发生事故者，责任自负。节假日学生自行滞留学校或自行到校发生的事故，学校不承担赔偿责任。

　　6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教职工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分和经济处罚。但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

　　7、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担相应责任;因学生不听指挥，违反有关规定，自己造成意外伤害的，由学生承担责任;他人造成伤害的应由他人承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

　　8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。

　　9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

　　10、严禁学生熄灯后在寝室、教室点蜡烛，否则，因此发生的损害事件，由学生自己负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险而不制止的，学校承担部分责任。

　　11、学生应按学校指定地点食宿，在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。学校指定的提供食宿方应按有关要求和学校签订的责任书履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。

　　12 、学校应加强校舍等设备设施的检查管理，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，并且对学生进行安全教育;若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，又不属学生故意造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任;学生故意造成的伤害，由本人或监护人负责;他人故意造成的，由他人负责。

　　13、严禁学生私自到河塘、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。

　　14、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校应积极采取措施，防止事故扩大，事后应积极配合家长向保险公司申请索赔(限入保的)。 15、安全事故发生后，学校应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼。本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

　　甲方(盖章)：

　　班主任(签字)：

　　乙方(学生)：

　　学生监护人(签字):

　　___年__月__日